邵芃，賈杰

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州市350000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)科，上海市200040

手術(shù)是乳腺癌主要治療方法之一，乳腺癌術(shù)后持續(xù)性疼痛(persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS)是乳腺癌術(shù)后常見癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提高了乳腺癌患者生存率，延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間。隨著生存率的提高和生存時(shí)間的延長(zhǎng)，PPBCS給患者生活帶來的負(fù)面影響也日益突出。長(zhǎng)時(shí)間疼痛不僅為患者帶來生理不適和功能障礙，還帶來心理負(fù)擔(dān)，如不及時(shí)治療將嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興醫(yī)學(xué)學(xué)科，康復(fù)治療手段在疼痛治療中運(yùn)用較少。本文對(duì)PPBCS的研究進(jìn)展及康復(fù)治療應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 PPBCS的影響因素及治療

PPBCS是乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的慢性疼痛，通常發(fā)生在術(shù)側(cè)胸部、手臂、腋窩等部位，持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。國(guó)外研究顯示，PPBCS的發(fā)生率在25%～60%[1]；國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查顯示，乳腺癌術(shù)后3個(gè)月和9個(gè)月，慢性疼痛發(fā)生率分別為61.0%和56.2%[2]。PPBCS通常被認(rèn)為是一種神經(jīng)病理性疼痛[3-4]，可隨時(shí)間的推移加重或減輕[5]。但也有研究顯示，部分PPBCS患者經(jīng)評(píng)定后排除了神經(jīng)病理性疼痛[6]。這一現(xiàn)象提示可能有多種機(jī)制參與PPBCS的發(fā)生和發(fā)展。

臨床上，術(shù)語(yǔ)PPBCS與乳腺切除術(shù)后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS)經(jīng)?；Q使用。由于疼痛可繼發(fā)于多種乳腺癌手術(shù)后，并且可于術(shù)后不斷加重，還可由放療、化療等促發(fā)，故PPBCS更能準(zhǔn)確描述乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)疼痛的癥狀[7]。

1.1 影響因素

PPBCS的發(fā)生與多種因素相關(guān)，手術(shù)損傷、術(shù)前和術(shù)后疼痛、年齡、心理社會(huì)因素、遺傳因素、神經(jīng)敏化等均可對(duì)PPBCS的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生影響。

1.1.1 手術(shù)損傷

組織損傷與疼痛密切相關(guān)，而手術(shù)治療不可避免會(huì)導(dǎo)致組織損傷。肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve,ICBN)損傷被認(rèn)為是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后疼痛的原因之一[1,8]，術(shù)中保留ICBN可減輕疼痛癥狀[9]；但也有研究者[10]認(rèn)為，保留ICBN是PPBCS的危險(xiǎn)因素。

腋窩淋巴結(jié)清掃是PPBCS的重要危險(xiǎn)因素，保留ICBN的腋窩淋巴結(jié)清掃同樣可增加發(fā)生PPBCS的風(fēng)險(xiǎn)[11]；前哨淋巴結(jié)活檢后即刻進(jìn)行清掃與延遲進(jìn)行清掃，術(shù)后疼痛發(fā)生率和強(qiáng)度并無(wú)顯著差別，即延遲清掃不會(huì)增加發(fā)生PPBCS的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

關(guān)于手術(shù)方式是否影響PPBCS發(fā)病率這一問題，研究人員的觀點(diǎn)并不一致。Andersen等[11]認(rèn)為保乳手術(shù)后發(fā)生PPBCS的風(fēng)險(xiǎn)增大，而Wang等[13]則認(rèn)為PPBCS與乳腺癌手術(shù)類型無(wú)關(guān)。

1.1.2 年齡

不同于其他常見疾病，低齡是PPBCS重要的危險(xiǎn)因素。Macdonald等[14]對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增大，疼痛發(fā)生率逐漸降低，30～49歲女性疼痛發(fā)生率為91%，50～69歲女性疼痛發(fā)生率為55%，而70歲及以上女性僅有29%。Wang等[13]分析發(fā)現(xiàn)，年齡每減少10歲，疼痛的發(fā)病率會(huì)增加約7%。De Oliveira等[15]研究顯示，發(fā)生疼痛的患者平均年齡為(53±11)歲，而未發(fā)生疼痛的患者平均年齡為(61±12)歲。

但也有研究者認(rèn)為低齡不會(huì)增加疼痛的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Shahbazi等[16]對(duì)122例女性乳腺癌患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，最年長(zhǎng)組與20～39歲、40～49歲、50～59歲年齡組比較，疼痛發(fā)病率下降并不顯著。而行乳房重建術(shù)的患者，年長(zhǎng)患者慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生率可能更大[17]。

