王黎銘　尹俊　劉書琴　偰燕燕　范鈺

【摘要】 目的：探討病理組織切片和外周血檢測(cè)基因突變的一致性，不同EGFR敏感突變類型NSCLC患者一線接受EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）治療的療效和預(yù)后。方法：回顧性分析2016年1月-2017年2月收治的接受EGFR基因檢測(cè)的晚期NSCLC患者62例的臨床資料。比較應(yīng)用病理組織片和外周血檢測(cè)基因突變結(jié)果的一致性，比較EGFR基因突變組與野生組的臨床特征及2種EGFR基因型突變患者EGFR-TKIs治療的近期療效和中位無進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）。結(jié)果：病理組織切片和外周血檢測(cè)EGFR基因的一致性達(dá)0.8（P<0.05）。兩組病理類型和吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組性別、年齡、TNM分期、體力評(píng)分（ECOG）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。19del組和L858R組的客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而19del組的中位PFS優(yōu)于L858R組（P<0.05）。10例患者進(jìn)行基因捕獲與高通量測(cè)序法（NGS）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，3例EGFR-TKIs治療無效的患者中，存在PIK3CA突變2例。結(jié)論：病理組織切片和外周血EGFR基因檢測(cè)結(jié)果一致性較好，外周血基因檢測(cè)可以成為臨床無法取得病理組織標(biāo)本患者的替代選擇。EGFR-TKIs治療EGFR突變，19del基因型患者預(yù)后可能好于L858R基因型，而下游基因如PIK3CA基因突變可能會(huì)引起EGFR-TKIs藥物耐藥，影響療效。

【關(guān)鍵詞】 肺癌； 基因檢測(cè)； 表皮生長因子； 酪氨酸酶抑制劑

Clinical Efficacy of EGFR-TKIs Treatment Non-small Cell Lung Cancer under Guidance of Gene Sequencing/WANG Liming，YIN Jun，LIU Shuqin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：005-009

【Abstract】 Objective：To investigated the consistency of gene sequencing of histopathologic slide and peripheral blood，and evaluated the curative effect and prognosis of different types of EGFR sensitive mutant NSCLC patients received first-line EGFR-TKIs treatment.Method：The clinical data of 62 cases of advanced NSCLC who received EGFR gene sequencing from January 2016 to February 2017 were retrospectively analyzed.The consistency test gene by histopathologic slide and peripheral blood of mutation results were compared，the clinical features of EGFR gene mutation group and wild group were compared，and short term efficacy and median progression free survival（PFS） of two kinds of EGFR gene mutation in patients treated with EGFR-TKIs were compared.Result：The consistency of detection of EGFR gene in pathological tissue and peripheral blood reached 0.8（P<0.05）.The pathological types and smoking history of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05），and the gender，age，TNM stage and physical strength score（ECOG） of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The objective response rate（ORR） and disease control rate（DCR） between 19del group and L858R group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The median PFS of 19del group was better than that of L858R group（P<0.05）.10 patients were detected with next generation sequencing（NGS），and 2 cases of PIK3CA mutation were found in 3 cases of ineffective EGFR-TKIs treatment.Conclusion：Histopathologic slide and peripheral blood of EGFR gene detection results are good agreement，and the detection of peripheral blood gene can become a clinical pathological specimen of patients unable to obtain alternative choice.In EGFR mutation treated with EGFR-TKI，the prognosis of 19del genotype may be better than that of L858R genotype，while the downstream genes such as PIK3CA gene mutations may cause drug resistance EGFR-TKIs，influence curative effect.endprint

【Key words】 Lung cancer； Gene sequencing； Epidermal growth factor receptor； Tyrosine kinase inhibitors

First-authors address：Zhenjiang First Peoples Hospital，Zhenjiang 212002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.002

