馬堃+佟雅婧

[摘要] 不孕癥是育齡期女性的常見病，也是難治性疾病。中醫(yī)藥對于本病的治療有獨(dú)特優(yōu)勢與確切療效，臨床圍繞女性所特有的“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸進(jìn)行辨證論治，多采用補(bǔ)腎之法，兼以疏肝、健脾、活血、化痰等。排卵功能障礙是造成女性不孕的主要原因之一，近年來排卵障礙性不孕的發(fā)病率也呈逐年增高趨勢。腎虛血瘀是婦科疾病的常見證型，筆者經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，排卵障礙性不孕患者以腎虛血瘀較為多見，且通過一項(xiàng)單盲對照研究及科學(xué)評價(jià)證實(shí)了腎虛為排卵障礙性不孕的內(nèi)在根本，血瘀是一直貫穿其始終的重要因素。腎與氣血并不是彼此孤立的，而是相互作用與影響的。無論腎精不足，還是腎陰陽失調(diào)，都可以導(dǎo)致因虛致瘀的病機(jī)改變；腎虛與血瘀互為因果，關(guān)系密切。從腎虛血瘀論治排卵障礙性不孕，臨床療效顯著，通過補(bǔ)腎活血可以達(dá)到泌天癸、調(diào)沖任、促排卵和助孕安胎的目的。

[關(guān)鍵詞] 腎虛血瘀； 排卵障礙性不孕

[Abstract] Infertility is a common disease in women of childbearing age and is also a refractory disease. Anovulatory dysfunction is one of the main causes of female infertility， and the incidence of anovulatory infertility has been increasing year by year. Traditional Chinese medicine has unique advantages and definite curative effect on the treatment of this disease.Kidney deficiency is the basic pathogenesis and blood stasis is an important factor that has been through.Flexible of tonifying the kidney and promoting blood circulation treatment of anovulatory infertility in clinic，has achieved remarkable curative effect. Kidney deficiency and blood stasis is a common form of gynecological disease. After years of clinical practice， we also found that patients with anovulatory infertility were more common with kidney deficiency and blood stasis. The kidneys and blood are not isolated from each other， but interact and influence each other.Kidney deficiency and blood stasis interact as both cause and effect，they have very close relationship.To achieve the purpose of urinary Tiangui， Chongren， ovulation and pregnancy miscarriage by tonifying the kidney and promoting blood circulation.

[Key words] kidney deficiency and blood stasis； anovulatory infertility

不孕癥是育齡期女性的常見病，也是難治病。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，21世紀(jì)不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。排卵功能障礙是女性不孕的主要原因之一，多囊卵巢綜合征、黃體功能不全、卵泡黃素化未破裂綜合征等疾病都可以表現(xiàn)為排卵障礙。近年來，排卵障礙性不孕發(fā)病率也呈逐年增高趨勢，中醫(yī)藥治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢與確切的療效。區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的外源性激素替代療法，中醫(yī)藥可以從根本上調(diào)節(jié)女性的生殖功能，改善內(nèi)分泌紊亂的狀態(tài)，使患者恢復(fù)正常排卵并提高妊娠率，且遠(yuǎn)期效果較為理想。

中醫(yī)學(xué)中并無“排卵障礙性不孕”的病名記載，將其歸于“不孕癥”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為排卵障礙是多種因素綜合作用的結(jié)果，常因腎虛（腎精不足、腎陰虛、腎陽虛）、肝郁引起，在此基礎(chǔ)上又可繼發(fā)血瘀、痰濕等。常見證型有腎虛肝郁、腎虛血瘀、肝郁血瘀等；筆者通過多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，排卵障礙性不孕患者以腎虛血瘀較為多見，且通過一項(xiàng)單盲對照研究及科學(xué)評價(jià)證實(shí)了腎虛為排卵障礙性不孕的內(nèi)在根本，而血瘀則是一直貫穿其始終的重要因素[1]。在臨證治療中采用補(bǔ)腎活血法從腎虛血瘀論治排卵障礙性不孕，療效顯著，現(xiàn)論述如下。

1 腎虛與血瘀密切相關(guān)

