白煥強(qiáng) 王淑萍

（青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種在中老年人群中極為高發(fā)的呼吸道疾病，其主要臨床特征為氣流受限和肺功能損傷，世界衛(wèi)生組織研究報(bào)告稱截至2020年，COPD將位居疾病死亡榜第3位［1］，成為全球性5種重大疾病之一。隨著關(guān)于COPD研究的不斷深入，目前已經(jīng)證實(shí)COPD具有可預(yù)防性及可治療性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療COPD的方法也在不斷完善，臨床實(shí)踐也證實(shí)了西醫(yī)綜合療法能夠有效改善患者呼吸困難等臨床癥狀，但是關(guān)于根除病因治療、改善肺功能損傷方面成效甚微，在現(xiàn)階段防治效果并不十分理想。中醫(yī)學(xué)多將COPD歸于喘證范圍，并且現(xiàn)有研究［2-4］多認(rèn)為脾肺氣虛為該病發(fā)生的重要病機(jī)之一，健脾益肺化痰對(duì)該病具有較為可靠的治療效果。本院在應(yīng)用益肺化痰湯加減輔助治療脾肺氣虛證喘證，患者療效提升明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［5］COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》［6］脾肺氣虛證喘證診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)學(xué)脾肺氣虛證喘證診斷明確；入選時(shí)處于急性發(fā)作期；智力正常，意識(shí)清醒，能夠正常溝通交流；藥物使用規(guī)范，能夠配合治療和隨訪，臨床資料完整；在知情同意基礎(chǔ)上，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：燥咳證或陰虛火旺者；需要輔助呼吸治療患者；合并呼吸衰竭、糖尿病、肝腎功能障礙等其他病變者；合并精神疾病等無(wú)法溝通交流者；存在藥物禁忌，未完成規(guī)范性藥物治療者；近期接受對(duì)肺功能、免疫功能有影響治療者；其他原因不適宜加入研究者。

1.2 臨床資料 選取2016年10月至2017年8月本院確診為脾肺氣虛證喘證患者148例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組男性44例，女性27例；年齡35～76 歲，平均（61.23±5.42）歲；COPD 病程 2～13 年，平均（7.03±3.26）年；急性發(fā)作病程 12～70 h，平均（27.14±4.58）h。聯(lián)合組男性48例，女性29例；年齡33～75歲，平均（63.42±5.15）歲；病程 2.5～12 年，平均（7.35±3.17）年；急性發(fā)作病程 11～71 h，平均（28.01±4.73）h。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組行西醫(yī)綜合治療：戒煙、氧療、健康教育、祛痰、解痙、抗炎等，所用藥物主要為：噻托溴銨吸入劑（生產(chǎn)商Boehringer Ingelheim Pharma GmbH& Co.KG，注冊(cè)證號(hào) H20100194，吸入劑，18 μg/支），每次1吸，每日1次；沙美特羅替卡松粉吸入劑（生產(chǎn)商Glaxo Wellcome UK Limited，注冊(cè)證號(hào)20090241，吸入劑，每泡 50 μg/250μg），每次 1 吸，每日 2 次。 聯(lián)合組在上述治療的同時(shí)服用益肺化痰湯：黃芪20 g，葶藶子 20 g，白芥子 10 g，萊菔子 10 g，紫蘇子 10 g，五味子 6 g，防風(fēng) 10 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，陳皮 15 g，姜半夏10 g，甘草9 g，杏仁10 g，厚樸10 g。心悸者加龍齒15 g；失眠者加夜交藤20 g，合歡皮20 g，珍珠母15 g；多汗者加浮小麥15 g，麻黃根15 g；咳嗽重者加炙杷葉15 g，炙百部15 g，上述藥物每日1劑，加冷水浸泡30 min后，武火煮沸轉(zhuǎn)文火煎煮，煎煮2次留汁400 mL，分早晚2次（每次200 mL）溫服?；颊卟∏榫徑夂?，根據(jù)病情逐步停用西醫(yī)治療藥物，益肺化痰湯連續(xù)口服1個(gè)月以上，治療期間兩組患者均不再接受其他治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。治療前，治療后3、7、14 d，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］對(duì)喘證患者主要癥狀 （呼吸困難、咳嗽、咯痰、胸悶）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分高提示癥狀重。2）肺功能。治療前，治療后3、7、14 d，在清晨進(jìn)行肺功能指標(biāo)測(cè)定，檢測(cè)儀器為肺功能檢測(cè)儀，檢測(cè)指標(biāo)為第1秒末用力呼氣容積（FEV1）、用力呼吸肺活量（FVC）和FEV1/FVC。3）藥物不良反應(yīng)。用藥治療過(guò)程中準(zhǔn)確并細(xì)致記錄藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況，調(diào)查為電話隨訪與門診復(fù)查相結(jié)合。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，將治療前后中醫(yī)證候積分改變程度作為療效評(píng)價(jià)依據(jù)，臨床控制：證候積分減少≥90%。顯效：證候積分減少<90%，≥70%。有效：證候積分減少<70%，≥30%。無(wú)效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%，證候積分減少率=（治療前評(píng)分–治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS.23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較方法為獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較方法為配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較方法為重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料表示形式為百分率（%），組間比較方法為χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較方法為非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后兩組患者呼吸困難、咳嗽、咯痰、胸悶的中醫(yī)癥狀評(píng)分均有下降（P＜0.05），從治療后7 d起，聯(lián)合組呼吸困難、咳嗽、咯痰、胸悶中醫(yī)癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝77）治療后 3 d治療后7 d咳嗽 咯痰 呼吸困難 胸悶3.05±0.97 2.99±0.95 3.24±0.97 2.77±0.88 2.93±0.91 2.82±0.82 2.95±0.85 2.48±0.71 1.45±0.62*△ 1.61±0.53*△ 1.42±0.45*△ 1.32±0.42*△治療后 14 d 1.03±0.31*△ 1.02±0.37*△ 1.04±0.29*△ 0.89±0.27*△對(duì)照組 治療前 3.03±0.87 2.92±0.89 3.21±0.98 2.81±0.82（n＝71）治療后 3 d 2.99±0.81 2.85±0.37 3.01±0.89 2.69±0.77治療后 7 d 2.04±0.69*2.28±0.45* 2.12±0.58*1.97±0.71*治療后 14 d 1.97±0.42*1.87±0.45* 1.67±0.45*1.75±0.71*

