李 婧 王 珺 韋 萱 郭 莉 曾 巖

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100191)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性全身性自身免疫性疾病[1]，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[2]，好發(fā)于青壯年男性，如未能及時診治，晚期可導(dǎo)致脊柱和外周關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要手術(shù)治療。尤其是AS造成的脊柱后凸畸形的矯形手術(shù)難度大，時間長，風(fēng)險高，器械多，出血多，需要手術(shù)室護士和手術(shù)醫(yī)生密切配合，使手術(shù)順利完成。我院2017年10月16日收治1例嚴(yán)重AS合并脊柱后凸畸形，患者整體胸腰椎后凸角134°，其中腰椎61°，胸椎73°，整個軀干呈現(xiàn)銳角，畸形程度嚴(yán)重，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，現(xiàn)將手術(shù)配合體會報道如下。

1 臨床資料

男，34歲，胸腰背部畸形10年，1年前畸形加重，出現(xiàn)雙下肢麻木，行走力弱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議手術(shù)，遂來我院。查體：腰背部嚴(yán)重后凸畸形，雙下肢髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、小腿三頭肌、腓骨長短肌肌力Ⅳ級，雙側(cè)股四頭肌腱反射及跟腱反射減弱，病理反射未引出。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度差。術(shù)前全脊柱正側(cè)位見圖1，2?；颊逜S累及脊柱和髖關(guān)節(jié)，經(jīng)科室討論，應(yīng)先行脊柱矯形，待骨盆適應(yīng)脊柱矯形后，根據(jù)畸形矯正后矢狀位平衡情況再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2017年11月2日行后路T12+L3雙節(jié)段經(jīng)椎弓根椎體截骨，后凸閉合矯形，T7～S1固定，植骨融合手術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室，雙上肢各開放1個16G靜脈通路，連接加溫輸液裝置，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，左側(cè)橈動脈置入動脈穿刺導(dǎo)管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等。頭部及四肢安放監(jiān)測電極，進行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測。取俯臥位，T7～S1正中切口，長約40 cm，逐層切開，剝離椎旁肌，暴露雙側(cè)T7～S1椎板和關(guān)節(jié)突。定位無誤后于T7～S1各椎弓根置入螺釘。先行經(jīng)T12椎弓根截骨，截骨上下端松弛后，通過折床體位改變和直接加壓矯形，閉合截骨間隙，并安裝臨時固定棒。再行經(jīng)L3椎弓根截骨，切除L2～L3間盤，截骨完成后，以同樣方法矯形，并閉合截骨間隙。透視見后凸畸形矯正及內(nèi)固定位置滿意，截骨間隙已閉合。沖洗切口，徹底止血。植骨。清點紗布器械無誤，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血1000 ml，手術(shù)時間420 min。術(shù)后送ICU觀察1 d后返回普通病房，術(shù)后預(yù)防感染、消炎鎮(zhèn)痛對癥處理。術(shù)后后凸角度矯正為15°，患者恢復(fù)良好，可佩戴支具下地行走，手術(shù)切口輕微疼痛，無紅腫，敷料干燥，無滲出。術(shù)后1周全脊柱正側(cè)位見圖3，4。術(shù)后住院16 d。術(shù)后半年隨訪時后凸角度保持15°。術(shù)后半年隨訪全脊柱正側(cè)位見圖5，6。

2 護理方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 床單位的選擇 術(shù)前1 d巡回護士協(xié)同主刀醫(yī)生根據(jù)患者的后凸畸形角度選擇合適的手術(shù)床。本例采用MAQUET手術(shù)床。

2.1.2 手術(shù)團隊共同制訂體位方案 為提高體位安全性，經(jīng)過與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生充分溝通，共同制訂術(shù)中體位方案[3]。條件允許的情況下，在醫(yī)生的陪同下將患者接入手術(shù)間，讓患者提前熟悉手術(shù)環(huán)境，做好心理護理，指導(dǎo)患者配合預(yù)演手術(shù)體位，觀察體位擺放時所需的關(guān)注點和要點。盡量使床墊充分全面貼近身體部位，減少局部身體壓強，盡可能防止壓力性損傷。

