河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南　鄭州　450008

小兒泄瀉又稱為小兒腹瀉病，可因感染、過敏、乳糖不耐受、長期使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等多種因素引起，以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的臨床常見癥。多見于3歲以下嬰幼兒，年齡越小發(fā)病率越高，也是嬰幼兒死亡的主要原因[1]。本病輕者預(yù)后良好，重者可引起脫水昏迷、休克等，遷延不愈者常可致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩等慢性疾病。目前西醫(yī)治療以調(diào)整飲食、預(yù)防和糾正脫水、糾正電解質(zhì)紊亂、防治并發(fā)癥等治療為主，并沒有特異性的治療方法，在個(gè)體化治療方面仍存在不足，同時(shí)對(duì)于慢性腹瀉及遷延性腹瀉治療效果不一[2]。筆者采自擬健脾止瀉湯聯(lián)合西藥治療小兒脾虛型泄瀉，療效確切。現(xiàn)報(bào)道驗(yàn)案如下，以供臨床參考。

1　病因病機(jī)

小兒臟腑嬌嫩，脾胃發(fā)育未臻完善，飲食稍有不慎極易食積胃腸、損傷脾胃，正如《幼幼集成·泄瀉證治》指出：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃”，脾胃受損，水谷不化，精微反為濕邪，清濁之氣混雜而下，下迫大腸，發(fā)為泄瀉。小兒本脾氣虛弱，運(yùn)化水液不利，痰濕內(nèi)生，反困脾氣，脾愈虛，濕愈困，脾氣不升，脾陽不振，即“濕勝則陽微”，發(fā)為脾虛瀉。表現(xiàn)為大便稀薄，色淡不臭，或如水樣，帶有奶瓣或不消化食物殘?jiān)?，甚則腹瀉反復(fù)發(fā)作，形體消瘦，神疲納呆，舌淡，苔薄白，指紋淡或脈弱無力。脾陽依賴腎中命門之火以助脾胃腐熟水谷，同時(shí)，腎中所藏先天之精不斷的受脾胃運(yùn)化的水谷之精的充養(yǎng)，先天溫養(yǎng)后天，后天培育先天，若小兒脾陽虛弱，無力傳輸水谷精微，致腎陽日漸衰微，命門火衰，釜底無薪，火不暖土，脾陽更虛，致內(nèi)寒更盛[3]，水谷不化并走大腸而致澄澈清冷洞泄不禁，形成脾腎陽虛瀉。表現(xiàn)為久泄不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷，精神萎靡，舌淡苔白，指紋淡或脈細(xì)弱。

小兒肌膚薄弱，冷暖不知自調(diào)，飲食不知自節(jié)，調(diào)護(hù)失宜外易為六淫所侵，內(nèi)易為飲食所傷。外感尤以濕邪最為常見，寒暑熱邪又每兼挾濕邪而為患[4]，進(jìn)而形成風(fēng)寒瀉、寒濕瀉、濕熱瀉、傷食瀉等不同證型?！队子准伞ば篂a證治》云: “泄瀉有五: 寒、熱、虛、實(shí)、食積也”?？傊?，小兒泄瀉不外乎外感、內(nèi)傷、正虛，最關(guān)鍵的當(dāng)以脾虛和濕盛為主，脾虛為本，濕邪為標(biāo)，二者?；橐蚬Ｚw坤教授認(rèn)為小兒泄瀉的根本原因在于小兒脾胃虛弱，中焦脾胃陰陽失調(diào)，治則當(dāng)以溫陽健脾化濕為要，兼以清腸解熱、散寒調(diào)中、消食化積，久瀉不止治以溫補(bǔ)脾腎。若素體本虛，腎陽衰微，下利過度，極易出現(xiàn)氣陰兩傷、陰竭陽脫之變，此時(shí)當(dāng)配合西醫(yī)療法盡快緩解小兒癥狀，以免發(fā)生脫水、休克等危急重癥。

