閆慧明 張雪 安燕 薛一萍

【摘 要】 病例教學法是通過把真實、典型的病例搬到教室中，讓學生接觸真實具體的疾病事件，通過層層分析疾病發(fā)生發(fā)展的過程，把疾病與臨床實際病情結合起來，達到提高學生綜合分析疾病能力的目的。在風濕病學教學中，通過應用病例教學法把系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎理論與臨床實際病情結合起來，以提高學生對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的綜合分析能力，調(diào)動學生的學習興趣及積極性，提高學習效率；同時也培養(yǎng)教師對知識的廣泛學習興趣，提高教學能力。

【關鍵詞】 風濕病學；病例教學法；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；應用

風濕病是一組侵犯關節(jié)、骨骼、肌肉、血管及其周圍軟組織或結締組織的自身免疫性疾病。具有女性多發(fā)、多系統(tǒng)多器官受累、慢性、反復發(fā)作等特點，給患者造成沉重的經(jīng)濟和精神負擔，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著免疫學、分子生物學、遺傳學的發(fā)展，風濕病的診治也得到了快速發(fā)展，確診率明顯提高。目前，我國風濕病專業(yè)醫(yī)生已有5000人以上，隨著風濕病?？漆t(yī)生的增加，臨床風濕病患者診治比例在不斷增加。為適應風濕病患者需求，風濕病學教學課時也在逐步增加，需要研究有效的教學方法培養(yǎng)風濕病?？漆t(yī)生。本文對包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院風濕免疫科在課堂教學實踐中典型病例討論學習的教學方法應用體會做一簡單介紹。

1 教學方法

1.1 教學前準備

1.1.1 典型病例的選擇 選擇課堂大綱要求的疾病，能代表該疾病的典型病例，包括教科書中提到的足夠的知識點。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）病例，好發(fā)育齡期女性，臨床表現(xiàn)有皮疹、口腔潰瘍、關節(jié)疼痛、光過敏、漿膜腔積液，檢查有血白細胞減少、血小板減少、貧血、抗核抗體胞漿或顆粒型陽性 > 1∶320、免疫球蛋白IgG高、補體C3低、抗ds-DNA抗體陽性、抗SM抗體陽性，臨床表現(xiàn)復雜，病情演變過程典型，內(nèi)容具有啟發(fā)性和針對性。

1.1.2 教師根據(jù)知識點準備問題 如SLE的課堂教學，可根據(jù)學生具體情況先提問簡單問題，如好發(fā)年齡、常見臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等。提問題應該循序漸進，逐步過渡到較難問題，如為什么SLE會出現(xiàn)白細胞減少、血小板減少、貧血、抗核抗體陽性、補體降低等，抗ds-DNA抗體與腎臟受累相關，抗SSA抗體與光過敏、皮疹、白細胞減少、口腔潰瘍、新生兒心臟傳導阻滯等相關，抗SSB抗體與口干相關，抗nRNP抗體與神經(jīng)系統(tǒng)受累相關，抗ds-DNA抗體和抗SM抗體是診斷SLE的標記性抗體等問題；如何根據(jù)病情判斷疾病嚴重程度等。最后根據(jù)病情活動程度給出相應的治療方案。

1.1.3 擬達到的教學目的 讓學生理解SLE流行病學包括好發(fā)年齡及性別、常見臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、SLE的標記性抗體及抗體與臨床表現(xiàn)的關系、診斷標準、不同階段所采取的不同治療措施，以及疾病發(fā)生發(fā)展的變化。