2.1.3 其他輔助用物準(zhǔn)備 因手術(shù)體位為俯臥位，且手術(shù)較大，手術(shù)時間較長，需事先準(zhǔn)備馬鞍型俯臥位頭枕、胸枕、全身硅膠墊、凹形護肘墊/護膝墊等凝膠型體位墊，用來輔助正確的擺放患者體位，以利于手術(shù)的順利進行，并盡最大可能保護患者皮膚，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。另外，還需要患者術(shù)中保溫所使用的棉花腿，保溫毯等設(shè)備和耗材。

2.1.4 手術(shù)敷料及器械的準(zhǔn)備

2.1.4.1 一般準(zhǔn)備 刷手護士準(zhǔn)備好一次性手術(shù)包，手術(shù)基礎(chǔ)器械，無菌紗墊，骨皮紗，腦棉片，各種縫合用針線等并擺放整齊。

2.1.4.2 外來骨科器械的準(zhǔn)備 外來骨科器械根據(jù)我院規(guī)范化流程管理依次進行申請、領(lǐng)取、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放、回收等環(huán)節(jié)，并進行追蹤監(jiān)測，保證護理和手術(shù)的安全，避免醫(yī)院感染。

2.1.4.3 3D打印模型的制作、滅菌和保護 3D打印模型根據(jù)術(shù)前薄層CT掃描重建數(shù)據(jù)，利用3D打印技術(shù)建立患者的脊柱實體模型，使用高分子材料制作而成，采取環(huán)氧乙烷進行滅菌。因其材質(zhì)的特性，在滅菌和運送過程中，要輕拿輕放，避免受壓，以防止模型的碎裂。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 麻醉體位的擺放 全身麻醉，需要在轉(zhuǎn)運平車上進行?；颊邿o法平躺，身體夾角成銳角，以其骶骨為支撐點擺放患者麻醉體位，在腿部和后背墊軟枕保證中立位，麻醉醫(yī)生腳下墊高腳凳進行全麻氣管插管及中心靜脈置管。注意轉(zhuǎn)運平車兩側(cè)床檔豎起，以防止患者墜床。

2.2.2 手術(shù)體位的擺放 ①手術(shù)采取俯臥位，需要將麻醉后患者從轉(zhuǎn)運平車翻身至手術(shù)床上，注意平車和手術(shù)床之間不要出現(xiàn)間隙，確保平車鎖死不會移動，保證患者安全。由于手術(shù)床已經(jīng)預(yù)先折彎成手術(shù)所需角度，因此，平車應(yīng)盡量升高與手術(shù)床最高點平行，在體位轉(zhuǎn)移過程中，醫(yī)護人員不需過分彎腰塌背，在有效減少醫(yī)護人員自身負(fù)荷，提高自身舒適感的同時增加患者的舒適感和安全感[4]。②巡回護士協(xié)同醫(yī)生根據(jù)患者畸形角度調(diào)節(jié)手術(shù)床的折彎角度。手術(shù)床的調(diào)節(jié)很重要，一旦患者從平車翻身到手術(shù)床上，應(yīng)該恰好符合大致角度，防止因頭頸部位置不良造成頸椎損傷。③把胸枕置于手術(shù)床的合適位置上，用長寬膠布將胸枕牢固固定，以防術(shù)中移位，并根據(jù)畸形角度增減胸枕下的包布，使其達(dá)到合適高度。④術(shù)中根據(jù)矯正程度調(diào)節(jié)胸枕高矮，調(diào)節(jié)手術(shù)床的角度，要求巡回護士和手術(shù)醫(yī)生良好配合，以免給患者造成不必要的傷害。⑤將各種體位墊擺放在相應(yīng)部位，保護患者眼睛和皮膚。翻身后避免將手術(shù)體位墊推擠于患者身體下方，保持體位墊的平整與患者身體良好接觸。⑥患者翻身到手術(shù)床上后，對手術(shù)床角度以及各種體位墊進行微調(diào)，保證各體位墊各司其職，發(fā)揮應(yīng)有作用。

