楊渝平 魏林葦 崔國慶

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100191)

巨大肩袖撕裂(massive rotator cuff tear，MRCT)定義為撕裂直徑>5 cm[1]或至少2根肌腱完全撕裂[2]，可出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛、無力、活動度減小，影響工作和生活。大多數(shù)巨大肩袖撕裂可以修復，但相比中小型肩袖撕裂，巨大肩袖撕裂往往肌腱明顯回縮，伴有肩袖肌肉萎縮和脂肪浸潤，修復難度大，再撕裂率高[3]，運用全關節(jié)鏡技術治療仍然具有較大的技術挑戰(zhàn)[4]。本研究回顧性分析2015年10月～2017年12月同一位醫(yī)生獨立實施肩關節(jié)鏡手術修復14例巨大肩袖撕裂的病歷資料，旨在分析關節(jié)鏡下修復巨大肩袖撕裂的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男13例，女1例。年齡40～72歲，(54.4±9.1)歲。左肩7例，右肩7例。優(yōu)勢側7例。7例有明顯外傷史，1例有肩部過勞史，6例無明確原因。均有患肩疼痛，13例患肩明顯力弱。癥狀持續(xù)時間13天～3年，其中≤3個月7例，3～12個月4例，>1年3例。Neer征陽性13例，Jobe征陽性12例。外展抗阻肌力5級1例，4級12例，1級1例。墜臂試驗陽性4例，Speed征陽性5例。術前被動查體患肩外展、前屈、外旋活動度分別為145.4°±36.7°、148.9°±33.9°、38.2°±14.2°，主動查體外展、前屈、外旋活動度分別為107.5°±58.8°、112.5°±60.2°、24.6°±21.5°。根據(jù)Bigliani肩峰分型標準[5]，術前X線片顯示肩峰形態(tài)Ⅱ型10例，Ⅲ型4例。根據(jù)Collin等[6]對巨大肩袖撕裂的分型，術前MRI顯示D型10例，A、B、C、E型各1例。岡上肌腱脂肪浸潤根據(jù)Goutallier分級[7]，斜矢狀位MRI T1WI顯示1級3例，2級6例，3級3例，4級2例。均為初次手術。

納入標準：①參照Collin等[6]分類方法，術前MRI顯示符合巨大肩袖撕裂；②關節(jié)鏡下探查符合巨大肩袖撕裂；③臨床病歷和隨訪資料完整。

排除標準：①合并同側上肢其他損傷；②需要接受切開手術治療；③既往有同側肩關節(jié)手術史。

1.2 手術方法

臂叢聯(lián)合全身麻醉，取“沙灘椅”位。術前常規(guī)進行體表標記。由后入路進入盂肱關節(jié)，探查肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、肩袖下表面、軟骨、肩關節(jié)上盂唇前后部(superior labrum anterior and posterior，SLAP)損傷等情況。SLAP Ⅰ或Ⅱ型損傷均不予以特殊處理，本組無SLAP Ⅲ或Ⅳ型損傷。對肱二頭肌長頭腱明顯磨損、撕裂超過肌腱直徑1/2或脫位者，用1枚雙尾線固定錨釘(直徑4.5 mm，Healix，美國強生)在二頭肌腱溝處進行止點移位固定術。若合并肩胛下肌腱斷裂，則首先對其進行縫合修復：增加前下入路，前上入路植入可吸收錨釘(直徑4.5 mm，Healix，美國強生)1枚進行止點固定。仍然從后入路探查肩峰下間隙，評估肩峰形態(tài)，如為Ⅲ型肩峰，行肩峰成形術；如為Ⅰ或Ⅱ型肩峰，不常規(guī)行肩峰成形術。對于肱骨大結節(jié)外側有骨贅者，均用磨鉆予以完全切除，減少撞擊因素。從附加的肩峰中央外側入路，確認肩袖撕裂的情況，評估裂口大小和形狀，尤其是回縮的情況。如果回縮較多，則先用抓線器輕柔牽拉，看是否能夠順利復位(完全覆蓋肱骨大結節(jié))。如果張力很大，或者根本無法復位，甚至不能順利拉回軟骨和大結節(jié)骨質交界區(qū)，則用刨刀和鈍頭進行適度松解。適度清理新鮮化肌腱斷端，去除變性嚴重的組織，盡可能多地保留正常肌腱組織。用刨刀進行大結節(jié)骨床新鮮化。采用肌腱止點范圍內(大結節(jié)外緣以內)的傳統(tǒng)雙排錨釘止點重建進行肩袖縫合修復。早期病例采用螺紋相對較少的鈦合金錨釘(直徑3.5 mm，雙固定錨釘，美國Smith & Nephew)固定，但因嚴重骨質疏松者金屬錨釘更容易脫落導致手術失敗，后期都更換為更粗且螺紋多、固定強度更大的非金屬材質錨釘(直徑4.5 mm，Healix，美國強生)，再未出現(xiàn)錨釘脫落。以盡量垂直于骨床的角度植入2～4枚內排雙固定錨釘?？p線以褥式縫合穿過肩袖組織后打結。術中如因嚴重骨質疏松致錨釘松脫，則更換植入部位。