1.1.3 肥胖

PPBCS與肥胖有密切關(guān)系。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)與持續(xù)性疼痛的發(fā)展呈正相關(guān)[18]。高BMI患者發(fā)生PPBCS的風(fēng)險(xiǎn)更大，這可能與肥胖增加手術(shù)難度和神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)、過多的脂肪導(dǎo)致手術(shù)切口難以愈合、肥胖者代謝紊亂促進(jìn)疼痛過程等原因有關(guān)；不僅如此，疼痛可使患者活動(dòng)減少，進(jìn)而造成患者肥胖，疼痛也能導(dǎo)致代謝紊亂，兩者交互作用，形成惡性循環(huán)[19-20]。

1.1.4 心理社會(huì)因素

相比一般女性，乳腺癌患者出現(xiàn)抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高[21]。抑郁可能加重乳腺癌術(shù)后急性疼痛的強(qiáng)度[22]，術(shù)后持續(xù)性疼痛也往往與患者焦慮、抑郁有關(guān)[23-24]。一項(xiàng)研究顯示[25]，PPBCS與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)有關(guān)，PTSD的存在會(huì)增加患PPBCS的風(fēng)險(xiǎn)。Baudic等[26]認(rèn)為，述情障礙與PPBCS相關(guān)。述情障礙，即無(wú)法識(shí)別和表達(dá)情緒，可能作為一種為了避免不愉快情緒體驗(yàn)的防御機(jī)制，參與PPBCS的疾病過程，因而可用于預(yù)測(cè)PPBCS的發(fā)生。Mejdahl等[27]建議采用“術(shù)前憂慮”作為預(yù)測(cè)PPBCS的因素。憂慮被認(rèn)為是包含擔(dān)憂、焦慮、抑郁和調(diào)節(jié)障礙的一種廣泛、連續(xù)的情緒集合體，這一概念容易被患者理解，因而可以快速進(jìn)行評(píng)估。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的患者，如受教育程度較低和收入較低的患者，發(fā)生PPBCS的可能性較大[28]。

1.1.5 術(shù)前和術(shù)后疼痛

高強(qiáng)度的急性術(shù)后疼痛被一致認(rèn)為是慢性術(shù)后疼痛的預(yù)測(cè)因素[29]。對(duì)于乳腺癌手術(shù)，術(shù)前疼痛也可能是預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的因素。Bruce等[30]在對(duì)338例女性乳腺癌患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，慢性術(shù)前疼痛的婦女報(bào)告刺激依賴性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)痛(movement-evoked pain,MEP)的可能性更高。Langford等[31]觀察到，在111例術(shù)前乳腺疼痛患者中，96.4%發(fā)生持續(xù)性術(shù)后疼痛；而無(wú)術(shù)前乳腺疼痛的患者55%發(fā)展為持續(xù)性疼痛。

1.1.6 遺傳因素

一些研究提示PPBCS與基因改變有關(guān)。Stephens等[32-33]對(duì)PPBCS疼痛表型和15個(gè)細(xì)胞因子基因的單核苷酸多態(tài)性之間關(guān)聯(lián)進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素1(interleukin 1,IL-1)和IL-10的基因多態(tài)性與嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛有關(guān)；他們隨后又發(fā)現(xiàn)IL-6、CXC趨化因子配體8、腫瘤壞死因子與輕度持續(xù)性乳房疼痛的發(fā)展和持續(xù)有關(guān)。Langford等[34]分析10個(gè)鉀通道基因與PPBCS之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)KCNA1、KCND2、KCNJ3、KCNJ6和KCNK9這5個(gè)鉀通道基因的變化與PPBCS輕度疼痛相關(guān)，其中KCND2、KCNJ3、KCNJ6和KCNK9又與PPBCS重度疼痛相關(guān)。

1.1.7 神經(jīng)敏化

神經(jīng)敏化可能是促進(jìn)PPBCS發(fā)生的原因之一。Caromorán等[35]觀察22例接受乳腺手術(shù)并完成輔助治療的乳腺癌患者，采用數(shù)字分級(jí)量表對(duì)患者的頸肩部疼痛進(jìn)行評(píng)估，測(cè)定其雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的壓力疼痛閾值(pressure pain thresholds,PPTs)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者PPTs較健康受試者顯著下降，表現(xiàn)為雙側(cè)、廣泛神經(jīng)過敏現(xiàn)象。van Helmond等[36]也觀察到乳腺癌術(shù)后患者痛覺過敏現(xiàn)象，他們嘗試在圍術(shù)期使用環(huán)氧合酶-2抑制劑減輕手術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，以期改善中樞神經(jīng)敏化并提高痛閾，但沒有獲得到預(yù)期效果。推測(cè)組織損傷所致炎癥反應(yīng)在PPBCS的發(fā)病中影響可能并不大。

