張穎
【摘 要】 劉健教授認(rèn)為,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬正虛邪實(shí),以脾胃虛弱為本,風(fēng)寒濕熱為標(biāo),痰瘀互結(jié)為病理基礎(chǔ)。治療上,劉健教授根據(jù)患者體質(zhì)、疾病進(jìn)程等,遵從急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則,以健脾化濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛為法,且強(qiáng)調(diào)綜合治療,并運(yùn)用于臨床,取得了較好的療效。
【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;健脾化濕;臨床經(jīng)驗(yàn);劉健
劉健教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,國家臨床重點(diǎn)??骑L(fēng)濕病科、國家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科、國家中醫(yī)藥重點(diǎn)??骑L(fēng)濕病科、國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)風(fēng)濕病專業(yè)學(xué)科帶頭人,安徽省級(jí)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人,安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病[1],屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。女性患者較多,男女患病比例約為1∶3[2]。痹病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,曰:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至……濕氣勝者為著痹也?!薄八^痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”《內(nèi)經(jīng)》還認(rèn)為,痹病的發(fā)生發(fā)展與飲食、居住環(huán)境密切相關(guān),“所謂飲食居住,為其病本”。還指出了痹病的預(yù)后,曰:“入藏者死……其留皮膚間者易也。”劉健教授從事中醫(yī)痹病的臨床及科研工作多年,在RA的治療上,遵從《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想,且結(jié)合各家學(xué)派的觀點(diǎn),根據(jù)患者體質(zhì)、疾病進(jìn)程及氣候特點(diǎn)等辨證論治。筆者仔細(xì)揣摩劉健教授治療RA的辨證用藥特點(diǎn),現(xiàn)總結(jié)整理如下。
1 病因病機(jī)
古代醫(yī)家對痹病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)頗多,《素問》曰:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,不能獨(dú)傷人?!薄耙鶜饧〗^,痹聚在脾?!薄鹅`樞》曰:“血?dú)饨陨佟莆首惚??!薄额愖C治裁》曰:“諸痹……風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?!眲⒔〗淌诨凇秲?nèi)經(jīng)》,結(jié)合新安醫(yī)家等各家言論,認(rèn)為RA的主要病因病機(jī)不外乎內(nèi)因與外因兩種,內(nèi)因即素體虧虛,而以脾胃虛弱為主,外因責(zé)之于風(fēng)寒濕熱等外邪[3]。