腎與氣血并不是彼此孤立的，而是相互作用與影響的。腎虛血瘀，不僅包括腎虛與血瘀并見的情形，更常見腎虛導(dǎo)致血瘀的情形，還包括血瘀所致腎虛而形成的腎虛血瘀[2]。一方面，腎為藏精之所，精血互生，精充則血脈盈暢?！毒霸廊珪分姓f：“腎乃精血之海”。《弄丸心法》則謂“血之源頭在乎腎”。這些觀點(diǎn)都可以說明，腎在血液化生過程中所扮演的重要角色；第二，腎為元?dú)庵?，氣能行血，腎氣旺方可帥血而行?！峨y經(jīng)·三十六難》謂：“命門者……原氣之所系”，《醫(yī)林改錯(cuò)》說：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀”；第三，腎為陰陽之本，陰陽調(diào)則血脈和?！堆C論》曰：“夫腎中之陽，達(dá)于肝，則木溫而血和”。腎中精氣可以行溫養(yǎng)、推動(dòng)、促進(jìn)血行之功。腎之陰陽協(xié)調(diào)，不僅維持著腎本臟血液的正常運(yùn)行，而且對全身各臟腑陰陽的協(xié)調(diào)平衡也起著調(diào)節(jié)和維持的重要作用，保證全身血液正常運(yùn)行。腎氣的功能活動(dòng)異常，必然影響血液的正常運(yùn)行。在病理情況下，腎精虧損，必然導(dǎo)致血液化生乏源，形成血虛；血虛者氣亦弱，形成氣血虧虛之證，氣血虧虛，血脈失于滋養(yǎng)濡潤，血少津枯，血行滯緩，導(dǎo)致因虛而血瘀；腎精化生元?dú)獠蛔?，亦?huì)導(dǎo)致元?dú)馓撍?，無力鼓動(dòng)血行，血脈滯澀而形成血瘀?！秹凼辣Ｔぱ?dú)庹摗分杏涊d：“氣有一息不運(yùn)，血有一息不行”。若腎陰虛，則內(nèi)熱煉液使血液稠滯而瘀，如腎陽虛，則不能溫養(yǎng)血脈，寒凝而瘀?？梢姡瑹o論腎精不足，還是腎陰陽失調(diào)，都可以導(dǎo)致因虛致瘀的病機(jī)改變。腎虛血瘀也是婦科疾病的常見證型[2]。endprint

腎虛可導(dǎo)致血瘀，血瘀亦可加重腎虛。瘀血是陰血凝聚的結(jié)果，瘀血的形成過程本身就耗精傷血，加之血脈瘀滯有礙正常陰血化生腎精的功能，導(dǎo)致腎精血虧損；精可化氣，腎精血虧損導(dǎo)致腎氣生成不足，腎陰、腎陽功能下降。

因此，腎虛與血瘀互為因果，關(guān)系密切[3]。

2 腎虛與排卵障礙性不孕

《素問·上古天真論》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！贝硕握撌錾鷦?dòng)形象、精辟準(zhǔn)確的闡述了女子一生生理和生殖功能的萌芽生發(fā)，發(fā)展轉(zhuǎn)變以及廢弛衰落；也是從腎論治不孕的理論基礎(chǔ)。雖然女子不孕的病機(jī)并不是單一的，但腎功能的失調(diào)是排在首位的?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K所傷，窮必及腎?！比粝忍旆A賦不足，或有房事不節(jié)，或邪氣損傷，或驚恐傷志，都可以對腎的功能產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致腎的陰陽失衡，使其生精化氣和生血功能失常，天癸的產(chǎn)生與泌至失調(diào)，沖任失固失養(yǎng)，難以種子成孕?！陡登嘀髋啤酚涊d：“女科調(diào)經(jīng)尤難，蓋經(jīng)調(diào)則無?。徊徽{(diào)則百病叢生”。調(diào)經(jīng)種子，若要子嗣必先經(jīng)調(diào)。明代醫(yī)家萬全在其《萬氏婦人科》中有言：“女子無子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候而與之治，徒用力于無用之地。此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也”。因此，正常月經(jīng)周期的建立與恢復(fù)，是患者正常排卵的表現(xiàn)之一。

中醫(yī)認(rèn)為，“腎-天癸-沖任-胞宮”為女性特有的生殖軸，其互相影響，通過臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)，在調(diào)節(jié)月經(jīng)-妊娠-產(chǎn)育生理功能中各自發(fā)揮著重要的作用?！皼_任之本在腎”，腎主生殖，命門為腎中之陽，人的生殖機(jī)能與腎氣、天癸、命門關(guān)系密切。天癸來源于先天腎氣，是影響人體生長發(fā)育和生殖的一種陰精?！澳I藏精，主生殖”，腎精化生天癸，當(dāng)腎氣充盛之時(shí)，天癸蓄極而泌至，促使任脈通，太沖脈盛，女子月經(jīng)來潮并具有生殖能力。腎精化生腎氣而有腎陰腎陽，“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。卵泡的發(fā)育、成熟及正常排出是成功妊娠的前提，這當(dāng)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都與腎氣的盛衰密切相關(guān)。因此，腎虛是不孕的病本所在，補(bǔ)腎是治療不孕癥的根本大法。