1.2 治療概況

國(guó)外對(duì)于PPBCS比較關(guān)注，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛的患者常常會(huì)求助于醫(yī)生和治療師，就診率較高；但我國(guó)對(duì)PPBCS的認(rèn)識(shí)較少，治療意識(shí)相對(duì)淡薄。香港的調(diào)查顯示[37]，接受手術(shù)的乳腺癌女性患者中，28.5%有術(shù)后持續(xù)疼痛，50.5%有感覺障礙，4.2%有幻乳痛，但患有術(shù)后持續(xù)性疼痛的患者口服鎮(zhèn)痛藥的比例只有14%。

1.2.1 藥物防治

藥物是PPBCS主要的預(yù)防和治療手段，按給藥方式可分為無(wú)創(chuàng)給藥和有創(chuàng)給藥；按藥物使用時(shí)間節(jié)點(diǎn)可分為預(yù)防性用藥和PPBCS發(fā)生后用藥。

無(wú)創(chuàng)給藥最常見的方式是口服，阿片類藥物和非甾體類抗炎藥是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物；由于PPBCS與心理因素及神經(jīng)性疼痛相關(guān)，抗抑郁藥物及抗癲癇藥物也常用于治療。

外用藥物的應(yīng)用也逐漸廣泛。5%利多卡因貼劑可單用或配合其他藥物應(yīng)用于PPBCS治療[38]；0.075%辣椒堿乳膏能夠緩解PPBCS陣發(fā)性疼痛，但對(duì)穩(wěn)定性疼痛效果不明顯，而且辣椒堿本身還會(huì)造成皮膚灼痛感[39]。

有創(chuàng)給藥包括注射藥物、各類神經(jīng)阻滯等，神經(jīng)阻滯是近年來研究較多的治療方法。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯可用于治療乳腺癌術(shù)后慢性疼痛，優(yōu)點(diǎn)是快速起效，缺點(diǎn)則是鎮(zhèn)痛作用不夠持久[40-41]。前鋸肌平面阻滯是一種超聲引導(dǎo)下局部麻醉技術(shù)，Takimoto等[42]將這一技術(shù)運(yùn)用于一例接受了左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃和部分乳房切除術(shù)的73歲乳腺癌患者，成功地減輕了患者的持續(xù)性疼痛，使其能夠接受物理治療以改善上肢功能。

前述藥物治療通常在PPBCS發(fā)生后進(jìn)行，而預(yù)防性用藥是指在圍術(shù)期和手術(shù)期間使用藥物以預(yù)防PPBCS的發(fā)生。Morel等[43]將40例乳腺癌患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，術(shù)前2周開始給予美金剛5～20 mg/d和安慰劑，持續(xù)4周，采用數(shù)字分級(jí)量表對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組疼痛強(qiáng)度更低，術(shù)后化療導(dǎo)致的疼痛也有所改善。Cho等[44]對(duì)年齡20～65歲的175例乳腺癌術(shù)后女性進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)使用丙泊酚麻醉的患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率低于使用七氟醚麻醉的患者；但Lefebvre-Kuntz等[45]的研究并不支持這一結(jié)論。

1.2.2 手術(shù)治療

治療PPBCS的手術(shù)方式有自體脂肪移植術(shù)、神經(jīng)切斷術(shù)等，臨床應(yīng)用較少。

自體脂肪具有生物相容性好、獲取方便、成本低廉等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，是常用的軟組織填充材料[46]。自體脂肪移植采用患者自身脂肪組織填充入疼痛區(qū)域以減輕患者疼痛。其機(jī)制目前尚不明確，推測(cè)可能與填充的脂肪組織能夠減輕神經(jīng)壓迫、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)并誘導(dǎo)血管生成有關(guān)[47-50]。Caviggioli等[48]為113例乳腺癌術(shù)后PPBCS和嚴(yán)重瘢痕攣縮患者中的72例行自體脂肪移植術(shù)，另外41例作為對(duì)照組，采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估患者的疼痛，隨訪13個(gè)月；此外，他們還記錄了術(shù)后服用止痛藥34例患者的用藥量。結(jié)果顯示，接受脂肪移植術(shù)的患者相較對(duì)照組VAS評(píng)分明顯降低，隨訪期內(nèi)34例服用止痛藥的患者中，28例停止鎮(zhèn)痛治療。Juhl等[50]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，表明接受脂肪移植的患者術(shù)后疼痛顯著改善，生活質(zhì)量有較大提高。

