范興良，戴瑤瑤，高 勤，張冀豫，祝峻峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，上海 200071)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC，曾名原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC))是一種自身免疫性肝病，中老年女性多發(fā)[1]。PBC從早期自身免疫介導(dǎo)的膽管上皮細(xì)胞損傷、肝內(nèi)膽汁瘀積破壞性以及疾病持續(xù)影響，最終進(jìn)展為肝纖維化和肝硬化[2]。熊去氧膽酸膠囊可減緩PBC進(jìn)展，但多個(gè)臨床研究顯示，其對(duì)癥狀、生化、疾病進(jìn)程及生存指標(biāo)的改善情況存在差異[3]。中醫(yī)立足于整體觀念,強(qiáng)調(diào)氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡，可改善癥狀和預(yù)后，對(duì)治療本病有良好的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合文獻(xiàn)研究及臨證經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)“陰常不足”在PBC發(fā)病中起到重要作用，臨床采用滋腎養(yǎng)肝法治療PBC取得較好療效，現(xiàn)探討如下。

1 中醫(yī)對(duì)PBC病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)尚無(wú)PBC病名，根據(jù)其臨床癥狀以及在疾病不同階段的表現(xiàn)，屬于“虛勞”“黃疸”“風(fēng)瘙癢”“脅痛”“積聚”“臌脹”等范疇。王靈臺(tái)[4]認(rèn)為，本病多由于先天稟賦不足或感受外邪，或飲食失調(diào)，或情志不暢，影響脾、肝、腎三臟的生理功能，造成氣血功能紊亂，導(dǎo)致濕、熱、瘀蘊(yùn)積于內(nèi)而發(fā)，陰陽(yáng)失調(diào)為其主要病機(jī)[5]。蘇春芝[6]認(rèn)為，熱毒濕濁(膽汁瘀積及肝內(nèi)炎癥)是導(dǎo)致PBC形成的主要病因，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是始動(dòng)因素，正氣虛損是中間環(huán)節(jié)，瘀血內(nèi)結(jié)是最終產(chǎn)物。劉平[7]結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，本病的病機(jī)以精氣虧損、陰血虛弱(即氣陰虛損)為本，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。張瑋[8]認(rèn)為，PBC存在不同程度的瘀血阻絡(luò)征象，氣虛血瘀為病機(jī)關(guān)鍵。馮興華[9]認(rèn)為，濕熱、氣滯、血瘀、水飲等是影響疾病發(fā)展變化的重要因素。也有醫(yī)家從經(jīng)絡(luò)探討，赫偉麗等[10]認(rèn)為，PBC屬于中醫(yī)學(xué)絡(luò)病范疇，提出膽?zhàn)鼋j(luò)閉、毒損肝絡(luò)多因病邪纏綿不愈，蘊(yùn)結(jié)肝膽之絡(luò)，久之肝膽之絡(luò)閉阻。綜上所述，各家都認(rèn)可本病屬于“本虛標(biāo)實(shí)”，對(duì)“標(biāo)實(shí)”的認(rèn)識(shí)基本一致，為“濕、熱、毒、瘀”；但對(duì)“本虛”的觀點(diǎn)存在分歧，認(rèn)為或“腎虛”或“氣虛”或“精血虧”等。

