張巖瑤 楊京華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是引起小兒腹痛的常見原因之一，常與呼吸道感染和腸炎伴發(fā)而生，臨床上多表現(xiàn)為腹痛、惡心、發(fā)熱等，少數(shù)可伴有反跳痛及腹肌緊張。本病西醫(yī)病因病機(jī)尚不完全清楚，一般認(rèn)為是因呼吸道病毒或細(xì)菌感染引起，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對病原給予抗炎、抗病毒等對癥治療，臨床上雖能控制癥狀但治療后易反復(fù)。中醫(yī)學(xué)將其歸屬“腹痛”“痰火核”范疇，運用中醫(yī)中藥使整體功能得到改善，療效顯著，易于推廣，深受家長青睞。

林季文主任醫(yī)師，教授，現(xiàn)為廣東省中醫(yī)院名老中醫(yī)，曾師從嶺南名醫(yī)文子源先生，從事中醫(yī)兒科臨床教學(xué)工作60余載，其立方與病機(jī)絲絲入扣，用藥精準(zhǔn)。筆者有幸跟隨林老學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將林季文老中醫(yī)治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

通過多年的文獻(xiàn)研究及臨床觀察，林老認(rèn)為緣小兒“脾常不足”加之現(xiàn)代生活條件日益改善，小兒專寵嗜嬌，肆食肥甘厚膩及生冷之品，從而加重脾胃負(fù)擔(dān)使脾氣更虛，脾虛濕阻，脾胃升降功能失常，腑氣不通，發(fā)為腹痛；脾不運化則乳食更易積滯于中焦、或可郁久化熱，痰熱互結(jié)，發(fā)為痰火核，故本病總因脾虛為本，寒濕、積滯、痰火停于腹絡(luò)，阻滯氣機(jī)，不通則痛為標(biāo)。病位多在脾胃，常與肝相關(guān)。

1.1 脾虛運化失常 明代萬密齋曾在 《育嬰家秘》中指出“兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也”［1］。 《幼科發(fā)揮》云“腸胃脆薄，谷氣未亢，此脾所以不足也”［2］。小兒臟腑功能尚未發(fā)育完全，但其生長迅速，生機(jī)旺盛，所需水谷精微更為迫切，在此生理基礎(chǔ)上如其飲食不能克制，再遇冷暖失調(diào)，積滯于胃中，則更傷脾胃。《醫(yī)學(xué)傳燈》云“人之有脾胃，猶地之有土也。萬物生化于土，而人之五臟六腑、大經(jīng)小絡(luò)以及皮肉筋骨，無不資生于脾胃，一身之要物也”［3］。脾為后天之本，氣血生化之源，林師認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，脾胃嬌嫩，尤易不舒。脾為五臟之源，胃為六腑之海，納受能盛，動化常健，中州建而百病不生。脾胃受損，不能運輸五谷精微，進(jìn)一步影響氣血運行，給邪氣可乘之機(jī)，為導(dǎo)致小兒腹痛之根源。故臨床上時有腹痛的患兒納欠佳，不欲飲食，易疲乏，生長發(fā)育遲緩，免疫力差，此皆為脾虛的表現(xiàn)。

1.2 積滯、寒濕互結(jié) 《保嬰撮要》中指出“凡小兒積滯或作痛，皆由乳哺不節(jié)，過餐生冷，脾胃不能克化，停滯中脘，久而成積”［4］。林師亦認(rèn)為飲食積滯是引起小兒腹部作痛的關(guān)鍵性原因，小兒脾胃運化功能較差，自控力薄弱，再之家長調(diào)護(hù)不當(dāng)，喂養(yǎng)知識匱乏，因而患兒極易造成飲食積滯，這就使原本不足的脾胃更加不堪重負(fù)，致胃氣不能腐熟，脾氣不能運化，三焦之氣不能升降，況六腑以通為用，食積停滯胃腑，亦影響其胃氣正常運行，造成積滯作痛。飲食停滯，脾不運化，升降失調(diào)，久則累及脾氣更虛，不能行津液，致水濕內(nèi)停，嶺南地區(qū)濕氣氤氳，過分吹“冷氣”“空調(diào)”則使寒氣易中胃腑，患兒易中焦虛寒，寒與濕互結(jié)，阻結(jié)于腹部，與積滯合而為病，臨床上常見腹痛，感寒更甚，舌苔白膩，納食不馨，便爛或稀溏，或便結(jié)臭穢，若病情遷綿難遇，久則并入血絡(luò)，與瘀血互結(jié)則疼痛更劇，結(jié)節(jié)更難消散，可觸及淋巴結(jié)腫大，壓痛固定痛，影響患兒生活質(zhì)量。