1.2 教學實施過程

1.2.1 播放病例 根據(jù)選取的SLE病例做成PPT，包括癥狀、表現(xiàn)、輔助檢查等，根據(jù)具體情況間歇播放。

1.2.2 提出問題 根據(jù)病例提問與知識點相關的問題，具體內(nèi)容包括課堂大綱要求掌握的疾病病因如遺傳、環(huán)境等，臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，了解的內(nèi)容包括發(fā)病機制如免疫功能紊亂等，注意提問問題時保持知識結構的循序漸進性、連貫性、條理性，充分帶動學生進入臨床思維狀態(tài)，這樣有利于學生深入理解、掌握基本知識和理論，增強學生對具體疾病的臨床綜合分析能力和解決實際問題的能力。除了以上內(nèi)容還應該包括基礎問題，如免疫學、病理學、遺傳學知識等，讓學生把理論知識與臨床實際結合起來理解疾病。指導學生將所學知識與臨床具體疾病相聯(lián)系，在鑒別診斷方面，

①與類風濕關節(jié)炎鑒別，類風濕關節(jié)炎有手小關節(jié)腫脹、晨僵且持續(xù)時間長、關節(jié)畸形，輔助檢查方面病程長者可有手關節(jié)骨破壞、類風濕因子滴度高、抗CCP抗體滴度高、紅細胞沉降率快，而SLE少有關節(jié)畸形，即使有關節(jié)畸形，X線也無骨質(zhì)破壞，類風濕因子和抗CCP抗體一般陰性。

②與干燥綜合征鑒別，干燥綜合征也可以有關節(jié)疼痛、皮疹、白細胞和血小板減少，抗核抗體陽性，但是以口干、眼干、反復腮腺炎為突出表現(xiàn)，輔助檢查抗SSB抗體陽性，唇腺活檢可見灶狀淋巴細胞浸潤，肺CT可見間質(zhì)性肺病，發(fā)病年齡以

50歲以后多見。治療方法方面，SLE根據(jù)病情活動程度和臟器受損情況給予激素及免疫抑制劑治療，免疫抑制劑的選擇以環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、羥氯喹為主；而類風濕關節(jié)炎常以中小劑量激素加甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德、羥氯喹或生物制劑為主；干燥綜合征的治療根據(jù)有無重要臟器受累決定激素用量和免疫抑制劑使用強度，一般以中小劑量激素加羥氯喹、硫唑嘌呤為主。預后方面，如果治療不及時，SLE預后最差，類風濕關節(jié)炎預后主要是關節(jié)畸形和重要臟器損害，干燥綜合征如果沒有臟器受累預后最好。帶動學生主動思考臨床問題，培養(yǎng)和鞏固學生的臨床思維能力，有效解決臨床問題。

1.2.3 學生分組討論 以病歷為依據(jù)討論SLE發(fā)生發(fā)展的過程，可能的并發(fā)癥及預后，預防措施。學生每人找1～2個問題，在分組討論中總結給出答案。只有這樣，學生才能在理論及臨床實踐鍛煉的學習中得到啟發(fā)，不僅培養(yǎng)自學能力，而且培養(yǎng)主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

通過針對典型病例提出問題，為學生搭建一個解決SLE的框架，充分調(diào)動學生學習SLE的積極性和探索性，教師要在學生的討論中起到引領作用，要對回答正確的學生給予充分肯定，對于回答不正確或不全面的，要指導學生找出問題的關鍵點，使學生掌握疾病的重點、難點。

1.2.4 教學總結 分組討論結束以后，教師對病例中所涉及的SLE基礎知識和臨床知識進行歸納總結，點明哪些臨床表現(xiàn)和實驗室檢查有助于診斷SLE，哪些具有輔助診斷意義，哪些可以判斷疾病活動，哪些可以判斷預后。

2 評價教學效果

課堂教學結束后，要求教師對此次教學效果進行評價，由學生填寫《學生教學反饋意見表》，內(nèi)容包括學習效率、自主學習能力、溝通能力、學習氛圍、教師授課質(zhì)量等。根據(jù)學生填寫的內(nèi)容、匯總結果、分析數(shù)據(jù)，得出具體教學效果評價 。

3 討 論

病例教學法是結合19世紀70年代蘭德爾首創(chuàng)的案例教學法，特點是選擇典型具體病例，設計教授方法；教師引導學生展開討論和分析病情；概括理論知識或操作要點或技巧[1]。