1.3 術后康復

根據(jù)術中肌腱縫合后的張力決定固定方式。6例肩關節(jié)置于中立位時縫合肌腱張力較大，采用肩關節(jié)外展支架，固定肩關節(jié)于外展40°～60°位，保持5～6周，更換為普通護肩，共12周。其余8例張力不大，直接采用普通護肩固定8周。所有患者術后8周內均按照康復計劃自行或在康復師指導下進行肩關節(jié)被動活動度練習，8周后根據(jù)活動范圍的恢復情況和疼痛情況，逐漸開始輔助下主動活動度練習。術后3～4個月如果活動度恢復較好，則開始肩關節(jié)周圍肌肉力量練習。

1.4 療效評價

隨訪由非手術者進行，內容包括疼痛和功能評分問卷調查、體格檢查和肩關節(jié)MRI檢查。疼痛評估采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)(0為無痛，10為劇痛)。肩關節(jié)功能和活動情況分別采用美國加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)評分(總分0～35分，34～35分為優(yōu)，29～33分為良，<29分為差)，牛津大學肩關節(jié)評分(Oxford Shoulder Score，OSS)(總分12～60分，分數(shù)越低說明功能越好)，臂肩手功能障礙評分(Disability of Arm, Shoulder and Hand，DASH)(總分0～100分，分數(shù)越低說明功能越好)。根據(jù)ULCA評分優(yōu)良率判斷總體療效。

2 結果

2.1 關節(jié)鏡術中情況

關節(jié)鏡下12例有岡上肌腱和岡下肌腱撕裂，其中1例合并肩胛下肌肌腱完全撕裂，1例合并小圓肌腱撕裂；2例分別為岡上肌腱和肩胛下肌腱上部撕裂，以及岡上肌腱和肩胛下肌腱完全撕裂。撕裂形態(tài)：9例為巨大回縮型，3例為U形，1例為L形，1例為巨大斜裂。均為全層撕裂，肩袖撕裂寬度(36.6±12.8)mm(不包括肩胛下肌腱撕裂寬度)。肌腱均有不同程度的回縮，回縮(26.9±8.0)mm。13例有肌腱變性，其中2例嚴重變性，組織薄弱；1例受傷13天者無明顯變性。

1例因肌腱回縮嚴重，中轉切開手術，余13例都完成關節(jié)鏡下肩袖修復術，均采用傳統(tǒng)雙排錨釘固定。7例肱二頭肌長頭腱部分損傷，其中1例合并肱二頭肌長頭腱脫位，術中對損傷嚴重及脫位的2例行肱二頭肌長頭肌腱固定術。4例伴SLAP損傷，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型1例，均僅做清理。11例伴肩袖間隙撕裂。10例有肩峰下表面撞擊磨損表現(xiàn)，對其中5例行肩峰成形術(4例為Ⅲ型肩峰)，其中3例僅切除2～3 mm厚度的骨質。11例有大結節(jié)骨贅，行大結節(jié)骨贅切除。3例因嚴重骨質疏松(根據(jù)術中手感判斷)致術中1～2枚螺釘松脫，更換植入部位得以固定。肩袖縫合螺釘數(shù)3～5枚，平均4.1枚。

