王慧，孟美芬*，范盧明，張麗平

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的逐步推進(jìn)，居民物質(zhì)文化水平的逐步提高，居民對城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的合理布局和醫(yī)療服務(wù)水平的提升有了更高要求。分級診療制度旨在形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，以實(shí)現(xiàn)合理的就醫(yī)格局［1］。2016年《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（《改革意見》）要求推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，即推進(jìn)“1+1+1” 組合簽約服務(wù)模式［2］。該模式在上海市等地發(fā)揮了較好的效果［3］。但是由于西部地區(qū)存在經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)療條件較差、動力不足等問題，其在西部地區(qū)的開展形勢不容樂觀。本文從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者3個層面，分析西部地區(qū)“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的原因，并提出針對性建議，以期為西部地區(qū)的分級診療建設(shè)提供依據(jù)。

1 “1+1+1”分級診療模式的內(nèi)涵

分級診療制度是指要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診［4-6］。分級診療是指為了提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率、公平性、可及性和可負(fù)擔(dān)性，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，按照疾病的輕重緩急與治療的難易程度進(jìn)行分級，不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同類型疾病或疾病不同階段的治療，在三醫(yī)聯(lián)動的基礎(chǔ)上，以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為核心，以完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵機(jī)制為保障，形成科學(xué)合理的就醫(yī)格局［1］?！?+1+1”分級診療模式是上海市實(shí)施分級診療制度的突破口，即居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時，自愿選擇1家區(qū)級和1家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，形成“1+1+1”簽約組合，居民患病后先至家庭醫(yī)生處就診，若病情嚴(yán)重，再由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至簽約組合中的二、三級醫(yī)院［3］。

2 “1+1+1”分級診療模式的實(shí)施現(xiàn)狀

2016年國務(wù)院印發(fā)的《改革意見》提出：推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要求各地結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，主動創(chuàng)新落實(shí)［2］。2017年的兩會《政府工作報告》明確要求分級診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85%以上地市［7］。但受經(jīng)濟(jì)、社會和醫(yī)療條件影響，我國東、西部地區(qū)分級診療制度的實(shí)施進(jìn)程存在差距。

2.1 東部地區(qū) 2007年，上海市首先在徐匯區(qū)、閔行區(qū)等5個區(qū)試點(diǎn)該模式。2011年，上海市建立以“1+1+1”簽約組合為核心的家庭醫(yī)生制度，并于2013年全面推行。上海市遴選出65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“1+1+1”簽約首批試點(diǎn)單位，對試點(diǎn)單位信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，并已全面開展簽約工作［8-9］。截至2017年11月，上海市“1+1+1”簽約居民已超300萬，其中60歲以上老年人227萬；簽約居民2017年內(nèi)門診近80%發(fā)生在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)，近60%發(fā)生在其簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)；全市239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了“2.0版”全覆蓋［10］。廈門市的“慢病先行，兩病起步，三師共管”策略，柔性引導(dǎo)和推動優(yōu)質(zhì)資源“雙下沉”，創(chuàng)立了“醫(yī)院愿意放，基層愿意接，接得住”的體制機(jī)制［11］；福建省三明市發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導(dǎo)參保居民基層首診和雙向轉(zhuǎn)診［12］。

2.2 西部地區(qū) 西部地區(qū)直接采用“1+1+1”簽約模式推進(jìn)分級診療實(shí)施的研究報道較少，大多數(shù)省份結(jié)合自身情況，探索出不同的分級診療實(shí)施策略。四川省以“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)搭建省部級遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，連接市縣級醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，鼓勵遠(yuǎn)程診治與技術(shù)指導(dǎo)［13］；甘肅省會寧縣試行“首診醫(yī)師制，按病種按級別付費(fèi)，嚴(yán)格雙向轉(zhuǎn)診制”策略并試點(diǎn)新農(nóng)合分級診療［14］；而云南省等地則還處于搭建框架狀態(tài)。據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)顯示，截至2016年11月底，全國公立醫(yī)院比上一年減少430個，民營醫(yī)院增加1 955個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有所增加［15］。分級診療制度的推行涉及醫(yī)保、醫(yī)藥保障和醫(yī)院等多方利益，因此各地模式雖發(fā)揮了一定實(shí)效，但動力不足問題直接制約分級診療制度的有效實(shí)施。如甘肅省會寧縣推行分級診療試點(diǎn)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次增加54.4%，但雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)展緩慢，且在目前不夠成熟的醫(yī)療體系下，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)較難貫徹落實(shí)［14］。加之各地社會環(huán)境和醫(yī)療條件不同，分級診療制度實(shí)施的進(jìn)展和推進(jìn)路徑也各異。

