賈杰

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海市200040；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海市200040

我國女性最常見腫瘤是乳腺癌，發(fā)病率為42.02/10萬[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使患者的5年生存率達(dá)80%以上。生存時間的延長也使乳腺癌治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥浮出水面，如患側(cè)上肢運動功能受損、患側(cè)上肢淋巴水腫等，以上并發(fā)癥已經(jīng)越來越多地得到?？漆t(yī)生以及康復(fù)醫(yī)生的重視。

乳腺癌術(shù)后感覺障礙早期通常表現(xiàn)為局部間斷發(fā)麻、發(fā)木或較輕程度的疼痛，因為不及運動受損及淋巴水腫對生活的影響顯著，通常被患者和醫(yī)生忽視。但嚴(yán)重的感覺障礙會大大降低患者的生活質(zhì)量，并且感覺功能的喪失也會使運動功能的恢復(fù)變得難上加難，是患者康復(fù)之路上的攔路虎。

因此必須高度重視乳腺癌術(shù)后感覺功能的評定和治療。

1 感覺功能定義及感覺功能損傷的危害

感覺是作用于各個感受器的各種形式刺激在人腦中的直接反應(yīng)，包括特殊感覺(聽覺、視覺、嗅覺等)和一般感覺(淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺)。如果感覺功能受損，會影響大腦對外界的認(rèn)知，難以做出正確的決策。乳腺癌術(shù)后感覺障礙可表現(xiàn)為深淺感覺減退或消失、疼痛、各種異常感覺。疼痛和異常感覺會導(dǎo)致患者不適，冷熱覺的減退則可能使患者出現(xiàn)燙傷和凍傷，震動覺或位置覺的減退則會影響患者對肢體運動的判斷，致使運動功能下降。

2 乳腺癌治療后常見感覺功能損傷及可能原因

乳腺癌綜合治療后患者常見感覺功能受損的表現(xiàn)有疼痛、異常感覺、深淺感覺缺失。以上情況的發(fā)生多與手術(shù)和輔助治療有關(guān)。

2.1 肋間臂神經(jīng)(intercostal brachial nerve,ICBN)損傷

ICBN由第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支在腋窩與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和第一、三肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支組成，分布于上臂內(nèi)后側(cè)及腋背部皮膚，為感覺神經(jīng)。既往手術(shù)中在摘除腋窩淋巴結(jié)時，為了縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，會選擇切斷ICBN。但經(jīng)過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，ICBN損傷可導(dǎo)致上臂及腋窩皮膚麻木、燒灼、疼痛等感覺障礙。上述癥狀將持續(xù)存在，隨著時間的延長，嚴(yán)重程度可能逐漸下降，但不能完全消失。有研究報道[2]，ICBN全干保留者均無患側(cè)上臂及腋部感覺異常，保留上支或上干者感覺異常也會明顯減少。因此手術(shù)方法的選擇十分重要，在保證切除腫瘤組織的情況下，需要盡可能保護ICBN，以預(yù)防ICBN綜合征的發(fā)生。

2.2 化療導(dǎo)致的神經(jīng)損傷

化療是許多乳腺癌患者需要接受的輔助治療之一，但是化療藥物如鉑類藥物(順鉑、卡鉑和奧沙利鉑)、微管蛋白抑制劑(紫杉烷類、埃博霉素和長春花堿類)等在治療腫瘤的同時，可能引起不同程度的神經(jīng)損傷[2]?；熛嚓P(guān)周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN)是化療藥物對周圍神經(jīng)或自主神經(jīng)損傷產(chǎn)生的一系列神經(jīng)功能紊亂的癥狀和體征，可表現(xiàn)為手套-襪套樣肢體末端麻木、疼痛、運動功能受損，影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者導(dǎo)致化療終止。CIPN存在劑量依賴性，在用藥終止后通?？梢跃徑猓灿胁糠只颊邥掷m(xù)存在神經(jīng)損傷癥狀。

2.3 放射性臂叢神經(jīng)損傷

臂叢神經(jīng)接受放射治療后可能出現(xiàn)功能損傷，表現(xiàn)為疼痛、深淺感覺減退、異常感覺以及運動功能受損，具有進(jìn)行性發(fā)展、不可逆轉(zhuǎn)的特點。在追蹤30年的患者中，發(fā)病率可達(dá)50%，且發(fā)生與單次放射劑量和總放射劑量有明確關(guān)系[3]，也與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、淋巴結(jié)摘除數(shù)量、化療相關(guān)[4]。放射性臂叢神經(jīng)損傷的潛伏期和放射劑量有密切關(guān)系，潛伏期為5.5個月～9年，平均2.4年[5]。早期表現(xiàn)為患側(cè)上肢末端肢體間斷麻木，觸覺及其他深淺感覺減退或消失，疼痛常為輕至中度，并逐漸出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域運動功能受限。因放射性臂叢神經(jīng)損傷的病程具有不可逆轉(zhuǎn)的特點，因此需要早期發(fā)現(xiàn)和治療，延緩疾病的發(fā)展，盡可能延長患者無殘疾生存時間。