Ducic等[51]報(bào)道，5例乳腺術(shù)后患者切除了手術(shù)可能損傷區(qū)域的神經(jīng)和神經(jīng)末端，并將切除后的神經(jīng)殘端植入肌肉，術(shù)后平均隨訪8.7個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其中4例術(shù)后疼痛顯著緩解。雖然還需要更大樣本研究，但為疼痛治療提供可行的替代方案。

2 PPBCS的康復(fù)

2.1 物理療法

Cantarero-Villanueva等[52]將66例乳腺癌患者隨機(jī)分成水中理療組和對(duì)照組，水中理療組執(zhí)行每周3次、持續(xù)8周的水上練習(xí)計(jì)劃，訓(xùn)練在32℃暖水池中進(jìn)行，每次訓(xùn)練包括熱身訓(xùn)練10 min、低強(qiáng)度有氧耐力和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練35 min、伸展和放松15 min，對(duì)照組則接受常規(guī)乳腺癌護(hù)理；采用VAS、PPTs進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示水中理療組頸部疼痛、肩腋疼痛和C5-6關(guān)節(jié)壓力疼痛閾值三項(xiàng)指標(biāo)有顯著改善，活性激痛點(diǎn)明顯下降。

Tunay等[53]對(duì)40例年齡＞65歲的女性乳腺癌術(shù)后患者實(shí)施綜合消腫理療、手法治療和運(yùn)動(dòng)療法，采用身體成分、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、上臂體積、功能和生活質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，干預(yù)后，患者VAS減輕至(2.12±1.64)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等均有明顯改善，淋巴水腫體積也在干預(yù)期間下降。

足部按摩也可以影響乳腺癌術(shù)后患者疼痛和生命體征。Abdelaziz等[54]將60例乳腺癌患者分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組僅接受鎮(zhèn)痛治療，實(shí)驗(yàn)組則接受鎮(zhèn)痛治療和足部按摩，使用簡(jiǎn)式麥?zhǔn)咸弁磫柧?Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)在治療開始前和按摩結(jié)束5 min、30 min、60 min、120 min進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示兩組患者疼痛水平和血壓均下降，而實(shí)驗(yàn)組下降幅度更大。

2.2 音樂療法

音樂能夠減輕神經(jīng)源性疼痛[55]。作為一種安全無(wú)害的干預(yù)措施，音樂療法不僅方便、廉價(jià)，還能夠在不增加風(fēng)險(xiǎn)的前提下對(duì)患者進(jìn)行治療。

Li等[56]將120例接受乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的女性患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受音樂療法，時(shí)間持續(xù)至第3次住院化療；對(duì)照組只接受常規(guī)護(hù)理。分別在術(shù)后第1天、出院前1天、第2次和第3次住院化療時(shí)對(duì)患者進(jìn)行SF-MPQ評(píng)分，兩組疼痛評(píng)分均隨時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)，干預(yù)組評(píng)分低于對(duì)照組。這為音樂療法在短期和長(zhǎng)期內(nèi)均可緩解乳腺癌術(shù)后疼痛提供了證據(jù)。

2.3 認(rèn)知療法

認(rèn)知療法是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種心理治療技術(shù)。它是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法。

Johannsen等[57]應(yīng)用基于正念的認(rèn)知療法治療原發(fā)性乳腺癌患者治療后疼痛，使用SF-MPQ-2、麥?zhǔn)咸弁磫柧?評(píng)定現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度)、數(shù)字分級(jí)量表進(jìn)行評(píng)定，采用混合線性模型評(píng)價(jià)治療效果，隨訪6個(gè)月，患者疼痛強(qiáng)度顯著下降。

2.4 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

虛擬現(xiàn)實(shí)是一種利用計(jì)算機(jī)構(gòu)建出與現(xiàn)實(shí)環(huán)境十分逼近的虛擬環(huán)境，并支持用戶與之直接進(jìn)行自然交互的技術(shù)。它最初起源于美國(guó)軍方需求，現(xiàn)已擴(kuò)展到更多研究和應(yīng)用領(lǐng)域，康復(fù)醫(yī)學(xué)也是其中之一。