2.1 滋補(bǔ)腎陰 腎為水火之宅，寓真陰真陽和先后天之精，是生命的本源。腎陰也是卵子能夠發(fā)育成熟并最終排出的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎陰對全身臟腑組織器官起到滋養(yǎng)與濡潤的作用。若素體陰虛，或縱欲過度，或七情內(nèi)傷，致使腎陰暗耗，則陰虛生內(nèi)熱，虛火擾動(dòng)沖任，致使月經(jīng)失調(diào)，發(fā)生經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、崩漏的情況，使排卵、著床發(fā)生異常，從而導(dǎo)致不孕。若腎水虧乏，不能制火，腎水不足，則不能夠濡養(yǎng)胞宮，故難以攝精成孕，傅青主就有“骨蒸夜熱不孕”之說。腎陰虧虛，陰虛則燥熱，陰虧液少，血液行于脈中，脈道失于濡潤滋養(yǎng)，不能載血循經(jīng)暢行于全身，導(dǎo)致血瘀形成，瘀熱在里，擾動(dòng)陰液，化熱傷陰，則陰虧與血瘀并見，又可互為因果，加重腎虛血瘀的病程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，腎陰虧虛，津液不足，脈絡(luò)空虛，脈內(nèi)有效血容量減少，血黏度增高，血流速度減慢而血滯脈絡(luò)[4]；正如王清任所言：“血受熱則煎熬成塊”；可見腎陰虧損，必導(dǎo)致血瘀的形成。若腎陰不足，真陰虧損者，宜滋養(yǎng)腎陰，填精益髓，常用藥物如熟地黃、黃精、阿膠、龜版，常用方如六味地黃湯、左歸飲等均可使腎陰精充足，得以陰平；由于腎陰虧損還可引起他臟的虛損，故治療上除應(yīng)用滋補(bǔ)腎陰藥合活血化瘀藥外，還當(dāng)辨證論治，補(bǔ)腎滋陰的基礎(chǔ)上，調(diào)補(bǔ)他臟，提高治療效果，更易于種子懷麟。

2.2 溫補(bǔ)腎陽 腎陽對臟腑組織器官起溫煦作用?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中說：“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”。即“寒則血凝”，血凝即是血瘀之意。腎為元?dú)庵?，水火之宅，元陽是一身陽氣的根本，主要在于腎。腎陽不衰，腎陽溫煦陰血，陰血不寒，循行周身，則全身營養(yǎng)充足。若腎陽虧虛，不能溫養(yǎng)血脈，常使血寒而凝，陰盛則寒，寒則氣收，故血行不暢而致血瘀。如復(fù)有所傷，或房勞過度，腎陽耗損，命門火衰，虛寒內(nèi)生，有礙氣化與升騰，以致發(fā)生氣血、沖任、胞宮失煦，脈失流暢，導(dǎo)致生殖功能減退，而見性欲降低、宮寒不孕等。腎陽匱乏，鼓動(dòng)乏力，卵泡難以成熟破裂，臨床表現(xiàn)多見卵泡黃素化不破裂綜合征，癥狀可表現(xiàn)為月經(jīng)推遲，甚則閉經(jīng)，經(jīng)色暗淡，性欲淡漠，小腹冷等。腎陽不足者，則應(yīng)選用肉桂、附子、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽，補(bǔ)益命火。因陰損可及陽，陽損可及陰，故在補(bǔ)益之時(shí)，須注意滋陰不忘陽，補(bǔ)陽不忘陰，也正如《景岳全書》中所說“善補(bǔ)陽者，必陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮善補(bǔ)陰，必陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)補(bǔ)腎類方藥可促進(jìn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物子宮腺體及血管增生，改善子宮血流供應(yīng)，增加子宮內(nèi)膜雌激素、孕激素受體數(shù)量[5]。