2 “陰常不足”與PBC的發(fā)病

2.1 肝的生理特點(diǎn)方面

肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)。肝為藏血之臟，主血海，血屬陰，又賴腎水以澆灌滋養(yǎng)，所以說(shuō)肝以陰血為本，此即“體陰”之義；而肝為風(fēng)木之臟，主司疏泄，內(nèi)寄相火。在病理方面，肝陽(yáng)易亢又易化火生風(fēng)，其功能特點(diǎn)及病理特點(diǎn)都偏陽(yáng)偏熱，此乃“用陽(yáng)”之義。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！备侮幰滋撌歉尾〉牟±硖攸c(diǎn)之一，究其原因有三[11]：一是肝體陰用陽(yáng)，肝之體陰賴腎之陰精滋養(yǎng)，腎陰旺盛則肝陰充足，腎陰一旦不足必然導(dǎo)致肝陰虧虛，隨著年齡的增長(zhǎng)腎陰常虧；二是肝病易引起風(fēng)、陽(yáng)、火等病理變化，如肝郁化熱、火熱內(nèi)盛則肝陰自傷導(dǎo)致肝陰不足；三是臨床治療肝病多用疏肝理氣藥物，這類藥物多辛溫香燥、易耗傷肝陰。這就導(dǎo)致肝病無(wú)論何證，大都有不同程度肝陰不足的病理變化，就會(huì)發(fā)生肝系的病理變化而出現(xiàn)相關(guān)的臨床證候。

2.2 年齡、性別方面

PBC多見于中老年，年齡為45歲左右[12]，以女性為主，男女發(fā)病比例約 1∶10[13]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“年至四十，陰氣自半，起居衰矣?！庇衷唬骸澳凶恿臍q而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷。夫以陰氣之成，止供得三十年之視聽言動(dòng)，巳先虧矣?！睆?qiáng)調(diào)40歲開始陰氣開始虧虛，女子49歲“陰氣難成”而經(jīng)斷?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天。”肝主藏血，女子以陰血為根本，肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，行疏泄功能，居陽(yáng)動(dòng)之態(tài)。婦女以血為重，行經(jīng)耗血，妊娠血聚養(yǎng)胎，分娩出血，以致女子有余于氣而不足于血。對(duì)于婦人陰虛朱丹溪認(rèn)為：“婦人以血為主，血屬陰，易于虧欠。”“肝藏血”“肝體陰而用陽(yáng)”，陰血不足最能傷肝；陰血虧虛，脈道失充，血脈不暢瘀滯于體內(nèi)使病情加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，女性易感PBC與X染色體的失活密切相關(guān)，若自身免疫性T細(xì)胞不能耐受2個(gè)X染色體所編碼的抗原，即可導(dǎo)致PBC[14]，也有研究認(rèn)為與性激素分泌有關(guān)[15]。

所以，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為40歲后陰氣衰減，女性尤為明顯，至“七七”陰虧經(jīng)斷，而PBC多發(fā)于圍經(jīng)期女性，可推斷“陰常不足”起到重要作用。

2.3 經(jīng)絡(luò)方面

《素問(wèn)·上古天真論》記載：女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！比蚊}有“總?cè)沃T陰”的功用，任脈起于胞中，行于身前，沿正中線上行，對(duì)于陰經(jīng)氣血具有調(diào)節(jié)作用，有“陰脈之?！敝Q。故“女子七七”任脈虛，陰脈之肝腎功能虛虧，肝主藏血、腎主水藏精的生理功能障礙，引起氣血、陰精虧虛?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“任脈之別，名曰尾翳，下鳩尾，散于腹。實(shí)則腹皮痛，虛則癢搔，取之所別也?！北砻魅沃?jīng)別虛則瘙癢，取經(jīng)別之穴可治療瘙癢，瘙癢正是PBC最常見的癥狀。沖脈能調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，故稱為十二經(jīng)脈之海，也有“血?！敝Q，“太沖脈衰少”，陰血不足，肝臟失于濡養(yǎng)而易發(fā)為本病。沖任二脈總督全身“陰”與“血”，女子“七七”二脈虛衰，則“陰”與“血”虧而易發(fā)為本病。