2　辨證論治

健脾止瀉湯為趙坤教授治療小兒脾虛型泄瀉的自擬經(jīng)驗(yàn)方，以溫陽健脾、滲濕止瀉為主。組方：太子參、炒蒼術(shù)、澤瀉、茯苓皮、車前子、炒神曲各10 g，姜半夏、陳皮、甘草各6 g，炮姜炭3 g。若腹痛者，加青皮、枳殼各6 g；若腹脹者，加大腹皮10 g；若嘔吐者，加佩蘭10 g，生姜6 g；若舌苔黃厚膩，大便腥臭者，加黃芩10 g，黃連6 g；若腹瀉遷延不愈者，加訶子10 g，赤石脂15 g；若納差者，加炒麥芽、炒山楂各10 g。

《類經(jīng)·臟象類》云: “小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降”。若脾失健運(yùn)，津液不得正常輸布，加之小腸泌別清濁功能異常，水液糟粕混雜而下引發(fā)泄瀉。方中澤瀉、茯苓皮、車前子滲濕止瀉，利小便以實(shí)大便，使二便分消，水液滲泌膀胱，濁水殘?jiān)髯咂涞?，則水瀉自止。其中茯苓皮歸肺、脾、腎經(jīng)，開水道，行水而不耗氣。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”。姜半夏、陳皮斡旋中焦氣機(jī)，使脾升胃降，氣機(jī)暢達(dá)，清氣上走，濁氣下行，清濁各走其道，泄瀉未有不愈之理。小兒脾常不足，痰濕內(nèi)生，脾陽不振，水谷不化，太子參益氣生津、補(bǔ)肺健脾，為補(bǔ)氣藥中清補(bǔ)之品，補(bǔ)氣而不生燥熱，具有生津不助濕、扶正不戀邪、補(bǔ)虛不峻猛之效果，對(duì)于小兒稚陰稚陽之體尤為適用。趙坤教授認(rèn)為，小兒生機(jī)蓬勃，生長發(fā)育有賴陽氣的溫煦，健脾貴運(yùn)，運(yùn)脾貴溫，炮姜炭以溫補(bǔ)脾陽為要，陽氣蒸騰則水濕自化，其性守而不走，溫脾止瀉，配合蒼術(shù)苦溫燥濕，芳香醒脾，辛溫扶陽，能開脾氣之郁，疏脾濕之蘊(yùn)，散脾經(jīng)之寒，舒脾運(yùn)之滯[5]；炒神曲消食化積開胃。全方中溫陽、健脾、消積、利水，諸藥合用，適用于反復(fù)不愈的脾虛型泄瀉的治療。

若乳食停積不化，雍滯胃腸，氣機(jī)不暢，而見腹痛、腹脹者，加青皮破氣消積，枳殼理氣行滯，大腹皮行氣寬中，氣機(jī)暢則脹痛止；若因小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，致中焦雍滯，胃不受納，胃氣上逆，而見嘔吐者，加佩蘭化濕止嘔，生姜降逆止嘔，配合姜半夏、陳皮斡旋中焦氣機(jī)，胃氣下降則嘔吐自止；若因暑濕之季感受濕熱之邪，則多表現(xiàn)為暴瀉，瀉下急迫，氣味臭穢，如蛋花湯樣，舌苔黃厚膩者，加黃芩、黃連清熱燥濕；若因?yàn)E用抗生素或苦寒攻伐之品，損及腎陽，致腹瀉遷延不愈，予赤石脂、訶子澀腸固脫，配合太子參益氣健脾、炮姜炭補(bǔ)脾溫陽，腎陽得溫，脾陽有所依附，則泄瀉自止。若患兒不思乳食，予炒山楂、炒麥芽配合炒神曲消食化滯，健脾和胃，增強(qiáng)小兒消化功能。

3　驗(yàn)案舉隅

高某，2歲，2017年10月23日以“腹瀉10天”為代主訴就診?；純?0天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，日6～7次，予“雙歧桿菌三聯(lián)活菌散”口服后腹瀉未見減輕，就診時(shí)，患兒面黃瘦弱，腹瀉日5～6次，黃綠色糊狀便，甚者如水樣，夾不消化食物殘?jiān)?，無特殊氣味，不欲飲食，無嘔吐、哭鬧，精神尚可，無腹痛、腹脹，尿量正常，未見明顯脫水癥狀，舌淡，苔白膩，指紋色淡，大便常規(guī)無異常。中醫(yī)診斷為小兒泄瀉，證屬脾虛夾積型，中藥予自擬健脾止瀉湯加炒山楂、炒麥芽10 g，3劑，日1劑，配合維生素C(0.1 g/片，山東仁和堂藥業(yè)有限公司；批號(hào)：H37020814)和復(fù)合維生素B(復(fù)方，天津力生制藥股份有限公司；批號(hào)：H2020233)，每次1片，日3次；布拉氏酵母菌(0.25 g/包，法國百科達(dá)藥廠；批號(hào)：S20100086)，每次1包，日1次；11月10日再次來診，現(xiàn)家屬述上次就診患兒服藥1劑后腹瀉緩解，服藥3劑后腹瀉痊愈，大便正常。