肺癌是目前我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，根據(jù)病理分型分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC），其中85%為NSCLC[2]。目前晚期NSCLC推薦組織標(biāo)本分子檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療[3]。對(duì)于組織標(biāo)本不足或難以取得的患者，推薦通過血漿游離DNA檢測(cè)確定分子型[4]。表皮生長因子受體（Epidermal growth factor receptor，EGFR）突變和間變性淋巴瘤激酶（Anaplastic lymphoma kinase，ALK）重排是NSCLC主要的兩種癌驅(qū)動(dòng)基因[5-6]，而ROS1，RET等基因突變也被發(fā)現(xiàn)存在于NSCLC中，但其作用機(jī)制尚未被闡明[7]。本研究回顧性分析了接受病理組織切片和外周血基因檢測(cè)的患者資料，比較病理組織切片和外周血基因檢測(cè)結(jié)果的一致性，EGFR突變陽性患者一線接受EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療療效和不同突變類型的相關(guān)性，并探討了其他基因突變對(duì)于EGFR-TKIs療效的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年2月本院腫瘤科連續(xù)收治的NSCLC患者62例的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查確診為NSCLC；②年齡≥18歲；③臨床分期為Ⅲ B期或Ⅳ期；④接受EGFR基因突變檢測(cè)；⑤根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST1.1），至少有一個(gè)可測(cè)量病灶；⑥有完整的病歷資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)聯(lián)合化療者；②合并其他部位腫瘤者。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙情況、體力狀況（ECOG）評(píng)分、TNM分期、病理類型、基因檢測(cè)方法、EGFR突變類型、其他基因突變情況、靶向治療藥物、最佳療效、疾病進(jìn)展時(shí)間等?；颊呔崛∧[瘤組織學(xué)標(biāo)本和/或外周血進(jìn)行基因檢測(cè)，檢測(cè)方法包括以下2種：Competitive Blocker Q-PCR方法；基因捕獲與高通量測(cè)序法（Next generation sequencing，NGS）。EGFR突變陽性患者選擇吉非替尼（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca UK Limited，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20070047）250 mg/次，1次/d，或埃克替尼（生產(chǎn)廠家：貝達(dá)藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110061）125 mg/次，3次/d?？诜?個(gè)月后進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)，采用電話隨訪，末次隨訪時(shí)間為2017年7月6日。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)RECIST1.1評(píng)價(jià)療效，所有目標(biāo)病灶消失為完全緩解（Complete response，CR）；基線病灶長徑總和縮小≥30%為部分緩解（Partial response，PR）；基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展（Progressive disease，PD）；基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD為疾病穩(wěn)定（Stable disease，SD）?？陀^緩解（Objective response rate，ORR）=CR+PR。疾病控制（Disease control rate，DCR）=CR+PR+SD。無進(jìn)展生存時(shí)間（Progression-free survival，PFS）為患者從接受治療開始至疾病進(jìn)展或疾病尚未進(jìn)展的末次隨訪時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩種檢驗(yàn)方法的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者的PFS。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤組織和外周血EGFR突變檢測(cè)結(jié)果比較 本研究中12例患者同時(shí)進(jìn)行了腫瘤組織切片和外周血EGFR基因突變檢測(cè)，其中11例患者2種標(biāo)本EGFR基因突變結(jié)果一致，僅有1例患者組織未檢測(cè)到EGFR基因突變，而外周血EGFR基因突變陽性，兩種檢測(cè)方法一致性良好（Kappa=0.8，P=0.05），見表1。

