仲重陽，吳萍華，徐懷生

（海安縣皮膚病防治院，江蘇 南通 226600）

糖尿病性下肢潰瘍是糖尿病的微血管病變和周圍神經(jīng)病變的并發(fā)癥之一，因局部供血不良和營養(yǎng)障礙，易致組織壞死和引發(fā)各種細(xì)菌感染，潰瘍發(fā)生后經(jīng)久不愈，局部腫痛、滲液顯著，嚴(yán)重者需截肢治療，是糖尿病患者致殘和致死的重要原因之一[1]。糖尿病性下肢潰瘍的臨床治療較為棘手，單純的西醫(yī)治療一般難以奏效；不僅影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，還給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，我們對糖尿病性下肢潰瘍患者采用自擬的去腐生肌散行中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，取得了較好的療效，總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海安縣皮膚病防治院2016年1月～2017年6月門診就診的糖尿病性下肢潰瘍患者42例，作為研究對象。其中男性26例，女性16例；年齡48～74歲，平均58.9±5.2歲；體質(zhì)量48～76公斤，平均61.2±6.7公斤。糖尿病病史4～22年，平均7.4±2.6年；空腹血糖（FBG）7.85～17.46 mmol/L，平均11.68±2.54 mmol/L。下肢潰瘍病史2月～4年，平均1.9±1.1年；潰瘍直徑1.5～13 cm，平均4.8±2.1 cm；潰瘍深達(dá)皮膚深層14例，達(dá)肌層22例，達(dá)骨層6例；單發(fā)性潰瘍34例，多發(fā)性潰瘍18例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按治療方法將患者隨機(jī)分成觀察組（n=21）和對照組（n=21）；比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

①入選標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴發(fā)足部或小腿部潰瘍；經(jīng)患方知情同意選擇，自愿參加本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性下肢血管疾病，慢性骨髓炎形成，心腦肺肝腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭；藥物過敏史；精神病性障礙或智力障礙，不能配合該研究者。

1.3 治療方法

兩組患者均按照血糖、體重、活動量等指標(biāo)，制訂總熱量食譜，嚴(yán)格執(zhí)行膳食標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和新鮮果蔬等的攝入?；贾m當(dāng)制動抬高，避免過多的負(fù)重行走，促進(jìn)下肢血液回流，減輕局部腫痛等癥狀。做好健康教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持室內(nèi)空氣新鮮和床鋪清潔干燥，定期洗澡洗頭。請內(nèi)科會診結(jié)果，制訂個體化的藥物治療方案，給予口服降糖藥或使用胰島素，平穩(wěn)控制血糖水平；根據(jù)潰瘍面分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)合理選用抗生素控制感染；按需使用調(diào)血脂、阿司匹林、擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)等藥物。①對照組：潰瘍面予以清創(chuàng)術(shù)，復(fù)方碘伏消毒后，徹底清除壞死的皮膚、皮下組織、肌肉等組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗，避免損傷深部的血管、神經(jīng)和肌腱等組織；使用氧氟沙星凝膠或者凡士林紗布填塞潰瘍面，用紗布外敷。根據(jù)敷料濕透的情況，按需隔日換藥1次。②觀察組：自擬的去腐生肌散組方為紅花、血竭、桃仁、制乳香、制沒藥、白芷各30 g，黃丹10 g，紫草、青黛各20 g，冰片5 g，生甘草20 g，共研磨成粉狀，置于清潔干燥的玻璃容器中備用。清創(chuàng)后，分別用復(fù)方碘伏溶液和生理鹽水沖洗，用消毒的干棉球拭干后，將制備的去腐生肌散藥末與適量的生理鹽水調(diào)配呈糊狀，均勻涂抹在潰瘍面上，厚度0.5 cm左右為宜，外用無菌紗布覆蓋和繃帶固定妥當(dāng)。每2～3天換藥1次，先擦除潰瘍面的分泌物，分別用復(fù)方碘伏溶液和生理鹽水沖洗，用消毒的干棉球擦拭后涂抹去腐生肌散藥末。1個月為1個療程，共觀察3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療期間注意藥物的不良反應(yīng)，觀察潰瘍周邊紅腫、皮疹及潰瘍面疼痛情況，及時作出相應(yīng)處理。②觀察兩組患者潰瘍面滲液紅腫等癥狀消失時間、潰瘍愈合所需時間、換藥次數(shù)、治療總有效率；觀察6～12個月，統(tǒng)計(jì)因下肢潰瘍惡化需要截肢率。③療效判定：潰瘍面或壞疽的創(chuàng)面完全愈合，已平整結(jié)痂或形成瘢痕，為痊愈；創(chuàng)面面積和深度縮小75%以上，壞死組織消失，分泌物顯著減少，為顯效；創(chuàng)面面積和深度縮小25%以上，壞死組織和分泌物較前減少，為有效；創(chuàng)面面積和深度無改善甚至增大，壞死組織和分泌物無減少甚至增多，為無效。總有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果的比較