按語：患兒肌膚薄弱，易為外邪所傷，飲食不知自節(jié)，易為乳食所傷，根據(jù)其臨床癥狀及證型，治以健脾滲濕，消積止瀉，方予自擬健脾止瀉湯加減。方中太子參補(bǔ)氣健脾、炒蒼術(shù)健脾燥濕、炮姜炭溫陽健脾；陳皮、姜半夏調(diào)理中焦脾胃，斡旋中焦氣機(jī)；澤瀉、茯苓皮、車前子利小便以實(shí)大便；赤石脂澀腸固脫；焦三仙健脾開胃，消積化滯；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，脾健濕化，瀉止納增，疾病告愈。配合布拉氏酵母菌調(diào)節(jié)腸道菌群及腸道微生態(tài)平衡，有助于疾病狀態(tài)下腸道功能的恢復(fù)，減少腹瀉程度及頻率[6]；維生素C可加強(qiáng)腹瀉患者抵抗病毒感染及清除炎癥引起的自由基對(duì)腸道粘膜組織的損傷，縮短病程[7]；復(fù)合維生素B促進(jìn)胃腸粘膜的修復(fù)，而且可以改善消化功能[8]。

4　小結(jié)

小兒泄瀉是臨床僅次于呼吸道感染的常見病多發(fā)病[9]，也是我國兒童重點(diǎn)防治“四病”之一[10]。西醫(yī)對(duì)急性細(xì)菌性腹瀉療效明確，對(duì)病毒性腹瀉或非感染性腹瀉常以對(duì)癥處理為基本原則，缺乏特效治療，尤其對(duì)于因長期使用抗生素或激素導(dǎo)致患兒腸道菌群失調(diào)，腹瀉反復(fù)遷延難愈型腹瀉，西醫(yī)往往收效甚微。中醫(yī)學(xué)辨證論治，對(duì)小兒泄瀉的治療有獨(dú)到之處，健脾止瀉湯對(duì)于脾虛型慢性遷延性腹瀉療效確切，不僅調(diào)整患兒脾胃功能，而且調(diào)節(jié)三焦水液代謝；其加減對(duì)于藥毒傷陽引起的脾腎陽虛瀉亦有一定的療效。同時(shí)在治療過程中，尤應(yīng)注意合理喂養(yǎng)，調(diào)動(dòng)脾胃自身的運(yùn)化作用以防泄瀉遷延不愈，進(jìn)而縮短病程，促進(jìn)患兒康復(fù)。

[1]韓新民,汪受傳,虞舜,等.小兒泄瀉中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志,2008(4):1-3.

[2]高勝嘉. 杜明昭流派對(duì)小兒泄瀉的辨治分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[3]李濤,張奕星,毛玉燕,等.汪受傳辨治小兒泄瀉藥毒傷脾證經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(2):513-515.

[4]崔相華.淺談小兒泄瀉的治療體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008(5):20.

[5]史正剛.江育仁教授運(yùn)用蒼術(shù)調(diào)治小兒脾胃病經(jīng)驗(yàn)[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1997(3):1-2.

[6]周漢青,曾國平.布拉氏酵母菌在嬰兒輪狀病毒腸炎的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2017,7(20):54-56.

[7]鞠一萍.雙黃連、大劑量維生素C治療急性水樣腹瀉療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(7):151-152.

[8]易瓊.黃連素、蒙脫石散和復(fù)合維生素B保留灌腸治療小兒腹瀉病的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(36):89-90.

[9]洪雅芬,李江全.中醫(yī)藥治療小兒脾虛型泄瀉病的近況[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,21(11):91-93.

[10]徐靜.健脾丸加減治療小兒泄瀉舉隅[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(5):159-160.