2.2 EGFR突變組和野生組臨床特征比較 本研究62例NSCLC患者均進(jìn)行了EGFR基因突變檢測(cè)，男41例，女21例；<65歲者31例，≥65歲者31例；腺癌48例，非腺癌14例；吸煙20例，不吸煙42例；Ⅲ B期10例，Ⅳ期52例；ECOG評(píng)分0～1分55例，2～4分7例。結(jié)果存在EGFR基因突變32例，野生30例。其中EGFR在腺癌患者、女性患者、不吸煙患者中突變率較高，其突變率分別為62.5%（30/48）、66.7%（14/21）、64.3%（27/42）。通過 字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)兩組病理類型和吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而性別、年齡、TNM分期、ECOG評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 EGFR兩種主要突變亞型組近期療效比較 32例EGFR基因突變患者中有6例患者因自身或經(jīng)濟(jì)原因拒絕EGFR-TKIs治療?？诜?個(gè)月后，26例接受EGFR-TKIs一線治療的患者ORR為73.1%。其中19del組和L858R組的ORR分別為78.6%和72.7%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.630，P=0.571）；DCR分別為92.9%和81.8%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.711，P=0.565），因少見敏感突變組僅有1例患者接受EGFR-TKIs，未納入分組統(tǒng)計(jì)。見表3。endprint

2.4 EGFR 2種突變亞型患者接受EGFR-TKIs一線治療后的PFS比較 截至2017年7月末次隨訪時(shí)，接受EGFR-TKIs一線治療19del組患者中有4例出現(xiàn)PD，中位PFS為15個(gè)月，L858R突變組患者中有3例出現(xiàn)PD，中位PFS為12個(gè)月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.32，P=0.007）。但由于觀察時(shí)間短，大多數(shù)患者還未出現(xiàn)PD或死亡，刪失數(shù)據(jù)較多，對(duì)結(jié)果可能造成一定影響。

2.5 多基因突變和療效相關(guān)性分析 EGFR突變并接受EGFR-TKIs一線治療的患者中，有10例患者進(jìn)行了NGS檢測(cè)，除了EGFR突變，9例患者均檢測(cè)到1個(gè)以上意義明確基因突變。3例EGFR-TKIs治療無效的患者中，存在PIK3CA突變2例，且PIK3CA突變未見于近期治療有效患者，見表4。

3 討論

針對(duì)NSCLC驅(qū)動(dòng)基因EGFR突變的靶向藥物EGFR-TKIs的臨床應(yīng)用已被證實(shí)可以使一部分晚期或經(jīng)一線治療失敗的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者獲益，從而提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。這部分患者的病理類型主要為肺腺癌，同時(shí)存在EGFR突變。PIONEE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，亞洲肺腺癌患者中Ⅲ B期或Ⅳ期患者有51.4%存在EGFR基因突變，其中女性（61.1%）和從不吸煙（60.7%）的患者比例更高[8]。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）2014年關(guān)于肺癌患者選擇治療靶點(diǎn)分子檢測(cè)的臨床實(shí)踐指南中指出：肺腺癌或混合腺癌成分的肺癌患者，不考慮性別、種族和吸煙情況的特征，均應(yīng)進(jìn)行EGFR檢測(cè)[9]。我國NSCLC患者EGFR基因突變檢測(cè)專家共識(shí)指出：所有NSCLC患者，不限組織學(xué)類型，只要條件許可，均應(yīng)嘗試進(jìn)行基于腫瘤組織的EGFR基因突變檢測(cè)[4]。然而在臨床實(shí)踐中，部分患者無法直接獲得腫瘤組織，即使取得組織，由于腫瘤具有異質(zhì)性，通過活檢幾點(diǎn)取材的組織，并不能反映腫瘤的全部情況。同時(shí)腫瘤細(xì)胞的分化增殖是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，腫瘤細(xì)胞的特性可能隨著疾病進(jìn)展或有效治療發(fā)生改變[10]。為了了解腫瘤基因突變情況，反復(fù)進(jìn)行組織活檢的風(fēng)險(xiǎn)較大，且患者難以接受。循環(huán)腫瘤DNA（Circulating tumor DNA，ctDNA）是人體血液循環(huán)系統(tǒng)中不斷流動(dòng)的攜帶一定特征（包括突變，缺少，插入，重排，拷貝數(shù)異常，甲基化等）來自腫瘤基因的DNA片段[11]。ctDNA一般來源于壞死或凋亡的腫瘤細(xì)胞，循環(huán)腫瘤細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞分泌的外排體，具有腫瘤基因的全部特征[12]。歐洲藥品管理局2014年9月已批準(zhǔn)：當(dāng)難以獲取腫瘤組織樣本時(shí)，可采用外周血ctDNA作為補(bǔ)充標(biāo)本評(píng)估EGFR狀態(tài)。國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）在2015年2月已批準(zhǔn)吉非替尼說明書更新，補(bǔ)充了如果腫瘤標(biāo)本不可評(píng)估，則可使用從血液中獲得的ctDNA進(jìn)行評(píng)估[4]。本研究分別利用腫瘤組織和外周血標(biāo)本檢測(cè)EGFR基因突變，結(jié)果顯示，兩種檢測(cè)方法一致性良好（Kappa=0.8，P=0.05），為外周血替代腫瘤組織檢測(cè)EGFR基因突變的可靠性提供了依據(jù)。本研究中僅有1例患者組織未檢測(cè)到EGFR基因突變，而外周血檢測(cè)結(jié)果為陽性，原因可能為活檢組織中腫瘤細(xì)胞含量較少，EGFR基因突變分度較低，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

