田紀鳳 吳 昊 蔡玉香 張金虎 史艷平 梁蓬勃 張 輝

（1.陜西省西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 710038；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

小兒腹瀉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為是多病原、多因素引起的以腹瀉（大便次數(shù)增多與大便性狀改變）為主要特點的一組疾病。根據(jù)其病因主要分感染性腹瀉與非感染性腹瀉［1-2］。感染性腹瀉主要由細菌（如金葡菌）、病毒（腸道病毒）、寄生蟲、真菌引起；非感染性腹瀉主要由過敏、喂養(yǎng)不當、氣候、炎癥等引起，其病理因素主要為各種致病因素導(dǎo)致的黏膜發(fā)炎、水腫、腸分泌失常引起的運動功能亢進等導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生；主要臨床癥狀為大便次數(shù)增多和大便性狀改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀，根據(jù)其伴隨不同程度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂可分為輕度、重度腹瀉。根據(jù)其發(fā)病時間可分為急性期病程小于2周，遷延性腹瀉為2周到2月之間，慢性期大于2月?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其治療原則主要為飲食治療、均衡營養(yǎng)，液體治療、平衡水電解質(zhì)紊亂，控制感染等。小兒腹瀉屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇［3］。隋代巢元方《諸病源候論》云“小兒腸胃嫩因解脫逢風(fēng)冷乳食不消而變生吐利也”，認為小兒腹瀉由于其本身腸胃等臟腑機能較弱，衛(wèi)外功能不足導(dǎo)致風(fēng)、寒、暑、濕之邪侵襲腸道，脾胃升清降濁功能失常，腸道泌別清濁功能紊亂導(dǎo)致泄瀉的產(chǎn)生。宋代《小兒衛(wèi)生總微論方·吐瀉論》云“小兒吐瀉者，皆由脾胃虛弱，乳哺不調(diào)，風(fēng)寒暑濕，邪干與正所致也”，認為小兒泄瀉由多種因素造成，脾胃功能低下或紊亂的胃腸道是引起泄瀉發(fā)病的重要機理［4］。臨床急性小兒腹瀉多因飲食不當，風(fēng)寒外侵等引起，以突起大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，可見發(fā)熱、嘔吐、不欲飲食等臨床表現(xiàn)，總病機屬外邪侵襲，臟腑功能不足，脾胃運化失常，以健運脾胃為治療原則，以健脾燥濕、升陽舉陷為治法。筆者臨床應(yīng)用七味白術(shù)散加減治療小兒腹瀉取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 七味白術(shù)散來源

七味白術(shù)散首見于宋代錢乙 《小兒藥證直訣》“人參二錢五分，白術(shù)炒五錢，白術(shù)（炒）五錢，霍香葉五錢，木香二錢，甘草一錢，葛根五錢（渴者加至一兩），右咬咀，每服三錢，水煎，熱盛發(fā)渴，去木香，治脾胃久虛、嘔吐、泄瀉、頻作不止，津液枯竭，煩、渴、燥，但欲飲水。乳食不進，贏弱閑劣，因而失治，變成驚癰，陰陽虛實并宜服”［5］。七味白術(shù)散錢乙主要用于小兒脾胃虛弱導(dǎo)致泄瀉、嘔吐等，認為泄瀉的根本原因在于脾胃運化不足，水谷腐熟失常，因此治療小兒腹瀉應(yīng)以“健運脾胃”為治療大法。《丹溪心法》曰“殊不知瀉多因濕，為分利小水最為上策”，因此在治療泄瀉時，采取調(diào)理脾胃運化方法治療疾病關(guān)健。

2 七味白術(shù)散配伍原則及藥理研究

七味白術(shù)散由四君子湯加霍香、木香、葛根而成，方中白術(shù)為君藥，健脾燥濕、益氣生津；人參、甘草為臣，健脾和胃、補益脾氣；茯苓、霍香、木香為佐，和中化濕理氣；葛根鼓舞胃氣，升陽止瀉并合甘草調(diào)和諸藥。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，臨癥中伴嘔吐者加姜半夏和中止嘔，伴不欲飲食加焦三仙消食導(dǎo)滯、健運脾胃，伴腹痛者加延胡索活血理氣、散瘀止痛，伴發(fā)熱者加薄荷疏風(fēng)清熱、清利頭目，伴久瀉不止者加肉豆蔻溫中澀腸、行氣消食。全方諸藥，藥性平和，溫而不燥，融補、運、升、降為一體，辛中有散，辛而不滯，消中有補，消而不伐，為治療泄瀉之基本方，共奏益氣健脾、調(diào)理氣機之功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)七味白術(shù)散臨床用于腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、小兒腹瀉、小兒厭食癥等，取得良好的療效［6-7］。臨床上治療小兒腹瀉黨參多代替人參。