3 血瘀與排卵障礙性不孕

3.1 血瘀是重要因素 現(xiàn)代女性通常要承受來自生活和工作的雙重壓力，勞累過度易導(dǎo)致精氣耗損，求子心切并長期受到焦慮、抑郁等不良情緒的影響，很容易導(dǎo)致氣血經(jīng)絡(luò)的瘀滯不通，造成月經(jīng)失調(diào)，甚則閉經(jīng)和不孕。明清醫(yī)家亦非常重視血瘀導(dǎo)致不孕的機(jī)制，張璐在其《張氏醫(yī)通·婦人門》中指出：“因瘀積胞門，子宮不凈”導(dǎo)致不孕。瘀滯于胞宮的瘀血作為病理產(chǎn)物的同時(shí)，又可以成為致病因素。血瘀的形成可導(dǎo)致機(jī)體臟腑氣血不和，功能失調(diào)。排卵障礙性不孕患者若腎精不足，精不生血，陰不生津，致津枯血燥，血液粘滯，運(yùn)行不暢而成瘀滯；若水不涵木，木失條達(dá)，則致氣機(jī)不暢，血行不利，或肝郁氣滯，郁而化火，煎灼津液，或肝陽上亢，氣機(jī)上逆，血隨氣動(dòng)；此皆可成血瘀之弊[6]。

3.2 活血化瘀有重要意義 腎虛和血瘀可互為因果，腎陰虛，則虛熱內(nèi)灼煉液，營血稠滯而為瘀；腎陽虛，不能溫養(yǎng)血脈使?fàn)I血寒凝為瘀。臨床資料研究表明，排卵障礙性不孕以腎虛證為主，腎陽虛證較腎陰虛證所占的比重大，血瘀是病機(jī)演變過程中的重要因素[7]。因此，活血化瘀是排卵障礙性不孕治療中的要點(diǎn)所在，補(bǔ)腎與活血之法相輔相成。臨證中，筆者在以補(bǔ)腎為主的基礎(chǔ)上加用活血化瘀類藥物，激發(fā)人體氣血經(jīng)絡(luò)功能，使血行流暢，氣血調(diào)和，有助于腎陰腎陽的化生；活血亦可促進(jìn)腎主生殖功能的正常發(fā)揮，促進(jìn)卵泡發(fā)育、成熟及排出?，F(xiàn)代研究也指出活血化瘀類中藥可增強(qiáng)子宮及卵巢供血，改善內(nèi)環(huán)境，誘導(dǎo)發(fā)育成熟的卵泡排卵，有助于精卵結(jié)合，并使受精卵順利著床[8]。血瘀重證者，用三棱、莪術(shù)、水蛭等品破血通經(jīng)。endprint

在運(yùn)用活血化瘀法的同時(shí)還要根據(jù)女性月經(jīng)周期不同階段的變化，注重分期調(diào)經(jīng)。種子必先經(jīng)調(diào)，正常月經(jīng)周期的建立是排卵恢復(fù)的表現(xiàn)；還要依據(jù)經(jīng)前期、經(jīng)后期、排卵期等不同時(shí)期的特點(diǎn)，合理調(diào)整補(bǔ)腎與活血用藥比例。因?yàn)槁雅莅l(fā)育、成熟及排出是一個(gè)較為連續(xù)的過程，特別是經(jīng)后期正值卵泡發(fā)育、成熟的重要階段，此時(shí)期血海空虛，腎中精氣、沖任氣血相對不足，治療應(yīng)以補(bǔ)腎填精為主，配合活血化瘀；經(jīng)間期是陰精充盛、陽氣內(nèi)動(dòng)、陰陽氣血轉(zhuǎn)化、卵子排出的關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)當(dāng)在補(bǔ)腎的前提下，加重調(diào)氣活血之品，往往收較顯著。這可能是活血類藥物可加快卵巢局部血液循環(huán)促進(jìn)子宮、內(nèi)膜生長、及卵泡發(fā)育和排出[9]。臨證時(shí)加減化裁，靈活運(yùn)用，以活法達(dá)到“補(bǔ)”和“調(diào)”的目的。

排卵障礙性不孕以腎虛為本，血瘀本于腎虛，往往又為虛中挾瘀，虛實(shí)夾雜。一項(xiàng)補(bǔ)腎活血中藥治療多囊卵巢綜合征導(dǎo)致排卵障礙性不孕的臨床研究也證實(shí)，以補(bǔ)腎活血為主，補(bǔ)腎是其中最關(guān)鍵的一步，佐以化痰利濕，腎之功能正常，水液代謝調(diào)暢，濕祛痰化，氣血和暢，使“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸間的陰陽平衡，則疾病可愈，補(bǔ)腎活血法聯(lián)合應(yīng)用可共奏排卵助孕之效[10]。在臨床證治中，注重應(yīng)用補(bǔ)腎活血法的同時(shí)，要分清陰陽虛實(shí)，辨明病位病性，標(biāo)本兼治。腎乃臟腑陰陽之本，生命之源，腎的陰陽失調(diào)時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致其它各臟的陰陽失調(diào)，因此在辨證治療排卵障礙性不孕時(shí)，除了調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽以外，也要重視調(diào)整心肝脾[11]。