綜上，積滯、寒濕相互影響而又互為因果，相互加重，二者共同作用，是小兒腹痛的主要病理因素。

1.3 氣機(jī)不暢 小兒生機(jī)旺盛，其肝常有余，脾虛患兒常伴有肝氣橫逆侵犯脾土，若肝氣失暢，土壅木郁，則會引起中焦氣機(jī)障礙。脾與胃相表里，一臟一腑，一升一降，皆賴于肝木的調(diào)達(dá)作用，臨床上許多醫(yī)師誤認(rèn)為小兒天性純靈，不易導(dǎo)致情緒障礙、肝氣郁結(jié)，因而忽視了舒達(dá)肝木在治療腹痛中的作用，林師十分重視對于小兒肝氣的梳理，認(rèn)為小兒生理狀態(tài)即為肝氣旺盛，失于疏泄必定殃及脾胃，因而林師在用藥中非常注意佐以疏肝理氣之品，一可幫助脾胃恢復(fù)正常生理功能，二可疏通中焦氣機(jī)，氣行則諸痛自罷，同時也順應(yīng)小兒肝氣宜調(diào)達(dá)的生理特性，木舒則土不致壅塞，是為調(diào)理腹痛之大法。

1.4 痰熱阻滯 林師認(rèn)為，小兒為純陽之體，有些患兒感邪后更易熱化，寒濕、乳食相互搏結(jié)于中焦，郁久化熱，易致痰熱互結(jié)，則發(fā)為“痰火核”，蓋患兒脾虛為本，寒濕、食積為標(biāo)，積久或熱化則為“痰火核”，又因濕熱體質(zhì)復(fù)感地氣潮濕，患兒食熱氣水果等也可加重痰熱情況，臨床上痰熱而致腹痛的情況也屢見不鮮，林師抓住這一致病要點，用藥遣方也適情況加入火炭母等藥物清熱散結(jié)。但值得注意的是，林師治療中，不會攻伐太過，適可而止，注意把握“度”以免犯“虛虛實實”之誤。

2 治療方法

林主任針對小兒脾常不足，寒濕、積滯、痰熱作痛之病機(jī)，在結(jié)合古籍及臨床實踐的基礎(chǔ)上，自創(chuàng)楂麥平胃法，其立意為燥濕運脾，行氣導(dǎo)滯，于基礎(chǔ)方平胃散加山楂、麥芽等化裁而來，并契合病機(jī)隨證加減藥物，林師囑患兒服藥期間注重飲食調(diào)理，同時加強(qiáng)對患兒父母宣教。

2.1 治則治法 結(jié)合上述病因病機(jī)，針對小兒脾常不足，食谷易滯的生理特點，林老提出，導(dǎo)致小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的主要原因為寒濕、積滯、痰火困脾，其中由以積滯為主要先導(dǎo)，食積進(jìn)一步會加重會傷及脾胃，導(dǎo)致脾虛，從而寒濕、痰火更甚，因此，林老認(rèn)為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎治療不外3法：1）需以運脾燥濕為第一要務(wù)，2）消食導(dǎo)滯為必要之舉，3）最后不忘紓解中焦氣機(jī)，調(diào)暢肝氣，視證亦可加入活血化瘀、清熱化痰、消散痰核之品以治其標(biāo)。小兒脾常不足為生理常態(tài)，是脾胃運化功能攝入水谷的迫切程度不成正比，因而其立方思想在運而不在補(bǔ)，以平胃散運脾燥濕，為脾氣運行提供生理基礎(chǔ)，山楂、麥芽消食導(dǎo)滯為關(guān)鍵，減輕脾胃負(fù)擔(dān)，胃腑通暢為用，后隨證佐以理氣之品，效力專攻，氣機(jī)通暢則諸癥除，“痰核”消。