病例教學法通過把真實、典型的住院病例搬到教室中去，讓學生接觸真實具體疾病事件，通過層層分析具體疾病發(fā)生發(fā)展的過程，把疾病如SLE的基礎理論與臨床實際病情結合起來，達到提高學生對SLE綜合分析能力的目的。本教學方法以具體病例為中心，以學生為主體。既培養(yǎng)了學生對SLE的獨立分析和解決問題的能力，又提高了學生主動學習的興趣[2]。

傳統(tǒng)的以教師講解為主體的教學方法容易導致學生學習興趣喪失或效率低下，與現(xiàn)代醫(yī)學教學要求相違背[3]。病例教學法卻能調(diào)動學生的學習興趣及積極性，提高學習效率。通過學習一種疾病，可以了解與該病相關的基礎知識，如免疫學、遺傳學、病理學等，而且還能與臨床實踐達到很好的結合與貫通，把臨床實習的效果達到生產(chǎn)實習的標準[4]。隨著學習的深入，尤其是在學習風濕病方面，可以達到以點帶面的效果，不僅學習了風濕病，而且了解了其他系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)及檢查。但是病例教學法對師生要求均較高，第一，學生必須提前預習相應疾病知識，還要有主動學習的習慣；第二，教師需要全面掌握專業(yè)知識，包括基礎理論及臨床實踐經(jīng)驗[5]；第三，學生和教師耗時費力，如果學時數(shù)不足，會影響教學效果。

病例教學法在教師的精心策劃和指導下，根據(jù)教學目的和教學內(nèi)容的要求，以真實案例為基本教學素材，將學生引入一個特定的真實情境中，針對教學目的開展針對特定問題的案例分析[6]，進而引導學生進行獨立思考、自主學習和集體協(xié)作，培養(yǎng)學生正確的思維方法，有利于建立良好的工作作風、溝通能力和協(xié)作精神[7]。

隨著人們對風濕病認識水平的提高，臨床風濕病患者越來越多，需要提高風濕病學專科教學和臨床帶教工作水平，積極改進教學方法，讓學生對風濕病總體有明確認識，對常見病和多發(fā)病要有感性認識，用病例教學方法培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際的能力，鍛煉學生的分析思維能力，解決臨床上遇到的實際問題，并提高教師的教學質(zhì)量，為醫(yī)學生步入臨床工作奠定堅實的基礎[8-9]。

4 參考文獻

[1] 唐華燕，蘇曉，姚重華，等.案例教學結合問題引導在中醫(yī)風濕病課堂教學中的研究與實踐[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（9）：78-80.

[2] 姚血明，馬武開，黃穎，等.以問題為導向的教學方法在風濕科臨床教學的應用[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（10）：51-52.

[3] 李波，安登峰.典型案例+ PBL教學法在內(nèi)科學教學中的應用[J].當代醫(yī)學，2017，23（14）：194-195.

[4] 張繼強，劉超，陳衛(wèi)東，等.PBL教學法在全科醫(yī)學專業(yè)內(nèi)科學理論教學中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（1）：139-141.

[5] 廖華.案例教學法聯(lián)合模擬角色扮演在風濕病學見習中的應用[J].醫(yī)學教育管理，2017，3（1）：48-51.

[6] 張麗穎，徐愿. 中醫(yī)臨床課程教學應重視案例教學法的運用[J].光明中醫(yī)，2018，33（6）：895-897.

[7] 高潔，徐茂錦，劉小娟，等.關于提高風濕科臨床帶教的體會與思考[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5（8）：55-57.

[8] 韋尼，陳自佳，朱躍蘭.Mini-CEX在中醫(yī)風濕病學臨床教學中的應用與效果評價[J].風濕病與關節(jié)炎，2018，7（5）：54-57.

[9] 陽甜，李宏，陳天君，等.PBL與LBL教學法在內(nèi)科學查房教學中的臨床對比研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（29）：5793-5796.

收稿日期：2018-06-19；修回日期：2018-08-18