4 病案舉例

4.1 案1 患者，女，29歲，2012年6月13日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)3年；婚后2年有正常性生活，未避孕而未孕?；颊?3歲月經(jīng)初潮，周期6 d/28～150 d。末次月經(jīng)2012年4月10日，經(jīng)期6 d，量少，有血塊，色暗紅。刻下癥見面色暗黃，自訴婚后體質(zhì)量增加20余斤，平素心煩易怒，時(shí)有腰痛，納眠尚可，二便調(diào)，白帶色白量多。舌淡紅、苔薄白，舌下脈絡(luò)曲張，脈沉小。B超示：子宮大小3.9 cm×4.8 cm×4.9 cm，內(nèi)膜厚0.9 cm；右側(cè)卵巢大小2.9 cm×3.9 cm，左側(cè)卵巢大小2.8 cm×3.7 cm。雙側(cè)卵巢內(nèi)可探及大于10個(gè)無回聲，右側(cè)最大直徑約0.9 cm。西醫(yī)診斷：原發(fā)不孕；多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)；不孕癥。辨證：腎虛血瘀，肝郁氣滯。治法：補(bǔ)腎活血，疏肝理氣。處方：當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎10 g，川牛膝15 g，香附10 g，柴胡10 g，炮姜6 g，澤蘭15 g，益母草15 g，郁金10 g，吳茱萸6 g，桂枝10 g，麻黃6 g，乳香10 g，沒藥10 g，黃精15 g，熟地黃20 g。14劑，水煎服，每日2次。2012年7月15日復(fù)診：末次月經(jīng)2012年6月30日，經(jīng)期6 d，量可，色紅。自覺乏力，易困倦，納眠佳，二便調(diào)。白帶量少，色黃。舌淡紅、苔黃，脈沉細(xì)?；A(chǔ)體溫呈不典型雙相。處方：當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，丹參15 g，川牛膝15 g，香附10 g，蘇木6 g，黃芪30 g，益母草20 g，澤蘭15 g，穿山甲10 g （先煎），皂角刺10 g，吳茱萸9 g，桂枝10 g，麻黃6 g。28劑，水煎服，每日2次。三診：2012年10月10日，BBT高溫相略有波動(dòng)，β-HCG：533.40 IU·L-1。晨起惡心，納眠尚可，偶有小腹墜痛感，大便略干，舌淡嫩，苔薄黃，脈弦滑。處方：枸杞子10 g，女貞子10 g，五味子10 g，覆盆子10 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉20 g，黨參15 g，生黃芪15 g，炙甘草15 g，升麻10 g，生白術(shù)20 g，桑寄生15 g，制香附15 g，桑葚子15 g。7劑，水煎服，少量頻服。后隨訪得知患者足月剖腹產(chǎn)下1女嬰。

按語：多囊卵巢綜合征是引起女性排卵障礙性不孕的主要原因之一，本案患者多毛和痤瘡并不明顯，主要表現(xiàn)為肥胖，其婚后性生活正常，未避孕3年從未妊娠，屬于原發(fā)性不孕，患者年齡偏大，卵巢功能也逐漸減退，加之求子心切使其長期精神壓力過大，平日情緒焦慮、急躁明顯，可知肝郁不舒，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通，B超提示其卵巢內(nèi)并未有發(fā)育成熟的卵泡，故初期治療時(shí)在補(bǔ)腎益精的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重疏肝理氣，并囑其要自我調(diào)節(jié)情緒。二診時(shí)患者正值排卵期前后，B超提示兩側(cè)卵巢均有優(yōu)勢卵泡在發(fā)育，故予以活血類中藥如川牛膝、穿山甲、皂角刺等化瘀通絡(luò)，可促進(jìn)卵泡成熟、排出，并以活血之力加強(qiáng)輸卵管蠕動(dòng)及纖毛擺動(dòng)，有助于孕卵的順利著床。患者成功妊娠后有腹痛不適感，為先兆流產(chǎn)，處方以五子衍宗湯合補(bǔ)中益氣湯加減以補(bǔ)腎安胎，女貞子、枸杞子、五味子、覆盆子益腎填精以利胎元生長。