3 西部地區(qū)“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的原因

“1+1+1”分級診療模式實(shí)施的動力來源主要與患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、上級醫(yī)院及政府密切相關(guān)。該模式要有活力，患者要愿意簽約、愿意就診于基層；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要有能力滿足患者需求，愿意上轉(zhuǎn)患者；上級醫(yī)院要愿意下轉(zhuǎn)患者，允許醫(yī)療資源流入基層；政府作為宏觀調(diào)控者，需要統(tǒng)籌局勢，及時制定協(xié)調(diào)政策、策略等。

3.1 政府方面 政府是推進(jìn)該模式的宏觀調(diào)控者，包括模式構(gòu)建、政策制定、資金投入及利益協(xié)調(diào)等都離不開政府的主導(dǎo)。一是醫(yī)保問題。西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為落后，居民收入較低，而當(dāng)前基層醫(yī)保制度不健全、報銷比例差距較小，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對患者缺乏吸引，如廣西各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際報銷比例相差不大，難以吸引患者到基層就診［16］。醫(yī)保對西部地區(qū)居民的影響力更大，合理的醫(yī)保政策可為“1+1+1”分級診療模式的推進(jìn)注入強(qiáng)大動力。二是利益沖突問題。推行該模式，上級醫(yī)院的門診量會減少，加之政府鼓勵上級醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卻尚未建立配套的補(bǔ)償機(jī)制，也未制定出有效的考核評價體系和獎懲制度，致使醫(yī)院對分級診療制度配合度不高。三是政府對人才的培養(yǎng)和輸送缺乏有力引導(dǎo)。目前全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量尚未達(dá)標(biāo)，大多數(shù)醫(yī)生不愿做全科醫(yī)生，認(rèn)為全科醫(yī)生技術(shù)水平有待提高，且大多不愿意到基層工作，因此基層的醫(yī)務(wù)人員偏年輕化、低學(xué)歷化，高端人才稀少［17］。四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員僅占1.2%，低學(xué)歷、低職稱人員占比大，學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干缺乏，人才難引進(jìn)、易流失［18］。推行“1+1+1”分級診療模式，需要政府制定配套政策，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面 一是公立醫(yī)院擴(kuò)張。大多數(shù)公立醫(yī)院屬差額撥款單位，政府補(bǔ)助難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求，強(qiáng)烈的贏利意識和擴(kuò)張性致使上級醫(yī)院收治一些常見多發(fā)病患者，而部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則安于政府的公共衛(wèi)生補(bǔ)助，工作積極性嚴(yán)重不足，造成醫(yī)院不愿放、基層接不住［19］。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平較低。目前醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、福利發(fā)放及人事檔案等都在原單位，且未出臺系統(tǒng)的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理措施，造成醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況不佳，人才難以流向基層。西部地區(qū)城鎮(zhèn)化起步較晚，發(fā)展緩慢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，硬件設(shè)施較差，易造成“設(shè)施差，規(guī)模小-效益低-高端人才引進(jìn)難，易流失-基層落后”的惡性循環(huán)。我國三級醫(yī)療服務(wù)模式呈“倒金字塔”狀，80% 的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于城市的大中型醫(yī)院，僅20%在基層，城鄉(xiāng)醫(yī)療技術(shù)水平差異明顯，這嚴(yán)重制約了“1+1+1”分級診療模式的推行［20］。三是上級醫(yī)院難以實(shí)質(zhì)性幫扶基層。各醫(yī)院均要兼顧自身利益，且彼此間甚至存在內(nèi)部醫(yī)療資源和市場的競爭，上級醫(yī)院技術(shù)和人才的幫扶恐難使基層社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平有實(shí)質(zhì)性提升［21］。上級醫(yī)院幫扶基層，需要額外的財(cái)力、物力、人力，但目前政府補(bǔ)償機(jī)制尚不健全，未制定出系統(tǒng)明確的考核評價體系和獎懲制度，幫扶難出實(shí)效。