House等[58]報(bào)道整合性認(rèn)知和身體康復(fù)的虛擬現(xiàn)實(shí)治療在PPBCS中的應(yīng)用，治療依托于BrightArm Duo訓(xùn)練設(shè)備，可追蹤手臂位置、檢測(cè)握力和調(diào)整支撐前臂的力量，并提供三維定制一體化康復(fù)游戲訓(xùn)練。6例術(shù)后疼痛女性患者接受為期8周的康復(fù)訓(xùn)練，隨著訓(xùn)練的進(jìn)行，游戲復(fù)雜性、桌面傾斜度和會(huì)話長(zhǎng)度(20～50 min)逐步增加；數(shù)字分級(jí)評(píng)分顯示，患者治療結(jié)束后，疼痛程度平均下降約20%；患者的認(rèn)知狀況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量和抑郁癥狀也有所改善。

2.5 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)

TENS已廣泛用于臨床疼痛的治療。多項(xiàng)研究顯示，TENS可以顯著降低疼痛強(qiáng)度和減少患者的鎮(zhèn)痛需求[59]。但TENS在治療PPBCS中的表現(xiàn)并不盡如人意。Robb等[60]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較TENS、經(jīng)皮脊髓電鎮(zhèn)痛(transcutaneous spinal electroanalgesia,TSE)和安慰劑的療效，所有這三種干預(yù)措施對(duì)疼痛和生活質(zhì)量都呈現(xiàn)有益的影響，但沒有證據(jù)表明TENS或TSE比安慰劑更有效；推測(cè)這可能是由于治療引起的個(gè)人心理因素改善所致。

2.6 中醫(yī)康復(fù)

中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)對(duì)疼痛有獨(dú)特治療方式，針灸鎮(zhèn)痛就是其中之一。

Bauml等[61]對(duì)一例47歲PPBCS女性患者進(jìn)行針灸治療，患者曾嘗試多種鎮(zhèn)痛藥物均未取得滿意效果，運(yùn)動(dòng)療法也由于疼痛不能有效進(jìn)行。取中府、膻中、乳根、食竇、大包、百會(huì)、合谷、三陰交、昆侖穴，得氣后留針20～30 min，每周1次，共8周，數(shù)字分級(jí)評(píng)分顯示，治療前，患者報(bào)告平均痛感為5，長(zhǎng)時(shí)間使用手臂后為10；3次治療后，疼痛得到很大改善；8次治療后，患者自述疼痛消失，僅胸部殘余輕微不適。

3 總結(jié)和展望

PPBCS是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，目前已有多種治療方法可供選擇；各種治療方法多以緩解疼痛為主要目標(biāo)，并取得明顯療效。但手術(shù)導(dǎo)致的人體結(jié)構(gòu)破壞不僅會(huì)造成疼痛，也會(huì)造成功能損害，影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者精神心理負(fù)擔(dān)增加，進(jìn)而加重疼痛，形成惡性循環(huán)。圍術(shù)期患者的情緒障礙也會(huì)增加PPBCS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，影響患者治療和康復(fù)。因此，只關(guān)注疼痛的緩解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，功能的恢復(fù)、提高以及患者的心理狀況同樣需要重視。

藥物一直是臨床治療各類疼痛的最主要方式，應(yīng)用廣泛，藥物治療的副作用也一直困擾著醫(yī)生和患者，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，嗜睡，免疫抑制導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)等，都是藥物治療應(yīng)用中必須面對(duì)的問題?？祻?fù)作為一種新興的疼痛治療方式，沒有藥物的副作用，而且可以充分調(diào)動(dòng)患者參與治療積極性，不僅能夠減輕疼痛，還可以改善患者肢體功能和精神心理癥狀，有著良好的應(yīng)用和發(fā)展前景。然而康復(fù)治療研究有許多不足之處，如樣本量小、研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)龋枰罄m(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。

中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)依托中醫(yī)獨(dú)特的理論體系，在臨床疾病的康復(fù)中為許多患者帶來福音。一項(xiàng)Meta分析表明，針灸、推拿、太極、氣功、中醫(yī)五行音樂療法等中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)手段可以減輕癌癥患者的癥狀，并提高他們的生活質(zhì)量[62]。但對(duì)PPBCS的治療，目前檢索到文獻(xiàn)非常少。希望后續(xù)有更多的研究人員投入到這一方向。