本研究62例NSCLC患者均進(jìn)行了EGFR基因突變檢測(cè)，結(jié)果突變32例，野生30例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)EGFR在腺癌、女性、不吸煙患者中突變率較高，年齡、TNM分期和ECOG評(píng)分對(duì)突變率沒有影響，與既往研究結(jié)果相似。兩組性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與既往報(bào)道不一致，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

EGFR基因突變主要發(fā)生在18～21外顯子區(qū)，其中90%為外顯子19區(qū)的19del和21區(qū)的L858R突變[13]。19del突變主要是第746～750位密碼子堿基的缺失，L858R突變主要是第858位密碼子的錯(cuò)義突變，造成該位點(diǎn)的亮氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榫彼?，這些突變?cè)黾恿思?xì)胞對(duì)EGFR-TKIs治療的敏感性[14]。既往的一些回顧性研究結(jié)果均顯示，19del組和L858R突變組患者的ORR和DCR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15-16]。本研究結(jié)果顯示，19del組的ORR和DCR均略高于L858R組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而19del組患者的PFS優(yōu)于L858R突變組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[16-19]報(bào)道的研究結(jié)果一致。

在EGFR基因突變陽性患者中，EGFR-TKIs治療的有效率為70%，與EGFR基因突變豐度及下游信號(hào)傳導(dǎo)通路激活狀態(tài)有關(guān)[20]。本研究分析了進(jìn)行EGFR-TKIs治療的10例患者的NGS檢測(cè)結(jié)果，3例EGFR-TKIs治療無效的患者中，存在PIK3CA突變2例，未見于近期治療有效患者，提示PIK3CA突變?yōu)轭A(yù)測(cè)EGFR-TKIs療效的指標(biāo)之一。其機(jī)制在于PI3K-AKT為EGFR下游信號(hào)通路之一，PIK3CA基因突變導(dǎo)致PI3K作為EGFR下游信號(hào)分子被激活，PI3K-AKT信號(hào)通路持續(xù)性活化，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs等藥物的耐藥[21]。

綜上所述，兩種檢測(cè)方法的一致性較好，外周血基因檢測(cè)可以成為臨床無法取得病理組織標(biāo)本患者的替代選擇。EGFR基因檢測(cè)應(yīng)該在NSCLC患者，尤其是腺癌、不吸煙患者中普遍展開，為腫瘤個(gè)體化治療提供依據(jù)。而EGFR-TKIs治療EGFR突變，19del基因型患者預(yù)后可能好于L858R基因型，而下游基因如PIK3CA基因突變可能會(huì)引起EGFR-TKIs藥物耐藥，影響療效。然而，本研究納入患者較少，結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：董悅）endprint