2.4 手術(shù)瘢痕攣縮導(dǎo)致神經(jīng)卡壓

手術(shù)瘢痕卡壓神經(jīng)可能出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙或運動障礙，而神經(jīng)卡壓在早期經(jīng)過手術(shù)松解治療可以得到較好的效果，縮短康復(fù)時間，因此需要警惕感覺障礙癥狀，詳細(xì)評估和檢查，以獲得寶貴的治療時機，得到最好的治療效果。

2.5 腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)

當(dāng)腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)時，通常會伴有難以控制的劇烈疼痛、感覺缺失和迅速發(fā)展的運動功能喪失、關(guān)節(jié)僵硬，若侵犯臂叢神經(jīng)，多伴有Horner征[6]。放射性臂叢神經(jīng)損傷與腫瘤侵犯臂叢神經(jīng)的癥狀相似，均可出現(xiàn)患側(cè)上肢疼痛、深淺感覺缺失、運動功能受損等癥狀。因此，對于每一個乳腺癌術(shù)后具有放療病史的患者，若出現(xiàn)以上癥狀和體征，需要首先考慮腫瘤可能，以免延誤病情。

2.6 社會心理因素

乳腺癌術(shù)后持續(xù)疼痛與患者抑郁、焦慮等情緒障礙具有相關(guān)性。因此，對于患者的心理護理也十分重要。

3 乳腺癌治療后感覺功能障礙的評估

早期輕微的麻木和疼痛是神經(jīng)損傷的預(yù)警信號，若不加以處理，病情可能繼續(xù)發(fā)展，使神經(jīng)功能受到不可逆轉(zhuǎn)的損傷，并導(dǎo)致運動功能受損和持續(xù)的疼痛。因此需要重視患者關(guān)于感覺功能的主訴，并將感覺功能檢查作為所有乳腺癌患者康復(fù)評估的必查項目，以期盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，及時康復(fù)。乳腺癌術(shù)后患者康復(fù)評定關(guān)于感覺的部分，主要包括觸覺和痛覺的評估以及相關(guān)輔助檢查。

3.1 觸覺評定

根據(jù)患者描述的部位，用單絲進(jìn)行檢查，將健側(cè)作為正常對照側(cè)，對患側(cè)相同部位進(jìn)行對比檢查，可將觸覺正常記錄為2分，減退/過敏記錄為1分(標(biāo)明減退或過敏)，消失記錄為0分。并將檢查異常部位標(biāo)記在人體圖上。

3.2 痛覺評定

需要詳細(xì)詢問疼痛開始時間、持續(xù)時間、發(fā)生部位、強度影響因素、對功能影響程度、疼痛類型。令患者在人體圖上畫出疼痛部位，并用數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)或者視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)為疼痛程度打分。

3.3 肌電圖檢查

對于體檢發(fā)現(xiàn)有感覺功能損傷和異常的患者，需要進(jìn)行肌電圖檢查，以明確神經(jīng)損傷部位和嚴(yán)重程度。

3.4 其他檢查

包括超聲檢查、臂叢神經(jīng)根MRI等形態(tài)學(xué)檢查。臂叢神經(jīng)超聲檢查是一種無創(chuàng)傷且價格低廉的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)以及周圍組織的形態(tài)改變，為病情診斷提供依據(jù)，建議對每一例有放射治療病史、存在臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險的患者進(jìn)行隨訪觀察。

4 感覺障礙的治療

對于神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的麻木癥狀可使用加巴噴丁、普瑞巴林、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物以及針灸、運動療法、Rood技術(shù)等康復(fù)治療。慢性持續(xù)性疼痛可以采取口服、外用貼劑和注射等鎮(zhèn)痛辦法，以及抗焦慮抑郁等藥物的應(yīng)用，必要時可采取神經(jīng)阻滯治療、手術(shù)治療等?？祻?fù)治療可采取物理治療、音樂治療、認(rèn)知療法、針灸等，必要時給予心理干預(yù)。若有證據(jù)證明患者為瘢痕卡壓神經(jīng)，可考慮行手術(shù)松解治療。對于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，需要進(jìn)入腫瘤科進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。

4.1 CIPN的治療

度洛西汀[7]可用于治療CIPN，其他可選藥物有加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥，以及含有巴氯芬、阿米替林和氯胺酮的外用制劑。對出現(xiàn)運動功能受損的患者給予康復(fù)治療，如平衡和步態(tài)訓(xùn)練，以及矯形器等，可改善生活質(zhì)量。另外抗阻運動和有氧運動、心理治療、生活環(huán)境改造、正確的護理和自我管理，可減輕CIPN癥狀對生活質(zhì)量的影響[8]。中醫(yī)中藥療法雖然被普遍應(yīng)用，但沒有足夠的證據(jù)證明其有效性。