2.4 癥狀方面

相關(guān)文獻(xiàn)研究[16]表明，乏力、黃疸、皮膚瘙癢、口干、眼干等是PBC最常見的癥狀，與臨床基本相符。肝以血為體，以氣為用?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽(yáng)，其性剛，主升主動(dòng)，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”肝體精血易耗散而常虛致肝之陰血耗損，陰血不足最能傷肝，進(jìn)而發(fā)生肝系病理變化而出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。《諸病源候論》云：“血?dú)庀嗖?，而俱往?lái)于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”PBC病程漫長(zhǎng)，肝氣肝血不足，血虛則肌膚失養(yǎng)，化燥生風(fēng)，風(fēng)盛則癢；風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易夾濕夾熱，若濕熱壅滯肝膽導(dǎo)致膽汁疏泄不暢，外溢肌膚，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黃發(fā)為黃疸。肝腎之陰虧虛，無(wú)力滋養(yǎng)臟腑器官，故可見口干。《諸病源候論》曰:“目，肝之外候也……其液竭者，則目澀。”可知目得肝之陰血所養(yǎng)才能保證視覺(jué)功能正常，若精血虧虛、目失濡養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)視物昏花、兩目干澀。陰血無(wú)以營(yíng)養(yǎng)筋膜，則萎軟無(wú)力等。足厥陰肝經(jīng)貫膈、布脅肋，肝之陰血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)則脅肋隱痛。張介賓說(shuō):“肝虛者，肝陰虛也。陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥，則筋脈失養(yǎng)而痛?！盤BC常見的癥狀多由肝腎陰虧、陰血不足引起。

2.5 文獻(xiàn)研究方面

張寧等[17]通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，涉及原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)證型共20種，排名在前6 位的中醫(yī)證型分別為肝郁脾虛(34.85%)、肝腎陰虛(27.82%)、濕熱瘀血(6.69%)、濕熱蘊(yùn)結(jié)(4.23%)、脾胃氣虛(3.87%)和濕滯血瘀(3.52%)；證候分型要素共14個(gè)，排名前6 位的分別為脾虛(40.49%)、肝郁(39.43%)、肝陰虛(31.34%)、腎陰虛(31.34%)、瘀血(25.70%)和濕熱(17.25%)，可見陰虛占有較大比例。李良學(xué)[18]通過(guò)應(yīng)用多元統(tǒng)計(jì)方法對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化的中醫(yī)證候特點(diǎn)研究，初步得出肝郁脾虛、水濕內(nèi)阻、肝腎陰虛兼氣滯血瘀為常見證型，其中肝腎陰虛兼氣滯血瘀占57%(60例/105例)。周啓亮[19]認(rèn)為，本病以肝腎虧虛最多見,在病程的不同階段可有夾濕、夾熱、夾毒、夾瘀的實(shí)證病變。采用滋腎活血祛風(fēng)方組成：褚實(shí)子30 g，益母草30 g，路路通10 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，丹參30 g，郁金15 g，白薇10 g，地骨皮10 g，白蒺藜慕20 g，茵陳30 g，生甘草10 g，聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療PBC總有效率80%,與對(duì)照組比較(單用熊去氧膽酸膠囊)占64.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。回顧性研究126例PBC患者發(fā)現(xiàn)，辨證分型中陰虛(包括氣陰兩虛、肝腎陰虛)患者占41.27%，與文獻(xiàn)研究結(jié)果基本相符。

隨著時(shí)代的變遷，國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世[20]也認(rèn)為，“當(dāng)今國(guó)人生活水平日益提高，高粱厚味已成平常，人無(wú)節(jié)制者每每化濕、生熱、傷津且渴求欲壑而所愿不遂者甚多，因病久治無(wú)效而致郁，因郁而病情交錯(cuò)復(fù)雜，久則五志過(guò)極而化火，火熱內(nèi)生而傷陰，故陰虛體質(zhì)者為眾”。這可能也是PBC發(fā)病率升高的原因之一。

本文從肝臟生理特點(diǎn)、性別、年齡、經(jīng)絡(luò)及文獻(xiàn)等方面論述“陰常不足”在PBC發(fā)病中的作用，在“濕、毒、瘀、虛”的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)“陰常不足”在PBC發(fā)病中的作用，完善PBC相關(guān)病因病機(jī)，為臨床和科研提供思路。但臨證時(shí)應(yīng)注重辨證施治，抓住每個(gè)患者的關(guān)鍵，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。