2.2 方藥分析 “楂”“麥”化積：楂麥平胃方治療該病，方中山楂味酸性溫，氣血并走，化瘀而不傷新血，行滯氣而不傷正氣，可消除飲食積滯，同時其性行氣活血有助于止痛消癥結(jié)［5］。 麥芽甘，平，歸脾、胃經(jīng)、肝經(jīng)，有行氣消食，健脾開胃之效［6］。二藥相配，一方面消食化積，恢復(fù)脾胃正常生理功能，另一方面行氣祛滯，開通郁結(jié)，氣順則血行，血行則諸痛緩解，是以積食消散則三焦氣機(jī)通暢，疼痛自愈，楂、麥為此方點睛之筆，其立意在于除積滯，行氣血，開胃腑郁結(jié)，但臨床又不僅僅拘泥于山楂、麥芽，亦可為其他消積導(dǎo)滯及化瘀行氣之品，食積除，三焦之氣暢通，則解決了腹痛的關(guān)鍵問題之一?！捌轿干ⅰ边\脾：平胃散為《太平惠民和劑局方》所載方劑［7］。其主治脾胃不和，不思飲食，心腹脅脅脹滿刺痛，方中重用蒼術(shù)為君藥，以其苦溫性燥，最善除濕運脾；臣以厚樸行氣化濕、消脹除滿；佐以陳皮理氣化滯；使以甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥，生姜、大棗調(diào)和脾胃。諸藥相合，濕濁得化，氣機(jī)調(diào)暢，脾胃得健，胃氣和降。林師將上方化裁，去生姜、大棗以防滋膩礙胃，加茯苓健脾利水，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，謂“久服安魂養(yǎng)神，不饑延年”，茯苓有助運化，恢復(fù)脾之轉(zhuǎn)運功能［8］。佐以理氣之品宣通氣機(jī)：方用枳殼“微溫，快氣寬腸”可祛滯消脹［9］；配合木香醒脾，行氣止痛，健脾消食，從而恢復(fù)中焦之氣機(jī)；白芍平肝，舒木培土，而不致土壅木郁，酸甘緩急止痛且可斂陰，亦可制諸藥之辛燥。蠶沙和胃，活血通經(jīng)，川楝子具有疏肝泄熱而解郁止痛之功，配合火炭母清熱解毒，利濕消腫［10］，可消散腹部腫脹淋巴結(jié)，現(xiàn)代研究表明火炭母水提物有消炎解熱、退黃之效。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，癥狀皆除，結(jié)節(jié)漸消。

2.3 隨證加減 若以脾虛較甚者，治以健脾益氣，可加用白術(shù)、黨參、茯苓、雞內(nèi)金等藥。若結(jié)節(jié)腫大難消者，多加用浙貝母、海蛤殼、貓爪草、風(fēng)粟殼化痰散結(jié)。熱象明顯者加胡黃連［11］。寒濕盛者加蘇葉、茯苓。氣滯明顯者，則加大川楝子用量、佐大腹皮以行氣止痛，食積嚴(yán)重者，選萊菔子、谷芽、雞內(nèi)金加大檳榔用量消食導(dǎo)滯。腹痛嚴(yán)重者，加大蠶沙、延胡索，取其和胃化濕，行氣止痛之效。對于遷延難愈，瘀象重者，可適當(dāng)予佛手、郁金等活血化瘀等藥物，但注意小兒為稚陰稚陽之體，中病即止，切勿濫投以防損傷正氣。