對(duì)患者進(jìn)行健康教育，普及乳腺癌患者術(shù)后常見癥狀，增強(qiáng)其就醫(yī)意識(shí)，也是臨床一項(xiàng)重要并應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持的工作。臨床工作者對(duì)乳腺癌治療后的復(fù)發(fā)關(guān)注更多，而對(duì)其他影響患者生活質(zhì)量的情況，如疼痛、上肢活動(dòng)受限、淋巴水腫等關(guān)注度不夠；患者也有相似觀念，對(duì)于術(shù)后癥狀抱著“能忍則忍”的態(tài)度，很少主動(dòng)就醫(yī)，直到癥狀非常嚴(yán)重時(shí)才尋求治療，而此時(shí)這些癥狀的緩解和控制變得更加困難。康復(fù)的早期介入可能是一種較好的解決方法。康復(fù)醫(yī)學(xué)更關(guān)注患者功能情況，這有助于較早發(fā)現(xiàn)對(duì)患者生活質(zhì)量有影響的癥狀并及時(shí)采取措施。

[1]Andersen KG,Kehlet H.Persistent pain after breast cancer treatment:a critical review of risk factors and strategies for prevention[J].JPain,2011,12(7):725-746.

[2]陳平.乳腺癌術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)因素分析[D].杭州:浙江大學(xué),2016.

[3]G?rtner R,Jensen MB,Nielsen J,et al.Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery[J].JAMA,2009,302(18):1985-1992.

[4]Hojan K,Wojtysiak M,Huber J,et al.Clinical and neurophysiological evaluation of persistent sensory disturbances in breast cancer women after mastectomy with or without radiotherapy[J].Eur JOncol Nurs,2016,23:8-14.

[5]Mejdahl MK,Andersen KG,Kroman N,et al.Persistent pain and sensory disturbances after treatment for breast cancer:six year nation widefollow-up study[J].BMJ,2013,346:f1865.

[6]Juhl AA,Christiansen P,Damsgaard TE.Persistent pain after breast cancer treatment:a questionnaire-based study on the prevalence,associated treatment variables,and pain type[J].J Breast Cancer,2016,19(4):447-454.

[7]Starkweather A.Persistent pain after breast cancer surgery:risk factors and strategies to reduce incidence and severity[J].Top Pain Manag,2016,32(1):1-10.

[8]Schreiber KL,Kehlet H,Belfer I,et al.Predicting,preventing and managing persistent pain after breast cancer surgery:the importance of psychosocial factors[J].Pain Manag,2016,4(6):445-459.

[9]Torresan RZ,Cabello C,Conde DM,et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy dueto breast cancer[J].Breast J,2003,9(5):389-392.

[10]Andersen KG,Duriaud HM,Kehlet H,et al.The relationship between sensory loss and persistent pain 1 year after breast can-cer surgery[J].JPain,2017,18(9):1129-1138.

[11]Andersen KG,Duriaud HM,Jensen HE,et al.Predictive factors for the development of persistent pain after breast cancer surgery[J].Pain,2015,156(12):2413-2422.

[12]Andersen KG,Jensen MB,Tvedskov TF,et al.Persistent pain,sensory disturbances and functional impairment after immediate or delayed axillary lymph node dissection[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(1):31-35.

[13]Wang L,Guyatt GH,Kennedy SA,et al.Predictors of persistent pain after breast cancer surgery:a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].CMAJ,2016,188(14):E352-E361.

[14]Macdonald L,Bruce J,Scott NW,et al.Long-term follow-up of breast cancer survivors with post-mastectomy pain syndrome[J].Br JCancer,2005,92(2):225-230.

[15]De Oliveira GSJr,Chang R,Khan SA,et al.Factors associated with the development of chronic pain after surgery for breast cancer:a prospective cohort from a tertiary center in the United States[J].Breast J,2014,20(1):9-14.

[16]Shahbazi R,Akbari ME,Hashemian M,et al.High body mass index and young age are not associated with post-mastectomy pain syndrome in breast cancer survivors:a case-control study[J].Iran JCancer Prev,2015,8(1):29-35.

[17]Roth RS,Qi J,Hamill JB,et al.Is chronic postsurgical pain surgery-induced?A study of persistent postoperative pain following breast reconstruction[J].Breast,2017,37:119-125.

[18]Ding YY,Yao P,Wu L,et al.Body mass index and persistent pain after breast cancer surgery:findings from the women's healthy eating and living study and a meta-analysis[J].Oncotarget,2017,8(26):43332-43343.

[19]van Helmond N,Timmerman H,van Dasselaar NT,et al.High body mass index is a potential risk factor for persistent postoperative pain after breast cancer treatment[J].Pain Physician,2017,20(5):E661-E671.

[20]Meretoja TJ,Leidenius MH,Tasmuth T,et al.Pain at 12 months after surgery for breast cancer[J].JAMA,2014,311:90-92.