4.2 放射性臂叢神經(jīng)損傷的治療

高壓氧治療[9]、手術(shù)治療[10-11]包括松解、皮瓣移植和大網(wǎng)膜移植，可改善部分患者麻木疼痛癥狀，但較難恢復(fù)肢體功能。普瑞巴林可改善患者麻木疼痛感[12]。必要時可使用鎮(zhèn)痛藥物和抗焦慮、抑郁藥物。

5 結(jié)語

雖然乳腺癌術(shù)后感覺障礙早期癥狀常不顯著，對日常生活影響較小，但不能忽視感覺損傷帶來的神經(jīng)受損的信號。無論有無感覺方面的主訴，都需要評價和記錄患者感覺功能狀態(tài)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)感覺功能受損時，需要進(jìn)一步給予肌電圖、神經(jīng)超聲、神經(jīng)MRI等檢查，明確病變的原因，以期早期診斷，早期治療，獲得更好的預(yù)后，提高患者后期生活質(zhì)量。

[1]Zheng R,Zeng H,Zhang S,et al.Estimates of cancer incidence and mortality in China,2013[J].Chin J Cancer,2017,36(1):66.

[2]吳誠義,姚榛祥,吳凱南,等.乳腺癌腋清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義[J].外科理論與實踐,2001,6(4):210-212.

[3]Johansson S,Svensson H,Denekamp J.Timescale of evolution of late radiation injury after postoperative radiotherapy of breast cancer patients[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2000,48(3):745-750.

[4]Wu SG,Huang SJ,Zhou J,et al.Dosimetric analysis of the brachial plexus among patients with breast cancer treated with post-mastectomy radiotherapy to the ipsilateral supraclavicular area:report of 3 casesof radiation-induced brachial plexusneuropathy[J].Radiat Oncol,2014,9:292.

[5]馬躍文,孫瑞.乳腺癌術(shù)后放射性臂叢神經(jīng)損傷臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(5):572-574

[6]路來金,宮旭,張曉杰,等.放射性臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療[J].中華顯微外科雜志,2006,29(6):454-455.

[7]Wang J,Li Q,Xu B,et al.Efficacy and safety of duloxetine in Chinesebreast cancer patientswith paclitaxel-induced peripheral neuropathy[J].Chin JCancer Res,2017,29(5):411-418.

[8]Stubblefield MD,McNeely ML,Alfano CM,et al.A prospective surveillance model for physical rehabilitation of women with breast cancer:chemotherapy-induced peripheral neuropathy[J].Cancer,2012,118(8):2250-2260.

[9]Pritchard J,Anand P,Broome J,et al.Double-blind randomized phase II study of hyperbaric oxygen in patients with radiation-induced brachial plexopathy[J].Radiother Oncol,2001,58(3):279-286.

[10]沙柯,陳德松,彭鳳,等.神經(jīng)松解同時組織瓣移植治療放射性臂叢神經(jīng)損傷[J].中國矯形外科雜志,2004,12(1):138-139.

[11]張軍,唐偉,趙典,等.放射性臂叢神經(jīng)損傷一例[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2016,23(4):301.

[12]楊建花,楊煉紅,吳榕,等.普瑞巴林治療放射性臂叢神經(jīng)痛的療效研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志,2015,35(12):925-928.

關(guān)于舉辦全國腦卒中康復(fù)護理新進(jìn)展培訓(xùn)班的通知

為促進(jìn)康復(fù)護理學(xué)科的發(fā)展，加快腦卒中康復(fù)護理人才的規(guī)范化培養(yǎng)，推廣應(yīng)用腦卒中康復(fù)護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，共同促進(jìn)腦卒中護理專業(yè)化發(fā)展，秉承權(quán)威、前瞻、學(xué)術(shù)、專業(yè)特點，中國康復(fù)研究中心定于2018年3月26日-29日在北京舉辦國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目“腦卒中康復(fù)護理新進(jìn)展培訓(xùn)班”，項目編號為2018-14-05-175(國)?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。

教學(xué)團隊：全國腦卒中康復(fù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇?/p>

培訓(xùn)對象：具有護士執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在神經(jīng)康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)外科監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室、老年科等從事臨床護理工作2年以上的護理骨干。限招100人。

培訓(xùn)內(nèi)容：腦卒中康復(fù)護理、重癥腦卒中康復(fù)治療策略、認(rèn)知障礙康復(fù)護理、吞咽障礙康復(fù)、語言障礙評價與康復(fù)、運動康復(fù)治療、作業(yè)康復(fù)治療、腦卒中神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護理對策等。

培訓(xùn)方式：講座、典型病例討論、實地考察參觀、手把手實踐操作等。

培訓(xùn)時間：2018年3月26日9：00-16：00報到；27日-29日培訓(xùn)，29日下午可撤離。

培訓(xùn)地點：中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院報告廳(北京市豐臺區(qū)角門北路10號)

報名方式：李凱010-87569379，15801698575；報名截止2018年3月10日。