2.2 隨訪結果

14例均獲隨訪，隨訪時間7～25個月，(16.8±6.2)月。1例術后3個月復查X線片顯示2枚螺釘松脫，肌腱再撕裂，修復失敗，其余13例均未出現(xiàn)感染、神經損傷、關節(jié)僵硬、肩袖再撕裂等并發(fā)癥。

術后6個月隨訪時，肩關節(jié)疼痛和各項功能評分較術前均有顯著改善(P<0.05)，末次隨訪時各項評分較術后6個月仍有改善趨勢，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。末次隨訪時UCLA評分優(yōu)12例，良1例，差1例，優(yōu)良率92.9%(13/14)。

表1 術前、術后6個月及末次隨訪時肩關節(jié)疼痛及功能評分比較

配對t檢驗

末次隨訪時，患側肩關節(jié)主動外展角度>150° 11例，100°～150° 2例，手術失敗的1例為40°；主動前屈角度>150° 10例，120°～150° 3例，手術失敗的1例為50°；主動外旋角度達60°者12例，45°～60° 1例，手術失敗的1例為0°(術前為-30°)。包括失敗的1例，所有患者主動外展、前屈、外旋活動度較術前均有顯著改善(P<0.05)(表2)，而且手術失敗的1例肩關節(jié)疼痛顯著減輕(VAS評分術前5分，末次隨訪時2分)，術后半年肩關節(jié)MRI顯示左肱骨頭骨髓水腫，內固定脫出骨床，岡上肌萎縮，2度退縮，肌腱未愈合。

表2 術前與末次隨訪時患側肩關節(jié)主動活動度比較

配對t檢驗

6例獲得MRI隨訪，除1例失敗者外，其余5例均顯示結構性愈合[術后(11.2±7.5)月]，修復肌腱連續(xù)性正常(圖1)。

14例術后基本生活能力恢復時間2～6個月，平均2.7月。13例對手術效果表示滿意，失敗的1例表示基本滿意。

3 討論

3.1 關節(jié)鏡下修復巨大肩袖撕裂的療效

相對于中小型肩袖撕裂而言，巨大肩袖撕裂仍然是肩袖修復的難點[4]，本組雖然只有14例，但均為巨大肩袖撕裂，且均有詳細的病歷資料，除1例外均完成修復，疼痛顯著減輕，肩關節(jié)功能顯著改善。術前與術后隨訪時的肩關節(jié)疼痛及功能評分變化表明術后6個月內肩關節(jié)功能恢復較快，6個月后改善趨于穩(wěn)定。本組病例撕裂寬度大，都能得到一期修復，縫合到大結節(jié)處(包括3例病史達3年)，這符合“絕大多數(shù)巨大肩袖撕裂都是可修復性撕裂”的觀點[8]。

本組1例于術后3個月發(fā)現(xiàn)內固定錨釘脫落而再撕裂，考慮原因為該例有嚴重骨質疏松，但仍使用直徑3.5 mm金屬螺釘。從該例開始，巨大撕裂伴骨質疏松者均不再采用直徑相對較小、螺紋數(shù)量較少的金屬錨釘，未再出現(xiàn)術中感覺錨釘把持力不足和術后錨釘脫出的情況。此外，該例肩袖肌腱嚴重變性，脂肪浸潤4級，術前肌電圖顯示三角肌神經源性損害，查體示外展肌力1級，提示此患者術前三角肌無功能(文獻中未見相關問題的報道和探討)，這可能是肩袖一期修復的禁忌證之一。

