咸慶飛，劉 穎，周超凡△△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥防治艾滋病中心，北京 100700)

脂肪瘤是一種臨床常見的良性體表腫瘤，以中老年居多，由分化良好的脂肪組織構(gòu)成，多位于肩背及胸腹、四肢等肌肉豐厚部位的皮下組織內(nèi)，也可出現(xiàn)在肌肉深層和大腦等[1]。脂肪瘤常為局限性腫塊，單發(fā)或多發(fā)、無疼痛、生長緩慢，呈膨脹性生長，多具有包膜，可有分葉，瘤體表面皮膚正常[2]。觸診質(zhì)軟有假囊性感，邊界清楚，個別瘤體可達(dá)巨大體積，皮膚可因摩擦而變粗糙[3]。該病雖僅有個別可發(fā)展為惡性脂肪瘤，但其多發(fā)性和進展性還是給患者帶來了心理負(fù)擔(dān)[4]。

脂肪瘤的治療難度較大，位于皮下淺層的脂肪瘤小于1 cm的病灶可采用微創(chuàng)治療，孤立且較大者可采取手術(shù)治療。其中多發(fā)性脂肪瘤大多較頑固，常出現(xiàn)手術(shù)切除后此消彼長，難以徹底清除，甚至越切越多[5]。中醫(yī)藥治療脂肪瘤在消除瘤體病灶、防治病灶復(fù)發(fā)和改善預(yù)后等方面有一定療效，因此需要積極探索行之有效的中醫(yī)內(nèi)治法，故將與周超凡教授臨證學(xué)習(xí)體會簡述于下。

1 脾虛痰瘀互結(jié)是脂肪瘤的基本病機

脂肪瘤屬于中醫(yī)學(xué)“脂瘤”“痰瘤”“筋瘤”“肉瘤”“痰核”等范疇。該病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)就有記載?！鹅`樞·九針論》云：“四時八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為痼病者也?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》[6]對肉瘤的描述“軟似綿，腫似饅，皮色不變，不緊不寬”與體表脂肪瘤的特點完全一致?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》載：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……邪氣居其間而不反，發(fā)為筋溜”，指出該病的病因在于五臟失調(diào)，脾失健運，導(dǎo)致機體痰濕內(nèi)生，氣血陰陽逆亂，痰瘀互結(jié)而成瘤。脂肪瘤的產(chǎn)生常由于七情內(nèi)傷，素體虧虛，復(fù)感外邪則生痰聚瘀而發(fā)為此病。

周超凡認(rèn)為，該病為臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，基本病機是脾氣虧虛、痰瘀互結(jié)，病位主要在肝脾。該病或因過食辛甘厚味、飲食不節(jié)，或思慮勞倦、損及脾胃，致脾虛失健、痰濕內(nèi)生。或因情志不遂，郁怒傷肝或肝郁氣滯，血隨氣停，瘀血內(nèi)生，痰瘀交阻而結(jié)于皮下，凝而成核。痰濕瘀血互結(jié)是脂肪瘤形成的重要病理環(huán)節(jié)，可因痰致瘀也可因瘀致痰，兩者相互影響共同致病。

2 扶正祛邪為主要治則，健脾益氣、化痰祛瘀為主要治法

周超凡通過多年的臨床實踐體會到，脂肪瘤的治療當(dāng)以扶正祛邪為主要治則，健脾益氣、化痰祛瘀為主要治法。認(rèn)為治痰瘀之法當(dāng)溯本求源，見痰休治痰。該病的論治當(dāng)在健脾益氣基礎(chǔ)上，理氣活血、燥濕化痰以消散瘤體。《醫(yī)宗必讀·痰飲》[7]曰：“脾為生痰之源……脾復(fù)健運之常，而痰自化矣。”故健脾扶正以治其本，針對痰凝血瘀，遵《內(nèi)經(jīng)》“堅者消之，結(jié)者散之，留者攻之”之法，化痰活血以治其標(biāo)。臨證時，根據(jù)痰濕血瘀的程度不同而有所倚重，痰濕重者以健脾益氣、祛濕化痰為主，血瘀重者當(dāng)以理氣健脾、活血化瘀為先。補虛需健脾益氣則虛得補，實亦散，瀉實需化痰消瘀則邪去正安，精血津液得以正化。