3.3 患者方面 患者本是“1+1+1”分級診療模式的直接受益者，但現(xiàn)階段，若不做好正確引導(dǎo)和政策的有效運(yùn)行，患者也可能成為推進(jìn)分級診療的阻力［22］。一是就醫(yī)觀念難轉(zhuǎn)變。長期以來，患者自由就醫(yī)習(xí)慣已形成，實(shí)施定點(diǎn)就醫(yī)患者會認(rèn)為剝奪或限制了就醫(yī)選擇權(quán)，認(rèn)為上級醫(yī)院治療“起效快”“一步到位”，這兩點(diǎn)促使患者趨向上級醫(yī)院就醫(yī)［23］。二是西部地區(qū)居民對分級診療制度知曉率低。如四川省蒼溪縣居民了解雙向轉(zhuǎn)診政策的僅占5.3%，大部分表示完全不知道［24］。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施較落后、就診環(huán)境較差、專家人數(shù)較少、醫(yī)護(hù)人員水平較低的形象已在患者腦海中形成，短期內(nèi)改變比較困難。隨著人們生活水平的提高，患者存在趨高心理因素，對基層醫(yī)療水平的不信任，致使其不愿首診在社區(qū)［25］。

4 西部地區(qū)“1+1+1”分級診療模式推行動力不足的解決措施

西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會、醫(yī)療、教育、居民素質(zhì)等水平與東部有差距，補(bǔ)足該模式推進(jìn)的動力，需“政府主導(dǎo)、醫(yī)保引導(dǎo)、穩(wěn)中求進(jìn)、剛?cè)嵯酀?jì)”。推進(jìn)分級診療，應(yīng)著力解決“基層接得住、醫(yī)保能報銷及患者真受益”3個關(guān)鍵問題［12］。西部地區(qū)應(yīng)在此基礎(chǔ)上破解“醫(yī)院愿意放，政府善調(diào)控”問題。

4.1 成立專業(yè)研究團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì) 西部地區(qū)人才缺乏，政府可從東部引進(jìn)醫(yī)改專家，與當(dāng)?shù)貙＜医M合成一支專業(yè)研究團(tuán)隊(duì)，通過不斷調(diào)研、實(shí)證找到推行“1+1+1”模式的突破口。一方面該模式推行，涉及多方利益，政府應(yīng)出臺相應(yīng)配套政策平衡各方利益，包括補(bǔ)償上級醫(yī)院的損失、全科醫(yī)生的待遇和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的福利分配等。此外，制定醫(yī)師首診制標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及程序，以及配套的考核體系和激勵機(jī)制?！?+1+1”分級診療模式的推行中，政府發(fā)揮最主要的作用，其次是醫(yī)保政策的杠桿作用［26］。政府要鼓勵基層發(fā)展，加強(qiáng)上級醫(yī)院與基層社區(qū)的協(xié)作與聯(lián)合，引導(dǎo)人才和患者下沉至基層，而上級醫(yī)院可通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來補(bǔ)償［27］。政府可通過剛性策略，將上級醫(yī)院的考核及利益與其對應(yīng)的基層社區(qū)捆綁，制定一套標(biāo)準(zhǔn)考核體系，若基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)不到合格的標(biāo)準(zhǔn)，那么其簽約對應(yīng)的上級醫(yī)院則可能面臨降級或減少政府補(bǔ)助等措施，以此促進(jìn)上級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的共同發(fā)展。

4.2 發(fā)揮醫(yī)保作用，促進(jìn)患者下沉 西部地區(qū)居民收入總體較東部低，醫(yī)保報銷比例是居民選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵因素。如平?jīng)鍪胁扇尾》N定額付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的支付方式，規(guī)定簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診要扣減一定新農(nóng)合補(bǔ)償金［28］。應(yīng)將醫(yī)保支付范圍擴(kuò)大到預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等范圍，以提高居民到社區(qū)就醫(yī)的積極性［29］。有效的醫(yī)保政策定能為推動西部地區(qū)“1+1+1”分級診療模式的實(shí)施注入強(qiáng)大動力。