觀察組的潰瘍面滲液紅腫等癥狀消失時間、潰瘍愈合所需時間較對照組明顯短，換藥次數(shù)明顯減少，治療總有效率明顯提高，截肢率明顯降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果的比較

2.2 藥物不良反應(yīng)的比較

兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)潰瘍周邊一過性輕度紅腫皮疹以及潰瘍面輕度疼痛等不適情況，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，未影響療程；無藥物過敏、蕁麻疹、鉛中毒等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)2例（9.52%），對照組出現(xiàn)1例（4.75%）；比較兩組的不良反應(yīng)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

糖尿病性下肢潰瘍是由于周圍性血管病變導(dǎo)致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)感覺異常和不同程度的肢端缺血等原因，在此基礎(chǔ)上并發(fā)感染所致，是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一。潰瘍常見于足部和小腿下段的前外側(cè)，此處皮膚菲薄、皮下組織較少，局部血管不同程度閉塞后，微血管床受損致供血不良，局部組織營養(yǎng)障礙等病變，皮膚出現(xiàn)創(chuàng)面，常累及皮下脂肪、肌肉及深淺筋膜，?？刹l(fā)多種細(xì)菌感染，潰瘍周圍及其底部肉芽組織再生能力低下，組織修復(fù)能力差，感染不易控制，潰瘍面發(fā)生溶解性或液化性壞死，甚至出現(xiàn)較大的壞疽[2]。病程較長、難易愈合，部分患者常需截肢手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，是糖尿病患者致殘致死的重要原因之一。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將下肢慢性潰瘍俗稱“老爛腿”，歸屬于“臁瘡”的范疇；將糖尿病歸屬于“消渴”的范疇。明代的《外科啟玄》將其稱之為“褲口毒、群邊瘡”等，證屬濕熱下注、氣血瘀滯，或者脈道不通、肌膚失養(yǎng)，繼而熱腐肉爛、膿覆滿瘡、皮厚膚黑。臁瘡生于小腿內(nèi)側(cè)屬厥陰肝經(jīng)，生于小腿外側(cè)屬足陽明胃經(jīng)，創(chuàng)面難收、經(jīng)久不愈?！动兛七x粹》提出臁瘡經(jīng)年不愈時，應(yīng)辯證施治、內(nèi)服外用、調(diào)和經(jīng)絡(luò)，方可治愈[3]。在本組方中，紅花具有活血化瘀、去腫消腐、散瘀止痛之功效，用于跌打損傷、瘡瘍腫痛等癥；血竭具有活血定痛、化瘀止血、生肌斂瘡之功效，用于跌打損傷、腫痛出血、瘡瘍不斂等癥；桃仁具有活血祛瘀、潤燥通標(biāo)之功效，用于跌打損傷、癰毒血熱等癥；乳香具有調(diào)氣活血、行氣止痛，消腫生肌之功效，用于跌打損傷、癰腫瘡瘍等癥；沒藥具有散瘀定痛、活血止血、消腫生肌之功效，用于跌打損傷、癰腫瘡瘍等癥；白芷、黃丹、紫草、青黛、冰片等具有清熱涼血、拔毒生肌等功效，生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，特別是紅花、血竭、桃仁、乳香、沒藥等要藥互伍、氣血兼用、相須相使、取效尤捷，具有清熱解毒、活血通絡(luò)、消腫止痛、去腐生肌、長肉斂皮等功效[4]。能有效抵御創(chuàng)面感染、清除壞腐組織、改善創(chuàng)面微循環(huán)、刺激結(jié)締組織增生、促進(jìn)潰瘍愈合。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，紅花的藥效成分紅花甙可擴(kuò)張血管，改善血管的舒縮功能，增加局部血流量；黃色素能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集作用，預(yù)防微血栓形成，改善潰瘍面的微循環(huán)；能抑制毛細(xì)血管通透性、減輕組織腫脹，抑制局部肉芽腫形成，具有顯著的抗炎作用；紅花多糖能抑制T和B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化以及IL2的活性，具有免疫抑制作用[5]。血竭素、血竭紅素能降低紅細(xì)胞壓積，抑制血小板聚集，防止微血栓形成；抑制金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌等多種致病菌，具有抗炎作用。桃仁的含苦杏仁苷酶可舒張血管，降低血管阻力，增加局部血液灌流量；能抑制血液凝固，改善局部微循環(huán)，以及抑制炎癥反應(yīng)和抗過敏等作用。乳香的乙酸正辛酯能促進(jìn)多核白血球生成，增加吞噬衰老壞死細(xì)胞的能力，抑制多核細(xì)胞的浸潤，起到抗炎作用；改善新陳代謝，減輕局部水腫。沒藥的α和β-罕沒藥酸能抑制多種細(xì)菌，降低血清膽甾醇水平，具有抗炎作用。白芷具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗菌，降低血管緊張度、解除血管痙攣、增加血液灌流量、改善局部微循環(huán)等作用。諸藥合用，能改善潰瘍面血管的舒縮功能，增加血液灌流量，改善病灶微循環(huán)，減少局部微血栓形成，控制多種細(xì)菌感染，減輕局部炎癥反應(yīng)，促使?jié)兊难装Y消退和盡早愈合。