[21]Maass SW,Roorda C,Berendsen AJ,et al.The prevalence of long-term symptoms of depression and anxiety after breast cancer treatment:A systematic review[J].Maturitas,2015,82(1):100-108.

[22]Kim YS,Do H,Lee JW,et al.Patient reporting pain intensity immediately after surgery can beassociated with underlying depression in women with breast cancer[J].Psychooncology,2016,25(3):308-315.

[23]Schreiber KL,Martel MO,Shnol H,et al.Persistent pain in postmastectomy patients:comparison of psychophysical,medical,surgical,and psychosocial characteristics between patients with and without pain[J].Pain,2013,154(5):660-668.

[24]Miaskowski C,Cooper B,Paul SM,et al.Identification of patient subgroups and risk factors for persistent breast pain following breast cancer surgery [J].J Pain,2012,13(12):1172-1187.

[25]Alkan A,Guc ZG,Senler FC,et al.Breast cancer survivors suffer from persistent postmastectomy pain syndrome and posttraumatic stress disorder(ORTHUSstudy):a study of the palliative care working committee of the Turkish Oncology Group(TOG)[J].Support Care Cancer,2016,24(9):3747-3755.

[26]Baudic S,Jayr C,Albi-Freldzer A,et al.Impact of alexithymia and emotional repression on postsurgical pain in women with breast cancer:a prospective longitudinal 12 months study[J].JPain,2015,17(1):90-100.

[27]Mejdahl MK,Mertz BG,Bidstrup PE,et al.Preoperative distress predicts persistent pain after breast cancer treatment:a prospective cohort study[J].J Natl Compr Canc Netw,2015,13(8):995-1003.

[28]Johannsen M,Christensen S,Zachariae R,et al.Socio-demographic,treatment-related,and health behavioral predictors of persistent pain 15 months and 7-9 years after surgery:a nationwide prospective study of women treated for primary breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2015,152(3):645-658.

[29]Werner MU,Bischoff JM.Persistent postsurgical pain:evidence from breast cancer surgery,groin hernia repair,and lung cancer surgery[J].Curr Top Behav Neurosci,2014,20:3-29.

[30]Bruce J,Thornton AJ,Scott NW,et al.Chronic preoperative pain and psychological robustness predict acute postoperative pain outcomes after surgery for breast cancer[J].Br JCancer,2012,107(6):937-946.

[31]Langford DJ,Schmidt B,Levine JD,et al.Preoperative breast pain predicts persistent breast pain and disability after breast cancer surgery[J].J Pain Symptom Manage,2015,49(6):981-994.

[32]Stephens K,Cooper BA,West C,et al.Associations between cytokine gene variations and severe persistent breast pain in women following breast cancer surgery[J].J Pain,2014,15(2):169-180.

[33]Stephens KE,Levine JD,Aouizerat BE,et al.Associations between genetic and epigenetic variations in cytokine genes and mild persistent breast pain in women following breast cancer surgery[J].Cytokine,2017,99:203-213.

[34]Langford DJ,Paul SM,West CM,et al.Variations in potassium channel genes are associated with distinct trajectories of persistent breast pain after breast cancer surgery[J].Pain,2015,156(3):371-380.

[35]Caromorán E,Díazrodríguez L,Cantarerovillanueva I,et al.Nerve pressure pain hypersensitivity and upper limb mechano-sensitivity in breast cancer survivors:a case-control study[J].Pain Med,2014,15(10):1715-1723.

[36]van Helmond N,Steegers MA,Filippini-de Moor GP,et al.Hyperalgesia and persistent pain after breast cancer surgery:a prospective randomized controlled trial with perioperative COX-2 inhibition[J].PLoSOne,2016,11(12):e0166601.

[37]Li YY,Kong SK.Persistent pain after breast cancer surgery in a Chinese population[J].Clin JPain,2011,27(6):481-485.

[38]Cruto ME,Baricocchi E,Battistella M,et al.Treatment of persistent postmastectomy pain with 5%lidocaine medicated plaster[J].Minerva Chir,2015,70(2):147-153.

[39]Watson CP,Evans RJ.The postmastectomy pain syndrome and topical capsaicin:a randomized trial[J].Pain,1992,51(3):375-379.

[40]Hoseinzade H,Mahmoodpoor A,Agamohammadi D,et al.Comparing the effect of stellate ganglion block and gabapentin on the post mastectomy pain syndrome[J].Shiraz E Med J,2008,33(1):88-96.

[41]Kirvela O,Antila H.Thoracic paravertebral block in chronic postoperative pain[J].Reg Anesth,1992,17(6):348-350.