4.2 案2 患者，女，30歲，2011年12月22日初診。主訴：婚后性生活正常，未避孕1年未孕?；颊?6歲初潮，周期7 d/30～90 d，痛經(jīng)，自初潮后時(shí)常月經(jīng)后錯(cuò)，甚至曾閉經(jīng)3個(gè)月；結(jié)婚3年，孕0產(chǎn)0；2010年12月行雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位剔除術(shù)+盆腔松解術(shù)，此后一直未避孕而未孕；曾于2011年8，9月行人工授精2次，均未成功。末次月經(jīng)2011年12月5日，刻下癥見腰痛，畏寒，大便干，小便正常；納呆，眠欠佳，白帶正常；舌淡，邊有齒痕，脈弦滑。內(nèi)分泌6項(xiàng)（2011年10月31日）示FSH 11.5 IU·mL-1；LH 4.49 IU·mL-1；E2 200 ng·L-1；P 3.94 μg·L-1。西醫(yī)診斷為原發(fā)不孕；中醫(yī)診斷為不孕癥。辨證：腎虛血瘀，沖任失調(diào)；治法：補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)。處方：北沙參30 g，制香附10 g，黨參15 g，女貞子10 g，旱蓮草15 g，白術(shù)6 g，生黃芪30 g，生龍牡各30 g（先煎），旋覆花15 g，肉蓯蓉30 g，炒白芍30 g，枳實(shí)30 g，生蒲黃10 g，馬鞭草30 g，當(dāng)歸10 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，紫河車15 g，鹿角霜10 g（先煎）。7劑，水煎服，每日2次。2012年1月5日復(fù)診：昨日月經(jīng)來潮，量可，色暗，小腹隱痛；納可，失眠，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈小滑。處方：當(dāng)歸10 g，川芎6 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，生地黃15 g ，熟地黃15 g，小茴香6 g，木香6 g，肉桂6 g，香附10 g，川牛膝15 g，生龍牡各30 g（先煎），益母草30 g。2012年1月19日三診：失眠情況有好轉(zhuǎn)，納呆，二便調(diào)；舌淡紅苔薄白，邊有齒痕，脈小滑。處方：黨參15 g，太子參15 g，陳皮10 g，茯苓10 g，淮山藥15 g，黃柏6 g，山萸肉15 g，砂仁6 g（后下），香附15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，生龍牡各30 g（先煎），丹參15 g，制香附15 g，川牛膝15 g，熟地黃20 g。半個(gè)月后告知已懷孕，HCG 95.39 IU·L-1，BBT高溫相平穩(wěn)。endprint

按語：本案患者為原發(fā)不孕，16歲初潮，為先天腎氣不足，血清激素檢查結(jié)果提示卵巢儲(chǔ)備功能下降，曾2次嘗試人工授精均未能成功，平素又有腰痛之癥，故治療時(shí)應(yīng)注重以調(diào)補(bǔ)先天為主，處方用二至丸合桑寄生、菟絲子、桑寄生、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰；血肉有情之品紫河車、鹿角霜補(bǔ)腎填精益髓。因患者曾行雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位剔除術(shù)和盆腔松解術(shù)，可知其盆腔內(nèi)情況并不理想，影響受孕，故處方以蒲黃、馬鞭草活血化瘀，緩解盆腔瘀阻狀況?；颊哂捎谇笞有那校駢毫^大導(dǎo)致失眠，而睡眠障礙也是人體氣血陰陽失調(diào)的一個(gè)重要反映。故二診時(shí)予四物湯加味養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)的同時(shí)，以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神以助眠增強(qiáng)全方治療作用；方中小茴香、肉桂溫陽散寒止痛，同時(shí)以溫?zé)嶂涌炻殉簿植垦貉h(huán)，改善血供；川牛膝引血下行，助經(jīng)血排出；患者第3次就診時(shí)正值排卵期前后，以參、苓、山藥益氣健脾助陰陽轉(zhuǎn)化，并以赤芍、牛膝、丹參、香附行氣活血之力助卵泡發(fā)育、排出。順勢而為調(diào)理子宮內(nèi)環(huán)境，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎活血通絡(luò)之功，患者終得孕而果。通過實(shí)驗(yàn)研究可知補(bǔ)腎活血類中藥可能通過調(diào)控性激素和卵巢局部因子來實(shí)現(xiàn)治療作用[12]。

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[責(zé)任編輯 張燕]endprint