2.1 白術(shù) 白術(shù)味苦，甘，性溫，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水，止汗，安胎的作用。《本草通玄》云“補脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也。土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也。土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸，故吐瀉者，不可闕也”，認為白術(shù)具有健運脾胃、消食導(dǎo)滯、除濕消痞的作用?！夺t(yī)學(xué)啟源》云“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食，止渴，安胎”，認為白術(shù)具有祛脾胃濕熱從而止瀉的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)中有效成分白術(shù)內(nèi)脂Ⅰ具有明顯的抗炎調(diào)節(jié)免疫等作用，白術(shù)內(nèi)脂Ⅰ具有較強的增強唾液淀粉酶活性、促進腸管吸收、調(diào)節(jié)腸管功能的作用，可調(diào)節(jié)腸道而止瀉，對改善兒童腹瀉具有良好的效果［8］?，F(xiàn)在臨床白術(shù)多應(yīng)用于消化系統(tǒng)止瀉、止嘔，免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)免疫，抗腫瘤、抗炎等［9］。

2.2 黨參 黨參甘，平，首見于《本草從新》，歸脾、肺二經(jīng)，具有補中益氣、生津和胃的功能?！侗静輳男隆吩啤把a中益氣，和脾胃除煩渴”，認為黨參具有健脾和胃，生津止渴的作用，而小兒屬于稚陰稚陽之體，本身臟腑功能嬌嫩，采用黨參性味甘平之品補益脾胃，升陽止瀉效果大好?，F(xiàn)代藥理研究表明黨參具有調(diào)節(jié)血糖，促進造血機能，降壓，抗缺氧，耐疲勞，增強機體免疫力，調(diào)節(jié)胃腸收縮及抗?jié)兊榷喾N作用而止瀉。黨參的水提醇溶性部分具有明顯的保護胃腸黏膜的作用，黨參多糖還能提高大鼠胃黏膜中PGE2α的含量，表明黨參具有抗大鼠胃黏膜損傷的作用，與增強大鼠胃黏膜細胞保護功能和胃黏膜屏障功能有關(guān)［10-11］。臨床中黨參多應(yīng)用于造血系統(tǒng)補血、消化系統(tǒng)止瀉、免疫系統(tǒng)提高免疫等［12］。

2.3 茯苓 茯苓味甘、淡，性平，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾、寧心之效。唐代甄權(quán)《藥性論》云“開胃，止嘔逆，善安心神。主肺萎痰壅。治小兒驚痛，心腹脹滿，婦人熱淋”，認為茯苓具有健脾、祛痰、寧心安神的作用，可用于治療脾胃虛弱引起的泄瀉，嘔吐等，心神不足的驚厥。元代王好古《湯液本草》“茯苓，伐腎邪，小便多能止之，小便澀能利之，與車前子相似，利小便而不走氣”，認為茯苓具有利水滲濕的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)茯苓提取物茯苓多糖可抑制革蘭陽性菌和陰性菌，尤其對大腸桿菌和蘇云金芽孢桿菌效果明顯，還可增殖腸道有益菌群，對恢復(fù)腸道正常菌群起促進作用，因此具有明顯的保護腸道與止瀉的作用［13］。臨床主要用于水腫尿、痰飲眩暈、脾虛食少、便搪泄瀉、心神不安、驚悸、經(jīng)少、失眠等癥［14］。

3 病案舉例

患兒，男性，2歲，2015年9月8日初診。大便稀1周，患兒1周前因天氣變涼下雨出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，靜脈輸液后出現(xiàn)腹瀉，口服思密達等療效不佳?，F(xiàn)癥見大便日行4～5次，質(zhì)稀如水樣，夾不消化食物，便時無哭鬧，偶有腹痛，納差，精神不振，舌質(zhì)紅、苔白厚。西醫(yī)診斷：小兒泄瀉（急性期）。中醫(yī)診斷：泄瀉。治法：運脾化濕，和中止瀉。方藥為七味白術(shù)散加減：黨參10 g，茯苓12 g，炒白術(shù) 12 g，生甘草 12 g，藿香 12 g，木香 6 g，葛根 15 g，焦山楂 10 g，炒麥芽 10 g，炒谷芽 10 g，白芍10 g，黃連6 g。3劑，每日1劑，水沖服。3劑后明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方服用，諸癥皆愈。