[42]Takimoto K,Nishijima K,Ono M.Serratus plane block for persistent pain after partial mastectomy and axillary node dissection[J].Pain Physician,2016,19(3):E481-E486.

[43]Morel V,Joly D,Villatte C,et al.Memantine before mastectomy prevents post-surgery pain:a randomized,blinded clinical trial in surgical patients[J].PLoSOne,2016,11(4):e0152741.

[44]Cho AR,Kwon JY,Kim KH,et al.The effects of anesthetics on chronic pain after breast cancer surgery[J].Anesth Analg,2013,116(3):685-693.

[45]Lefebvre-Kuntz D,DualéC,Albifeldzer A,et al.General anaesthetic agents do not influence persistent pain after breast cancer surgery:A prospective nationwide cohort study[J].Eur JAnaesthesiol,2015,32(10):697-704.

[46]田志強(qiáng),楊大平.脂肪移植的最新研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(2):298-301.

[47]Caviggioli F,Maione L,Klinger F,et al.Autologous fat grafting reduces pain in irradiated breast:a review of our experience[J].Stem Cell Int,2016,2016:1-5.

[48]Caviggioli F,Maione L,Forcellini D,et al.Autologous fat graft in postmastectomy pain syndrome[J].Plast Reconstr Surg,2011,128(2):349-352.

[49]Maione L,Vinci V,Caviggioli F,et al.Autologous fat graft in postmastectomy pain syndrome following breast conservative surgery and radiotherapy[J].Aesthetic Plast Surgery,2014,38(3):528-532.

[50]Juhl AA,Karlsson P,Damsgaard TE.Fat grafting for alleviating persistent pain after breast cancer treatment:A randomized controlled trial[J].JPlast Reconstr Aesthet Surg,2016,69(9):1192-1202.

[51]Ducic I,Larson EE.Outcomes of surgical treatment for chronic postoperative breast and abdominal pain attributed to the intercostal nerve[J].JAm Coll Surg,2006,203(3):304-310.

[52]Cantarero-Villanueva I,Fernández-Lao C,Fernández-de-Las-Pe?as C,et al.Effectiveness of water physical therapy on pain,pressure pain sensitivity,and myofascial trigger points in breast cancer survivors:a randomized,controlled clinical trial[J].Pain Med,2012,13(11):1509-1519.

[53]Tunay VB,Akbayrak T,Kaya S.The effect of multidimensional physiotherapy program on shoulder function,pain,and lymphedema after surgery in elderly breast cancer patients[J].Top Geriatr Rehabil,2012,28(4):281-286.

[54]Abdelaziz SHH,Mohammed HE.Effect of foot massage on postoperative pain and vital signs in breast cancer patient[J].J Nurs Educ Prac,2014,4(8):115-124.

[55]Korhan EA,Uyar M,Eyig?r C,et al.The effects of music therapy on pain in patients with neuropathic pain[J].Pain Manag Nurs,2014,15(1):306-314.

[56]Li XM,Yan H,Zhou KN,et al.Effects of music therapy on pain among female breast cancer patients after radical mastectomy:results from a randomized controlled trial[J].Breast Cancer Res Treat,2011,128(2):411-419.

[57]Johannsen M,O'Connor M,O'Toole MS,et al.Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy on late post-treatment pain in women treated for primary breast cancer:a randomized controlled trial[J].JClin Oncol,2016,34(28):3390-3399.

[58]House G,Burdea G,Grampurohit N,et al.A feasibility study to determine the benefits of upper extremity virtual rehabilitation therapy for coping with chronic pain post-cancer surgery[J].Br JPain,2016,10(4):186-197.

[59]Kerai S,Saxena KN,Taneja B,et al.Role of transcutaneous electrical nervestimulation in post-operativeanalgesia[J].Indian JAnaesth,2014,58(4):388-393.

[60]Robb KA,Newham DJ,Williams JE.Transcutaneous electrical nerve stimulation vs.transcutaneous spinal electroanalgesia for chronic pain associated with breast cancer treatments[J].J Pain Symptom Manage,2007,33(4):410-419.

[61]Bauml J,Basal C,Mao JJ.Treatment of post-mastectomy pain syndrome with acupuncture:a case report[J].Acupuncture Med,2014,32(2):183-185.

[62]Tao WW,Jiang H,Tao XM,et al.Effects of acupuncture,Tuina,Tai Chi,Qigong,and Traditional Chinese Medicinefive element music therapy on symptom management and quality of life for cancer patients:a meta-analysis[J].J Pain Symptom Manage,2016,51(4):728-747.