4.3 發(fā)展基層，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù) 發(fā)展基層，著力破解設(shè)施硬實(shí)力問題和人才軟實(shí)力問題。完善的硬件設(shè)施，更利于人才的引進(jìn)，二者相輔相成，但單獨(dú)依靠基層，恐無力支付昂貴的醫(yī)療設(shè)備費(fèi)用，因此需要政府投資。提高軟實(shí)力需要引進(jìn)高級人才，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理規(guī)范，鼓勵人才到基層執(zhí)業(yè)。2017年《政府工作報告》提出：繼續(xù)提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)［7］，這較大地調(diào)動了基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。此外，應(yīng)通過拓展職業(yè)發(fā)展前景和培養(yǎng)本地全科醫(yī)生等手段吸引全科醫(yī)生到農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，建立激勵約束機(jī)制，約束全科醫(yī)生行為，規(guī)范基層全科醫(yī)療服務(wù)［30］。解決全科醫(yī)生稀缺問題有3個措施：一是醫(yī)學(xué)教育要同質(zhì)，從源頭上平等對待全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生。二是職能分工上不可替代。三是同等水平的全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生，收入分配上不應(yīng)有差別［22］。收入分配可借鑒英國基于質(zhì)量和效果為框架的績效支付，既可提高全科醫(yī)生的主觀能動性，又可壯大家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)［31］。英國有三分之二的執(zhí)業(yè)醫(yī)生是全科醫(yī)生，而我國長期存在重?？戚p全科的觀念，全科醫(yī)生的培養(yǎng)和觀念的轉(zhuǎn)變需要一個漫長過程［32-33］?，F(xiàn)階段若允許全科醫(yī)生有一個?？祁I(lǐng)域，即“雙科醫(yī)生”，再逐漸過渡到全科，這可在一定程度上鼓勵其成為全科醫(yī)生。

4.4 加快信息化建設(shè)，為分級診療提供技術(shù)支持 信息化建設(shè)是推進(jìn)“1+1+1”分級診療模式的重要技術(shù)力量。通過信息平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等，加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)作。建立醫(yī)療信息公開機(jī)制，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果反饋給群眾，建立當(dāng)?shù)貥?biāo)桿醫(yī)院，間接提高非標(biāo)桿醫(yī)院的積極性［19］。構(gòu)建公開信息交流平臺，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診宣傳，制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診流程，實(shí)現(xiàn)信息共享，確保雙向轉(zhuǎn)診的可操作性［34-35］。

4.5 引導(dǎo)居民改變就醫(yī)觀念 居住地區(qū)、文化程度、家庭收入、醫(yī)保報銷情況、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的知曉情況、慢性病管理情況是影響居民選擇社區(qū)就診的因素［36］?？赏ㄟ^優(yōu)惠政策引導(dǎo)居民自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診地點(diǎn)，鼓勵基層首診［37］。也可通過剛性措施引導(dǎo)居民到基層首診。改變西部地區(qū)居民就醫(yī)觀念，應(yīng)以剛性措施為主，柔性引導(dǎo)為輔，引導(dǎo)居民基層首診，主動參加雙向轉(zhuǎn)診［21］。加大分級診療制度宣傳，鼓勵居民積極參與［38］。本課題組于2016年對西部地區(qū)云南省、廣西壯族自治區(qū)等地進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示不到20%的社區(qū)居民知曉分級診療，因此，加大宣傳是關(guān)鍵。目前，我國僅15%的疾病通過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來治療，而發(fā)達(dá)國家達(dá)85%［39］。如澳大利亞居民患病后先到健康診所就診，只有急危重癥才去上級醫(yī)院。居民的就醫(yī)觀念是推動“1+1+1”分級診療模式實(shí)施的強(qiáng)大動力，居民愿意去，基層效益好，人才才能被吸引，基層社區(qū)才能發(fā)展。

綜上所述，分級診療的推行必將是一個長期的過程，我國東西部地區(qū)情況存在差距，推動分級診療的動力來源也會有所差別，各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會環(huán)境及醫(yī)療資源等實(shí)際情況，尋找突破口，補(bǔ)足各級動力。西部地區(qū)總體條件較差，推進(jìn)分級診療，需剛?cè)岵?jì)，政府主導(dǎo)，緊抓醫(yī)保，穩(wěn)中求進(jìn)，不可“一刀切”，也不可不顧各方利益急于求成。

作者貢獻(xiàn)：王慧進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王慧、孟美芬進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王慧、范盧明進(jìn)行論文的修訂；王慧、張麗平進(jìn)行英文的修訂；孟美芬負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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