2.2.3 手術(shù)體位的術(shù)中調(diào)節(jié) 在術(shù)中截骨過程中和截骨之后都需要及時調(diào)整患者體位，達(dá)到手術(shù)要求的角度方能順利進行矯形。截骨過程中，在手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)配合下根據(jù)要求添加胸枕調(diào)整高度，臺下雙人負(fù)責(zé)抬高患者雙肩，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)保護患者頭部，一同用力抬高患者，在原胸枕下增添適當(dāng)高度的胸墊直至達(dá)到矯形角度。截骨后，在醫(yī)生指導(dǎo)下減少胸墊高度，以便術(shù)中加壓固定。在每一次添加或減少胸枕時，都要密切觀察患者的狀態(tài)，注意心率血壓的變化，同時還要注意患者的皮膚護理，避免出現(xiàn)擠壓，適時調(diào)節(jié)其他各個體位墊的位置和厚度，使其能夠各司其職，更好地保護患者。由于是在手術(shù)進程中調(diào)整體位，還要注意手術(shù)臺的無菌性，避免造成污染而給患者增加不必要的傷害。

3 討論

我院脊柱外科各種大手術(shù)和疑難手術(shù)較多，面對不同的患者，不同的病情，需要手術(shù)室護士更加耐心、細(xì)心。強直性脊柱炎性脊柱后凸矯形手術(shù)切口大，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)中準(zhǔn)備用物多，突發(fā)情況多，對手術(shù)室護士的要求就更加嚴(yán)格。日常手術(shù)護理經(jīng)驗極為重要，手術(shù)護理經(jīng)驗的長期積累才能保證個案護理的正確有效性。

一般脊柱后凸畸形矯正手術(shù)護理要點包括：①注意患者低體溫的預(yù)防，患者頭部、上肢和下肢覆蓋棉花腿或保溫毯，輸液器連接加溫輸血裝置，避免非手術(shù)區(qū)域的皮膚暴露。②使用電生理監(jiān)測系統(tǒng)，置入電生理刺激器，用貼膜覆蓋，防止術(shù)中脫出或移位。③壓力性損傷貼的應(yīng)用，主要覆蓋于患者骨隆突處和術(shù)中有可能受垂直壓力的部位，需要有經(jīng)驗的巡回護士臨時評估和正確決斷。由于經(jīng)濟或其他方面原因，壓力性損傷貼數(shù)量有限，需要巡回護士合理有效利用，必要時可進行裁剪。④因為患者后凸畸形，擺放好體位后一般手術(shù)部位較高，手術(shù)醫(yī)生需要站在高腳凳上進行手術(shù)操作，手術(shù)室護士負(fù)責(zé)將腳凳擺放整齊，并確定其牢固性，防止發(fā)生醫(yī)生跌倒等不必要的損傷。⑤翻身后注意各種管路的保護和電生理監(jiān)測線的擺放，避免管路的脫出、堵塞及電刺激器對患者皮膚的擠壓。⑥注意在不影響手術(shù)正常進行的情況下，每隔一段時間幫助患者活動四肢和頭部，密切關(guān)注患者眼睛是否受壓。

對于嚴(yán)重AS行脊柱后凸矯形手術(shù)的患者，護理特殊性在于術(shù)前體位的擺放和術(shù)中體位的調(diào)整與變化，關(guān)系到手術(shù)能否順利完成，需要根據(jù)患者本身病情特點靈活應(yīng)用，突出手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士的共同協(xié)作能力。為提高手術(shù)配合效率，降低手術(shù)風(fēng)險性，手術(shù)室護士必須熟悉手術(shù)床的使用與調(diào)節(jié)，掌握各種形狀體位墊的使用，然后在體位調(diào)節(jié)過程中，要能夠掌控全局，在不影響手術(shù)的情況下做出一些對患者有利的微調(diào)整，做好皮膚護理，避免壓力性損傷。