在本研究中，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用自擬的去腐生肌散加強(qiáng)潰瘍創(chuàng)面的換藥治療，潰瘍癥狀消失時間、愈合時間較常規(guī)治療的對照組明顯短，換藥次數(shù)減少，總有效率提高，截肢率降低，差異顯著（P＜0.05），顯示出較好的療效。鮮小瑋[6]采用中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足部慢性潰瘍，創(chuàng)面肉芽組織生長、容積縮小量和治療有效率明顯優(yōu)于較西醫(yī)組，與本研究的結(jié)果相一致。兩組的藥物不良反應(yīng)均較少較輕，組間無顯著差異（P＞0.05），用藥安全性較高。綜上所述，采用自擬的去腐生肌散中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性下肢潰瘍，能顯著促進(jìn)潰瘍的愈合，提高治療效果，減輕患者的痛苦，改善疾病預(yù)后，是一種操作簡便、安全有效的臨床治療方法。

[1] 陳 亮.糖尿病足感染診治進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(21):3223-3225.

[2] 劉傳波,黃 瑤,葉俊娜,等.糖尿病足潰瘍愈合相關(guān)因素研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(4):291-297.

[3] 邢 行,秦黎虹.下肢慢性潰瘍的中醫(yī)外治療法研究進(jìn)展[J].中醫(yī)外治雜志,2013,22(1):55-56.

[4] 龔德順.下肢潰瘍的中醫(yī)療法研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)療,2011,30(17):79.

[5] 賈佼佼,苗明三.紅花的現(xiàn)代藥理與新用[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2013,11(1):1682-1684.

[6] 鮮小瑋.通脈康足湯治療糖尿病足部慢性潰瘍療效觀察[J].四川中醫(yī),2015,33(9):82-84.