顧文忠

(上海市浦東醫(yī)院，上海 浦東 201399)

患者，男，54歲，2000年3月12日初診。自述于1999年9月始，不明原因出現(xiàn)說話聲音嘶啞，至2000年年初，說話困難，須寫字與人交流。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院五官科檢查后診為喉炎，給予抗生素治療2個月余，無明顯療效。后經(jīng)本市某?？漆t(yī)院病理會診后，診為“聲帶鱗狀上皮中度不典型增生”。因西醫(yī)無特效療法，故求治于中醫(yī)?？淘\：咽喉疼痛，發(fā)音嘶啞，口干口苦，伴心中煩熱，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：右聲帶白斑(右聲帶鱗狀上皮中度不典型增生)。中醫(yī)辨證：濕熱瘀毒，結(jié)聚咽喉。治以清熱祛濕，化瘀解毒。方劑：升降散合玄參解毒湯、三妙丸、牛菊湯加減。處方：蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，生薏苡仁30 g，牛膝15 g，桔梗10 g, 射干15 g，蟬衣10 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃15 g，太子參30 g，玄參15 g，生地黃20 g, 象貝母15 g，生牡蠣30 g(先煎)，赤芍30 g，牛蒡子15 g，木蝴蝶10 g，杭白菊10 g，谷芽、麥芽各10 g，甘草片10 g，7劑。每日1劑，連續(xù)水煎3次，每次取汁150 mL，混勻后分早、中、晚3次飯后溫服。囑患者戒煙、酒、咖啡；忌辛辣燥熱食品。

3月19日二診：咽痛消失，發(fā)音較清晰，大便通暢。藥見初效，宜守方續(xù)服，14劑。

4月13日三診：發(fā)音尚好，但近來大便干結(jié)較甚，舌質(zhì)紅，苔黃膩、脈弦細(xì)數(shù)。守上方，加七葉一枝花15 g，黃連9 g，石斛30 g，21劑。

5月11日四診：本市專科醫(yī)院復(fù)查，示病情穩(wěn)定，聲帶病灶好轉(zhuǎn)，稍有充血。大便仍干燥。西醫(yī)認(rèn)為中藥療效很好，應(yīng)繼續(xù)服用中藥治療。守三診方，加生山梔15 g，連服1個月。

6月10日五診：發(fā)音較好，仍有時口干咽燥，有少許鼻衄，舌質(zhì)紅，苔灰膩，脈弦細(xì)數(shù)。守四診方，加側(cè)柏炭20 g,蘆根30 g。連服5個月。

11月11日六診：本市專科醫(yī)院復(fù)查，聲帶病灶消失。發(fā)音良好，納可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細(xì)。

為鞏固療效，守五診方，再服1個月收功，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按語：在本例患者治療過程中，二診時大便已通暢，但到三診時又出現(xiàn)大便干結(jié)，示患者體內(nèi)熱邪較甚，對首診方中的清熱藥已產(chǎn)生一定的耐藥性，需加入新的清熱藥增強(qiáng)清熱解毒之力，故加入黃連、七葉一枝花、石斛。四診時，由于聲帶稍有充血，大便仍干燥，示熱邪仍重，需再加入新的清熱藥，故又加入生山梔。五診時因有時仍口干咽燥、鼻衄，此乃熱病后期陰虧燥熱所致，故于四診方中再加入蘆根清熱養(yǎng)陰生津、側(cè)柏葉炭清熱涼血止血。此乃筆者對本例辨證選方用藥之體會也。

誠然，本例如應(yīng)用溫病衛(wèi)氣營血辨證亦可。初診時可辨為氣血兩燔，用清瘟敗毒飲加減主治，出現(xiàn)陰虛血燥時，再予青蒿鱉甲湯加減治之?；颊咧晭О装撸麽t(yī)病理屬“聲帶鱗狀上皮中度不典型增生”，此所謂癌前病變也。根據(jù)其咽喉疼痛，口干口苦，聲音嘶啞，心中煩熱，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩等表現(xiàn)，中醫(yī)病機(jī)當(dāng)屬濕熱瘀毒，結(jié)聚咽喉，治宜清熱祛濕，化瘀解毒。故方選升降散合玄參解毒湯、三妙丸、牛菊湯加減。以升降散為整方之君，玄參解毒湯為臣，三妙丸為佐，牛菊湯為使。升降散出自《傷寒溫疫條辨》，由蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃組成，功效辛涼宣泄，升清降濁，清熱解毒，涼血蕩滌。玄參解毒湯出自《外科正宗》，由玄參、山梔、黃芩、桔梗、生地黃等組成，功效為清熱解毒，養(yǎng)陰利咽。三妙丸出自《醫(yī)學(xué)正傳》，由蒼術(shù)、黃柏、牛膝組成，功效清熱祛(燥)濕。經(jīng)驗方牛菊湯由牛蒡子、菊花組成，功效清熱消腫。諸方合用，共奏清熱解毒、祛濕化瘀、養(yǎng)陰利咽之功。由于方證合拍、藥病相應(yīng)，故獲良效。