1.1 正虛為本——脾胃虛弱為主 劉健教授認(rèn)為,RA的發(fā)生發(fā)展主要責(zé)之于素體虛弱,而以脾胃虛弱為主[3-4]?!端貑枴吩唬骸八闹苑A氣于胃……今脾病不能為胃行其津液……脈道不利,筋骨肌肉?!逼⒅鬟\(yùn)化,主升清,脾胃虛弱,不能升清和運(yùn)化水谷精微,氣血生化無源,筋骨失于濡養(yǎng),則發(fā)為痹病。若脾胃不能運(yùn)化,則飲食不能化為精微,聚為痰飲,凝于四肢關(guān)節(jié),留于肌肉腠理,致全身關(guān)節(jié)疼痛,則為痹病。另外,素體虧虛,脾胃虛弱,則氣血不足,營衛(wèi)不和,關(guān)節(jié)易受風(fēng)寒濕邪氣入侵,內(nèi)濕與外濕相合,致脾胃虧虛更重。且四肢為諸陽之末,由脾胃所主,脾胃虛弱,陽氣難達(dá)四肢,加之外邪侵襲,則致關(guān)節(jié)腫痛。《靈樞》曰:“粗理肉不堅(jiān),善病痹?!背苍皆凇吨T病源候論》中提出痹病主要是由于氣血虧虛,又受風(fēng)濕邪氣而致,“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕而成此病”。《脾胃論》中提到:“故脾胃先受之,或身體沉重……或?yàn)楸浴径粲谟行沃幸??!比~桂認(rèn)為,痹病主要責(zé)之于脾胃虛弱,陰液化生不足,內(nèi)風(fēng)從生而致,“中氣不足……走竄周身之經(jīng)絡(luò)而成痹”。故脾胃虛弱與痹病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5-6]。另外,劉健教授還提出,肝主疏泄,調(diào)暢一身之氣機(jī)。若肝氣郁結(jié),則失疏泄,臟腑經(jīng)絡(luò)之氣閉阻,氣血運(yùn)行不暢,則致關(guān)節(jié)麻木、屈伸不利,發(fā)為痹病。且痹病多纏綿難愈,病程日久,患者易情緒失常,肝氣郁滯。
1.2 邪實(shí)為標(biāo)——風(fēng)寒濕熱為主 《素問》曰:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也?!薄稘?jì)生方》提到:“皆因體虛,腠理空虛,受風(fēng)寒濕氣而成痹也?!彼伢w脾胃虛弱,氣血虧虛,而風(fēng)寒濕熱邪氣入侵人體,留戀于關(guān)節(jié)肌肉筋骨,不通則痛,致關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛,病情纏綿難愈;病程日久易出現(xiàn)飲食失調(diào)、情志不暢,則會(huì)進(jìn)一步損傷脾胃,精微難化,氣血虧虛,筋骨不得濡養(yǎng),不榮則痛,致關(guān)節(jié)疼痛、變形。濕為陰邪,重濁黏滯,與風(fēng)寒等雜合,則致病情纏綿。正虛與邪實(shí)交錯(cuò)影響,臨床癥狀更加復(fù)雜。《臨證指南醫(yī)案》曰:“痹癥,每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治……著于臟腑。”“痹者……皆由氣血虧損,腠理疏豁,風(fēng)、寒、濕三氣,得以乘虛外襲……?!?/p>
汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》曰:“痹者閉也……氣血凝而少流動(dòng)之勢?!眲⒔〗淌谔岢觯赗A的發(fā)生發(fā)展過程中,痰濁、瘀血起著較為關(guān)鍵的作用,既是致病因素,又是病理產(chǎn)物。本病主要是內(nèi)外合邪所致,正虛為本,脾虛生內(nèi)濕,濕聚為痰;邪實(shí)為標(biāo),外邪侵犯血脈,阻礙氣血津液運(yùn)行,血滯釀久成瘀;脾為生痰之源,脾虛則生內(nèi)濕,加之病程日久,痰阻血,血行受阻,則生瘀,瘀化水,痰瘀互結(jié),舊病新邪交錯(cuò),病程纏綿難愈;痰濁、瘀血阻于關(guān)節(jié)、筋骨,致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,甚至變形,所以痰濁、瘀血影響著RA的發(fā)生發(fā)展[7]。
2 辨證論治