3 辨治經(jīng)驗

基于以上病因病機及治則治法，周超凡在臨床中擬定自擬方治療脂肪瘤。方藥：生黃芪15 g，絞股藍(lán)20 g，紅曲15 g，清半夏10 g，丹參12 g，萊菔子12 g，白芥子10 g，浙貝母12 g，生牡蠣15 g，玄參12 g，莪術(shù)10 g。方中生黃芪、絞股藍(lán)益氣健脾，以除生痰之源。絞股藍(lán)含人參皂苷Rb1和人參皂苷Rg3等多種皂苷類成分，有較好的抗氧化、降血脂、保肝作用[8-9]；紅曲成分中含20多種他汀及豆甾醇等多種降脂成分，能有效降低血脂[10]；生牡蠣、浙貝母、玄參合用為治瘰疬痰核之專方消瘰丸，藥少力專、軟堅消痰而不傷正；用清半夏、萊菔子燥濕祛痰，辛溫燥烈的白芥子以利氣豁痰；用丹參、莪術(shù)以行氣活血化瘀，助瘤體消散。全方扶正祛邪、攻補兼施，共奏健脾益氣、化痰祛瘀之功，臨證時需全面權(quán)衡正虛與邪實的關(guān)系，隨證加減。

脂肪瘤的發(fā)生與脂代謝紊亂有明顯相關(guān)性，臨床常優(yōu)先選擇既符合辨證論治又有明確降脂作用的中藥。臨證時以健脾益氣為主，可選黃芪、白術(shù)、絞股藍(lán)；以健脾理氣為主，可選山楂、薤白、陳皮；以補益肝腎為主，可選枸杞子、女貞子、山茱萸、靈芝、桑寄生、懷牛膝；以化痰軟堅為主，可選陳皮、半夏、浙貝母、海藻、昆布；以活血化瘀為主，可選三七、蒲黃、當(dāng)歸、川芎、姜黃、銀杏葉；以清熱解毒為主，可選黃連、黃芩、菊花、荷葉；以通便降濁為主，可選決明子、酒大黃、虎杖。

4 典型病案

4.1 多發(fā)脂肪瘤

案1：任某，男，34歲，2016年12月14日初診：患者體型中等偏胖，全身多發(fā)脂肪瘤，癥見多發(fā)脂肪瘤，雙上肢背部、腹部多見，大小不等有10余枚，大者如核桃，小者如黃豆，質(zhì)硬無壓痛，多汗乏力，夜寐安，納可，時腹脹，二便尚可，舌淡紅，苔薄白，脈滑?；颊咂剿夭怀栽绮停嬀贫?，血脂較高。處方：黃芪15 g，絞股藍(lán)10 g，山茱萸10 g，紅曲15 g，清半夏10 g，陳皮10 g，枳殼6 g，萊菔子10 g，三七5 g(沖服)，浙貝母12 g，玄參15 g，生牡蠣15 g(先煎)，澤瀉10 g。囑患者清淡飲食、戒酒，三餐規(guī)律飲食，適度運動，為加強降脂作用加服血脂康。

2016年12月28日二診：較小脂肪瘤明顯減小，較大者變軟，活動度增加，多汗乏力，大便黏每日一行，舌淡紅，苔薄白，脈滑。血脂下降，囑患者繼服血脂康。處方：生黃芪15 g，生白術(shù)12 g，山茱萸10 g，枸杞子12 g，清半夏10 g，萊菔子10 g，白芥子6 g，枳殼10 g，三七5 g(沖服)，浙貝母12 g，玄參15 g，澤瀉10 g。

按：二診處方加白術(shù)健脾祛濕，增加健脾之力；去辛溫之白芥子，防止其燥散太過有傷肝腎之虞；枸杞子、玄參補腎滋陰；半夏、陳皮、枳殼加強理氣化痰作用；萊菔子健脾消脹；澤瀉可利水滲濕、泄腎濁，使邪從小便出。周超凡考慮臨床所見脂肪瘤患者多脾虛不運、痰濕內(nèi)生、肝血瘀阻日久而成脂濁流注體內(nèi)，常伴有血脂代謝異常，因此血脂高的患者當(dāng)積極治療，故選毒副作用較小的紅曲制劑血脂康治療。