按：患兒因受涼后出現(xiàn)大便稀薄，大便次數(shù)增多，為風(fēng)寒之邪侵襲腸胃，小兒本質(zhì)腸腑稚嫩，脾胃運化不足出現(xiàn)泄瀉、不欲飲食等癥狀，診斷為泄瀉，根據(jù)標本緩急原則進行治療，給予七味白術(shù)散加減治療，考慮患者不欲飲食給予焦三仙、偶有腹痛給予白芍柔肝止痛，舌質(zhì)紅，前幾日出現(xiàn)發(fā)熱考慮有濕熱蘊結(jié)，加黃連6 g。方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾滲濕止瀉，藿香、木香化濕理氣和中，焦三仙和胃開脾，促進食欲，黃連清熱燥濕，生甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏運脾化濕、和中止瀉的作用。

4 討 論

根據(jù)小兒腹瀉表現(xiàn)以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征”為表現(xiàn)，病因為小兒臟腑稚嫩，脾常不足，飲食不節(jié)與感受外邪等均可導(dǎo)致脾病濕盛而發(fā)生泄瀉，若遷延不愈會使小兒正氣日耗，轉(zhuǎn)為瘡病、慢脾風(fēng)等病證。中醫(yī)將其歸屬于“泄瀉”范疇，其病變臟腑在脾胃，病理因素為脾虛濕滯，給予七味白術(shù)散加減治療由脾虛運化不足導(dǎo)致的小兒腹瀉具有良好作用。正如《幼幼集成·泄瀉證治》云 “夫泄瀉之本，無不由于脾胃”，《片玉心書·泄瀉門》云“泄瀉皆屬于濕”，認為小兒的根本原因在于脾虛與濕滯，采用七味白術(shù)散治療必將取得良好的療效，著名兒科專家張士卿教授認為治療小兒腹瀉把握“脾虛泄瀉”病機，采用疏肝健脾治法則小兒泄瀉可愈［15］。

［1］吳希如，秦炯.兒科學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：377-388.

［2］薛辛東.兒科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：250-258.

［3］王恩樂，師彬.中醫(yī)藥治療小兒泄瀉研究述評［J］.中醫(yī)雜志，2012，27（169）：770-771.

［4］周晨，韓新民，孫軼秋，等.小兒腹瀉貼佐治小兒腹瀉臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，2（12）：1916-1917.

［5］崔瑩春.七味白術(shù)散加味治療脾虛型小兒秋季腹瀉的臨床研究［D］.合肥：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2015：26-27.

［6］彭聽欣，舒蘭，陶洪，等.七味白術(shù)散加減治療小兒腹瀉的臨床應(yīng)用進展［J］.世界華人消化雜志，2014，22（10）：1345-1350.

［7］溫應(yīng)泉.七味白術(shù)散加味治療小兒泄瀉116例［J］.中國中醫(yī)急癥，2003，12（2）：175-176.

［8］陽柳平.研究白術(shù)的化學(xué)成分及藥理作用概況［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（21）：607-608.

［9］陳曉萍，張長林.白術(shù)不同化學(xué)成分的藥理作用研究概況［J］.中醫(yī)藥信息，2011，28（2）：124-126.

［10］孫政華，邵晶，郭玫.黨參化學(xué)成分及藥理作用研究進展［J］.安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2015，43（33）：174-176.

［11］馬方勵，沈雪梅乙，時軍.黨參多糖對實驗動物胃腸道功能的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（9）：1636-1628.

［12］王潔，鄧長泉，石磊.黨參的現(xiàn)代研究進展［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（31）：279-280.

［13］游昕，熊大國，郭志斌.茯苓多種化學(xué)成分及藥理作用的研究進展［J］.安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2015，43（2）：106-109.

［14］梁學(xué)清，李丹丹，黃忠威.茯苓藥理作用研究進展［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，30（2）：154-155.

［15］張弢，王小榮，劉光煒.張士卿教授運用調(diào)肝理脾法治療小兒腹瀉經(jīng)驗舉隅［J］.中醫(yī)兒科雜志，2015，11（5）：1-3.