基于RA以正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)的病因病機(jī),劉健教授認(rèn)為在治療時(shí)要注重脾虛這一根本病因,且遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則。在疾病急性期,強(qiáng)調(diào)祛邪與扶正并舉,要以清熱解毒、通絡(luò)止痛為主,以健脾化濕為輔;在疾病緩解期,強(qiáng)調(diào)益氣健脾,則以益氣健脾為主,以活血祛瘀、通絡(luò)止痛為輔。
2.1 急則治其標(biāo)——祛邪為主,扶正為輔 劉健教授認(rèn)為,RA急性期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅腫熱痛,屈伸不利,晨僵,潮熱盜汗,夜寐難,大便干,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。劉健教授提出,患者素體脾虛,精微難化,則生痰濕,日久郁而化熱,精微不足,氣血不足,加之風(fēng)濕熱外邪侵犯人體,閉阻經(jīng)脈筋骨,血脈不通,釀久成瘀,痰濕、瘀血互結(jié),造成上述癥狀。在治療時(shí),要以清熱解毒、通絡(luò)止痛為主,輔以健脾化濕之藥。常用藥物有石膏、知母、大黃、黃芩、生地黃等清熱藥,獨(dú)活、細(xì)辛、威靈仙、路路通等通絡(luò)止痛藥,另外,還需配伍薏苡仁、半夏、澤瀉、茯苓、陳皮等健脾化濕藥。劉健教授提出,RA急性期患者已存在正虛于內(nèi)的情況,若單純使用祛邪藥物可能導(dǎo)致邪去而復(fù)來,遂祛邪與扶正并舉,方能增強(qiáng)祛邪藥物的功效。
2.2 緩則治其本——益氣健脾為主 劉健教授認(rèn)為,RA緩解期主要以脾虛為主,主要癥狀有關(guān)節(jié)腫脹變形,或有皮下結(jié)節(jié),活動(dòng)受限,四肢乏力,納少,便溏,口唇青紫,舌暗紅,有瘀斑,苔薄白,脈澀。素體脾虛,正氣不足,精微難化,氣血津液虧虛,臟腑功能失調(diào),痰濁、瘀血互生。正氣不足,外邪易侵入機(jī)體,留于筋骨、經(jīng)脈,氣血阻滯,脈絡(luò)瘀阻。在治療上,劉健教授認(rèn)為“四季脾旺不受邪”,主要以益氣健脾為主,輔以活血祛瘀、通絡(luò)止痛之法。常用藥物有黃芪、山藥、厚樸、熟地黃等益氣健脾藥,桃仁、紅花、雞血藤、丹參等活血化瘀藥,威靈仙、路路通、赤芍等通絡(luò)止痛藥。
劉健教授還提出,在組方用藥時(shí),要擅于運(yùn)用藥對。陳皮歸脾、肺經(jīng),功擅理氣健脾;半夏行水濕,降逆氣,開胃健脾。兩者合用,順氣道、除痰飲。正如丹溪所言:“氣順則一身之津液亦隨氣而行。”另外,劉健教授還強(qiáng)調(diào)在治療RA的全過程中,要注重內(nèi)、外治法結(jié)合的綜合治療。劉健教授建議患者每日雙手、雙足使用藥物外涂、熏洗,局部吸收藥物,促進(jìn)血液循環(huán),達(dá)活血化瘀、通絡(luò)止痛之功,有效緩解患者手足的疼痛不適。還運(yùn)用穴位敷貼、藥物納肛等全方位的給藥途徑,減輕患者胃腸負(fù)擔(dān)。
3 病案舉例
患者,男,62歲,2017年5月28日就診?;颊?年前就診于安徽某醫(yī)院,確診為RA,具體服藥史不詳??滔掳Y:雙手、雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,喜冷拒按,指間關(guān)節(jié)變形,皮下硬結(jié),晨僵,活動(dòng)受限,潮熱盜汗,口干,夜寐不安,胃脘脹滿,食欲減退,小便黃赤,大便干結(jié),口唇紫暗,舌暗紅,有瘀斑,苔黃膩,脈細(xì)澀。查尿素氮(BUN)8.5 mmol·L-1,類風(fēng)濕因子(RF)328 IU·mL-1,紅細(xì)胞沉降率(ESR)44 mm·h-1,C-反應(yīng)蛋白(CRP)41 mg·L-1。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹病,濕熱痹阻證。治法:清熱除濕,活血通絡(luò)。處方:黃芩10 g、地骨皮10 g、知母10 g、黃柏6 g、薏苡仁15 g、茯苓10 g、陳皮10 g、山藥10 g、半夏9 g、厚樸6 g、雞血藤15 g、桃仁10 g、紅花5 g、威靈仙10 g、甘草3 g。7劑,水煎服,每日1劑。同時(shí)外敷芙蓉膏、消瘀散。