2.4 調(diào)護(hù)及預(yù)防 此病大多為生活飲食不節(jié)所致，歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)“乳貴有時，食貴有節(jié)”“乳勿過量”和“寧饑勿飽”，否則，傷于乳食，則諸證蜂起。因此患兒及家長要注意合理喂食，服藥期間，要注意予患兒定時、定量合理喂食，注意調(diào)暢情緒，或可時常按摩腹部，促進(jìn)運化，消散結(jié)節(jié)，可日常預(yù)防調(diào)理［12-13］。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，男性，5歲，2016年6月27日初診。因反復(fù)腹痛2周，咳嗽1 d就診，癥見腹痛，以臍周為主，無腹痛腹瀉，伴有咳嗽，黃痰，胃納欠佳，平素易疲乏，時有出汗，嗜食肥甘，好貪涼飲冷，二便可，舌淡，苔白膩，脈略弦，查體：咽充血（+-），雙扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音稍粗，腹部較柔軟，無壓痛反跳痛，可捫及腹部淋巴結(jié)稍有腫大，質(zhì)軟，查B超示：腸系膜淋巴結(jié)腫大。家長欲求中醫(yī)治療，調(diào)整患兒全身臟腑功能。中醫(yī)診斷：腹痛。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。辨證為脾虛濕郁，治療健脾化濕、消積行滯。方藥：木香3 g（后下），麥芽 15 g，甘草 3 g，厚樸 5 g，枳殼 6 g，山楂 10 g，蒼術(shù)5 g，陳皮 3 g，川楝子 7 g，檳榔 6 g，紫蘇葉 10 g，苦杏仁10 g。共3劑，每日1劑，早晚分服。二診：2016年7月3日，患兒服藥3劑后，腹痛減輕明顯，食欲較前好轉(zhuǎn)，咳嗽少許，仍較疲乏，出汗較前好轉(zhuǎn)，無腹痛腹瀉，二便可，舌淡，苔稍膩，脈緩。查體：腹部淋巴結(jié)仍可觸及腫大淋巴結(jié)。方藥：木香3 g（后下），麥芽15 g，甘草6 g，厚樸 5 g，枳殼 6 g，山楂 10 g，蒼術(shù) 5 g，白術(shù) 8 g，陳皮3 g，川楝子5 g。共3劑，每日1劑，早晚分服。后隨訪至2016年12月，腹痛消失，胃納佳，腹部淋巴結(jié)無壓痛，余無明顯不適。

按：案例中患兒自幼嗜食生冷、油膩之品，久則致脾胃不能運化，《內(nèi)外傷辨惑論》云“胃主司納，脾主營運。若失饑傷飽，脾胃之元氣先損，損則司納營運不能，而諸病會集矣，過食則胃實，而脾家之營氣亦困，遂至形神肌色日漸萎弱。何況另兼別癥，相沿而病邪”［14］。脾虛之本已成，加之飲食不節(jié)，水濕、食積阻滯氣機(jī)，不通則痛，平素易疲乏，出汗多，胃納欠佳皆為脾虛之象，舌苔白膩，脈弦緊，為阻滯之表現(xiàn)，然腹痛明顯，考慮標(biāo)實更甚，方用陳皮、木香、厚樸、蒼術(shù)、枳殼、甘草理氣健脾滲濕，疏通三焦氣機(jī)，通則不痛，山楂、麥芽、檳榔消積化滯，川楝子解肝郁、行氣止痛，木舒則土健，甘草緩急、和諸藥，考慮患兒咳嗽予紫蘇葉、苦杏仁宣肺止咳。3劑畢，患兒諸癥均有好轉(zhuǎn)，但其仍乏力，考慮其正氣虛，二診時予白術(shù)培土益氣，增加甘草用量，去上方之檳榔以防破氣太過而傷正。腹痛緩解后逐漸改為平胃散調(diào)理，通過對此醫(yī)案的學(xué)習(xí)，充分體現(xiàn)出林老用藥之精準(zhǔn)，絲絲入扣。

4 體 會

林老楂麥平胃法充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的診療思路，同時符合嶺南地區(qū)兒童的生理發(fā)育特點及地域特點，注意加強(qiáng)對患兒及家長的宣教，治病求本，除食積，運寒濕，健脾胃，消痰熱［15］，使患兒整體的臟腑功能得到有效調(diào)節(jié)，在臨床上往往取得很顯著的效果，深受家長及患兒青睞。