3.2 關節(jié)鏡下修復巨大肩袖撕裂的手術技巧

我們總結術中需要注意的細節(jié)如下：①辨清撕裂形態(tài)。一些患者病史較長，肌腱萎縮，易將L形撕裂認作U形撕裂，導致縫合效果不好，再撕裂率高。清理瘢痕粘連和參考撕裂存在的位置能幫助辨別撕裂的形態(tài)[9]，此外，我們術中采用抓線器從不同的部位抓住肌腱斷端，嘗試向各個方向進行復位，找到肌腱復位最松弛的方向以幫助辨別。②肩峰下撞擊的處理?，F(xiàn)在逐漸形成的共識是，如果肩峰是Ⅲ型或有向下突出的骨贅，則需要行肩峰成形，因為它們會損害被修復肌腱的完整性；對于Ⅰ型和Ⅱ型肩峰不建議常規(guī)行肩峰成形術，因其對臨床結果無明顯影響[10]。同時，不做肩峰成形有利于縮短手術時間，減少因骨床暴露而造成的出血增加、視野模糊。本組術中主要對Ⅲ型肩峰且關節(jié)鏡下有肩峰撞擊表現(xiàn)者行肩峰成形術。③大結節(jié)骨床的新鮮化。Burkhart[11]主張在關節(jié)邊緣用刨刀進行大結節(jié)骨床的新鮮化，獲得出血的骨床，以促進腱骨愈合，應避免完全的去皮質術，以防削弱錨釘固定的強度，這與我們的理念相同。用刨刀新鮮化容易把握打磨深度，且操作方便、快捷。④縫合固定方式。對于巨大肩袖撕裂，傳統(tǒng)雙排固定(double row,DR)和縫線橋(suture bridge,SB)技術均有滿意的臨床效果[12～16]，一些研究顯示SB的再撕裂率更低[14,15]。然而相比SB，DR的外排錨釘價格更低。裴杰等[16]的回顧性研究表明DR與SB療效無顯著差異，而平均住院總費用分別為42 980元、53 908元，有顯著性差異。我們考慮兩者臨床效果相當，為使患者獲得最高性價比，傾向于使用DR。本組全部使用傳統(tǒng)雙排縫合，臨床效果滿意。⑤本組有5例脂肪浸潤為3～4級，但鏡下均為可修復性巨大肩袖撕裂。Burkhart等[17]觀察到，對于3～4級脂肪浸潤，關節(jié)鏡下肩袖修復仍可以獲得顯著的功能改善。我們認為，對于巨大肩袖撕裂應盡可能用常規(guī)的手術方式完成修復，即使肌腱不完全愈合，也能達到較好的臨床效果。Boileau等[18]的研究顯示，肌腱部分愈合或不愈合的病例，雖然肩關節(jié)肌力和Constant評分的改善小于肌腱愈合者，但患者肩關節(jié)疼痛、活動度及患者滿意度與肌腱愈合者無顯著差異。⑥如果鏡下手術時間過長(超過2 h)，應該考慮中轉切開或者請更有經驗的醫(yī)生協(xié)助手術，以免帶來不必要的風險，如重要組織損傷、感染等。⑦對于術后康復，文獻多支持術后6周內用外展架固定于外展60°位[19,20]。本組根據(jù)術中修復肌腱張力情況，對于中立位修復肌腱張力不大者均用護肩固定，臨床效果滿意，且選用護肩可減少患者花費。

3.3 小結

本研究為短期回顧性研究，隨訪時間短，手術的長期療效還有待證實。其次，本研究病例數(shù)較少，雖然限于巨大撕裂本身較低的發(fā)生率，但更多的病例數(shù)量會對更準確地了解預后提供幫助。另外，本研究缺乏對照組，會產生統(tǒng)計結果的偏倚。

總之，對于巨大肩袖撕裂，肩關節(jié)鏡下肩袖修補術可顯著減輕患者肩部疼痛，改善肩關節(jié)功能。只要遵循基本原則，注意技術細節(jié)，一般可以獲得滿意的臨床效果和實際愈合率，以簡單、常規(guī)的方式和較小的代價獲得較大的臨床收益。