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表2。治療后兩組患者 FEV1、FVC明顯升高（P＜0.05），治療后 7 d起，聯(lián)合組FEV1、FVC改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 本研究過(guò)程中未見嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，入選患者均成功完成治療和隨訪。

3 討 論

COPD在對(duì)癥治療之后，臨床癥狀會(huì)有明顯改善，但由于病因并未根除，病情容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD病變位置雖然在肺，但其病機(jī)不僅與肺相關(guān)，脾、腎等其他臟腑在病變發(fā)過(guò)程中也有重要作用，尤其是脾臟功能，對(duì)病變轉(zhuǎn)歸有重要影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD患者多因寒邪中傷肺氣，肺氣虛弱引發(fā)咳嗽、氣喘等表現(xiàn)，肺主呼吸，司一身之氣生成，肺氣虛弱，宗氣不足，則氣機(jī)不暢，加之外邪入侵，痞滿壅肺，則咳嗽、喘息更重［9-11］。 肺屬金，脾屬土，土為金之母，金為土之子，肺虛日久可累及脾（子病傳母），則脾氣虛損；脾為后天之母，為宗氣生成提供精微物質(zhì)，脾虛則宗氣化生不足，導(dǎo)致肺氣更為虛弱，加之，脾主運(yùn)化，脾虛則水濕運(yùn)化無(wú)力，水液積肺為痰，痰中壅肺則氣機(jī)不暢，因此，在脾肺氣虛型喘證患者的治療中不僅藥重視祛除痰飲之實(shí)邪，更應(yīng)注重扶正固本、補(bǔ)肺健脾。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%）0.79±0.34 1.54±0.65 52.37±5.72 0.92±0.32 1.62±0.63 54.02±5.84 1.57±0.25*△ 2.15±0.67*△ 64.76±6.19*△治療后 14 d 1.76±0.22*△ 2.59±0.62*△ 76.65±6.92*△對(duì)照組 治療前 0.81±0.36 1.51±0.64 53.02±5.79（n＝71） 治療后 3 d 0.98±0.37 1.62±0.65 53.96±5.93治療后 7 d 1.22±0.39* 1.89±0.68* 58.58±6.28*治療后 14 d 1.36±0.41* 2.06±0.72* 63.08±7.87*組 別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝77） 治療后 3 d治療后7 d

表3 兩組臨床療效比較（n）

益肺化痰湯是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)米烈漢醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)方。米烈漢醫(yī)師師從中醫(yī)學(xué)名家米伯讓先生，從醫(yī)數(shù)十年來(lái)，致力于中醫(yī)藥治療肺系疾病的臨床實(shí)踐中，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、總結(jié)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出了“益肺化痰湯”，該方以黃芪補(bǔ)益肺脾、實(shí)衛(wèi)氣固表；葶藶子瀉肺水、消痰火而平喘咳；白芥子、紫蘇子以溫肺化痰，理氣散結(jié)、止咳平喘；茯苓、陳皮滲濕健脾、理氣燥濕化痰；萊菔子行氣祛痰［12-13］；五味子斂肺氣、滋腎氣；姜半夏降逆和胃止嘔、治濕痰；白術(shù)益氣健脾；防風(fēng)祛風(fēng)邪；杏仁肅降宣發(fā)肺氣；厚樸燥濕除滿、行氣消積、降逆平喘；甘草不僅補(bǔ)脾益氣、止咳祛痰，兼具調(diào)和藥性，眾藥合用，不僅益肺健脾［14］，而且燥濕行氣、祛痰平喘。雖然目前已有臨床研究證實(shí)健脾益肺化痰法在COPD治療中具有促進(jìn)作用［15-16］，但是關(guān)于益肺化痰湯的隨證加減的相關(guān)臨床研究卻不多見。筆者在益肺化痰湯基礎(chǔ)上，對(duì)COPD患者進(jìn)行辨證論治、隨證加減治療，如失眠者加夜交藤、合歡皮、珍珠母等具有寧心、安神、助眠功效的藥物；多汗者加浮小麥、麻黃根等斂汗佳品；咳嗽者加炙杷葉、炙百部等益肺、止咳之藥，在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，針對(duì)患者證候表現(xiàn)，合理實(shí)施治療，在促進(jìn)患者肺功能康復(fù)的同時(shí)減輕患者癥狀嚴(yán)重程度，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組在中醫(yī)證候積分改善、肺功能改善、臨床療效方面均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益肺化痰湯辨證加減對(duì)COPD脾肺氣虛證喘證患者具有較為理想的治療作用。由于該藥辛溫燥烈，對(duì)陰虛、陽(yáng)抗患者應(yīng)慎用，在臨床治療中應(yīng)辨證施治、隨證加減。綜上所述，益肺化痰湯對(duì)脾肺氣虛證喘證（COPD）患者康復(fù)具有促進(jìn)作用，建議臨床重視中醫(yī)藥在肺系疾病中的治療價(jià)值。