4.2 腦脂肪瘤案

案2：葉某，男，55歲，2009年6月28日初診：患者患腦干脂肪瘤，多家醫(yī)院治療乏效故前來求診。癥見頭痛頻發(fā)每周4～5次，伴惡心嘔吐，頭沉昏蒙，面色稍暗，納可，眠一般，二便調(diào)，舌稍暗，苔白、脈弦。既往有肥胖、高脂血癥史，服用辛伐他汀片治療。處方：當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍10 g，紅花10 g，延胡索12 g，白芷12 g，菊花12 g，清半夏10 g，炒白術(shù)15 g，天麻15 g，酸棗仁20 g，石菖蒲10，炙甘草6 g，水煎服20劑，因患者肝功能不全而將辛伐他汀改為血脂康。

2009年9月24日二診：患者頭痛次數(shù)減少，3個月內(nèi)頭痛發(fā)作6～7次，以枕部為主，疼痛程度減輕，納可，眠安，二便調(diào)，舌稍暗，苔薄白，脈弦。處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，紅花8 g，莪術(shù)10 g，延胡索10 g，白芷12 g，徐長卿10 g，炙甘草6 g?；颊唧w質(zhì)量由83 kg下降為75 kg，血脂、肝功恢復(fù)正常，可進行正常的工作生活，故改用中藥配方顆粒劑常服以求穩(wěn)定。

按：發(fā)生在腦部的脂肪瘤在臨床較為少見，在全部腦腫瘤中其發(fā)病率不到0.1%[11]，被稱為腦脂肪瘤。常見癥狀有頭痛眩暈、惡心嘔吐、精神癥狀及智力障礙，少數(shù)有輕偏癱、腦積水等，也可無癥狀，于體檢偶然發(fā)現(xiàn)[12]。對腦脂肪瘤的治療尚無特殊方法，較小者可采用伽馬刀治療，但因手術(shù)難度較大，并發(fā)癥較多，無癥狀者一般不建議手術(shù)。目前，腦脂肪瘤患者的治療與多發(fā)性脂肪瘤的治療有所區(qū)別，中醫(yī)治療盡量選用能透過血腦屏障的藥物。

此患者因頻發(fā)頭痛而前來求醫(yī)，辨證屬脾虛氣滯、痰濕瘀滯而致的血滯痰凝證，治宜養(yǎng)血活血、化痰通絡(luò)。初診用四物湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，四物湯可養(yǎng)血活血化瘀，白芷可散風(fēng)除濕止痛；延胡索辛散溫通，可行血中之氣滯，氣中血滯專治一身上下諸痛；天麻、菊花平肝息風(fēng)止痙；清半夏、白術(shù)燥濕化痰，健脾祛濕；石菖蒲可化濕開胃，開竅豁痰；加酸棗仁養(yǎng)肝血、安心神。紅花對高血脂有很明顯的治療效果，紅花黃色素A可透過血腦屏障直接發(fā)揮作用[13]。川芎的主要成分川芎嗪可迅速通過血腦屏障，并有利于維持其他中藥在腦中的濃度[14]；天麻所含的天麻素可透過血腦屏障進入腦內(nèi)，并在腦、血及肝中迅速分解為天麻甙元，在組織中發(fā)揮中樞鎮(zhèn)靜作用[15]。二診時血脂已復(fù)正常，血瘀癥狀減輕，故治病求本、扶正以攻邪，加入養(yǎng)氣血的黃芪、熟地，并由湯劑改為中藥配方顆粒劑。

經(jīng)過文獻研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，健脾益氣、化痰祛瘀能使脂肪瘤縮小、變軟，部分脂肪瘤消失，但是停藥后易復(fù)發(fā)，療效難以鞏固，這是一個難題?；颊唛L期服用湯劑有困難，為鞏固療效可采用中藥配方顆粒劑。同時可考慮內(nèi)外同治，開發(fā)巴布氏劑或遠(yuǎn)紅外貼劑貼敷治療，或采用瘤體中藥注射等，以期取得更好的療效。以上設(shè)想與建議，在今后治療中將進一步研究探索。