2017年6月4日二診,患者自訴服藥后無明顯不適,疼痛有些許減輕,擬一診方加澤瀉10 g健脾化濕;銀柴胡6 g清虛熱,除骨蒸;全蝎3 g息風(fēng)止痙,通絡(luò)止痛。7劑。隨后患者就診,若燥熱明顯,加蘆根;若濕邪加劇,關(guān)節(jié)不利,加豬苓、路路通、豨薟草;若血瘀加劇,加丹參;若氣血虧虛時(shí),加太子參、當(dāng)歸;若患者燥熱、盜汗消退,去地骨皮、知母、蘆根;若疼痛減輕,去全蝎;若舌質(zhì)瘀斑、瘀點(diǎn)改善,去雞血藤。就診半年后,患者自訴服藥后無任何不適,現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)熱痛緩解,指間關(guān)節(jié)變形改善,皮下硬結(jié)減少,偶有晨僵,偶有胃脘脹悶,寐安,納可,二便自調(diào),口唇青紫,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。查BUN 4.0 mmol·L-1,RF 268 IU·mL-1,ESR 25 mm·h-1,CRP 10.63 mg·L-1。之后患者繼續(xù)就診,組方用藥原則與前類似?,F(xiàn)自訴雙手、雙膝疼痛緩解,紅腫及熱痛明顯減輕,夜寐安,納食可,無潮熱盜汗,二便自調(diào)。
按語:雖然患者就診時(shí)燥熱之象較明顯,但病程長達(dá)8年,若只用清熱除濕、活血化瘀之藥,恐邪去復(fù)來。故在整個(gè)治療過程中,劉健教授一直注重運(yùn)用薏苡仁、茯苓、陳皮、半夏等益氣健脾藥?;颊卟〕梯^長,濕熱邪氣侵犯,且濕邪日久,郁而化熱,兩者相互影響,加重濕熱之證,方中運(yùn)用黃柏、黃芩、薏苡仁等清熱除濕之藥,再加知母、地骨皮等養(yǎng)陰清熱之品,以顧護(hù)正氣,扶正祛邪。隨后就診時(shí)患者虛熱之證明顯,加銀柴胡、蘆根等清虛熱?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃芩、黃柏等清熱解毒藥具有解熱、抗炎作用,有一定的抗菌或抑菌作用,能抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[8]。另外,根據(jù)患者就診時(shí)常感胃脘脹悶不適、食欲減退的特征,還選用薏苡仁、茯苓、陳皮、半夏等健脾除濕藥物。運(yùn)用上述兩類藥物,可達(dá)清熱除濕、益氣健脾之功效,脾旺則不受邪,脾氣健運(yùn),內(nèi)濕可除。研究表明,薏苡仁等健脾除濕藥能明顯促進(jìn)胃排空、胃腸蠕動(dòng),改善腸道消化吸收功能[9]。陳皮還具有一定的抗炎、止痛作用[10]?;颊卟〕汤p綿日久,致食欲減退、情志不暢,用炒谷芽、炒麥芽健脾開胃,和中消食;用郁金行氣解郁,涼血破瘀。濕熱外邪侵犯關(guān)節(jié)、筋骨,不通則痛,加之病程日久,不榮則痛,患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,藥用威靈仙、路路通、豨薟草等通絡(luò)止痛,減輕患者疼痛。研究發(fā)現(xiàn),威靈仙、路路通等通絡(luò)止痛藥具有明顯的鎮(zhèn)痛作用,能減輕患者的炎癥反應(yīng)[11-12]?;颊卟〕梯^長,痰濁、瘀血互生,氣血運(yùn)行不暢,出現(xiàn)口唇青紫,瘀斑、瘀點(diǎn),藥用雞血藤、桃仁等活血通經(jīng),散瘀止痛?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),桃仁、雞血藤等活血化瘀藥能明顯改善微循環(huán)障礙、促進(jìn)造血,還可以提高患者免疫力[13-14]。再配以茯苓、半夏等健脾化濕藥,既消痰滌濁,又防止辛烈藥物傷及胃黏膜[15]。諸藥合用,調(diào)肝和脾,祛風(fēng)散寒,通絡(luò)止痛,標(biāo)本同治。
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收稿日期:2018-01-31;修回日期:2018-04-24