童曉文

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)包括盆腔器官脫垂、尿失禁、盆腔疼痛、性生活障礙等一系列疾病，是中老年女性常見(jiàn)病，發(fā)病率為30%～40%，嚴(yán)重影響女性的健康和生活質(zhì)量。我國(guó)是PFD第一大國(guó)，估計(jì)有近億的盆底疾病患者。1997年統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，因尿失禁或者盆腔器官脫垂而接受手術(shù)的婦女，其終生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是11%，而近年的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該風(fēng)險(xiǎn)上升至19%～20%[1-2]。僅盆腔器官脫垂一項(xiàng)，全美國(guó)每年有近30萬(wàn)患者需要進(jìn)行手術(shù)，大約30%的盆腔器官脫垂的患者會(huì)接受一次以上手術(shù)[3]。以往人們通常認(rèn)為盆底功能障礙是老年人的正?，F(xiàn)象，并不是“疾病”，所以就診率很低，然而PFD會(huì)顯著影響患者生活質(zhì)量[4-6]。近年來(lái)，隨著生活水平的提高以及科普宣傳的推動(dòng)，因?yàn)镻FD而就診的患者越來(lái)越多，也推動(dòng)了我國(guó)PFD診療水平迅速發(fā)展。與此同時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)盆底學(xué)組制定和發(fā)布了一系列診療指南[7-9]，規(guī)范了國(guó)內(nèi)盆底疾病診療流程，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)許多盆底診療中心在手術(shù)數(shù)量及手術(shù)難度上已經(jīng)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

從全世界的范圍看，PFD的診療在過(guò)去30年經(jīng)歷著飛速的發(fā)展，同時(shí)也一直伴隨著爭(zhēng)議。20世紀(jì)90年代發(fā)生了許多在現(xiàn)代盆底學(xué)歷史上具有里程碑式意義的事件，如1992年P(guān)etros和Ulmsten提出了“整體理論”[10]；1994年Delancey提出了“吊床假說(shuō)”[11]以及“陰道3水平支持結(jié)構(gòu)理論”[12]；1990年，Ulmsten和Petros在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上發(fā)明了經(jīng)陰道無(wú)張力尿道懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape, TVT)術(shù)[13]，1994年，他們又發(fā)明了陰道內(nèi)吊帶成形術(shù)(intra-vaginal slingplasty, IVS)[14]。1996年，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)、美國(guó)婦科泌尿協(xié)會(huì)及美國(guó)婦科手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同頒布了盆腔器官脫垂POP-Q評(píng)分系統(tǒng)(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)[15]。這些突破性的新理論和新手術(shù)奠定了現(xiàn)代盆底學(xué)的基礎(chǔ)，并且在全世界得到迅速推廣和發(fā)展，現(xiàn)今全世界每年會(huì)實(shí)施數(shù)十萬(wàn)例的尿道中段無(wú)張力吊帶懸吊術(shù)治療尿失禁。然而，隨著手術(shù)數(shù)量的爆發(fā)式增長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題日益凸顯，而一些新手術(shù)的長(zhǎng)期治療效果也沒(méi)有達(dá)到期望水平。在美國(guó)，由于出現(xiàn)了一些盆底網(wǎng)片(transvaginal mesh, TVM)重建手術(shù)后網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，使得FDA(food and drug administration, FDA)對(duì)網(wǎng)片使用連續(xù)發(fā)出警告[16-18]，并在2016年上調(diào)了盆底網(wǎng)片植入手術(shù)的危險(xiǎn)級(jí)別，導(dǎo)致北美和歐洲地區(qū)醫(yī)師在選擇TVM時(shí)采取了更加謹(jǐn)慎的態(tài)度，甚至強(qiáng)生及巴德公司先后退出了盆底重建網(wǎng)片市場(chǎng)。這一事件是目前盆底學(xué)現(xiàn)狀的一個(gè)縮影： 一方面，患者有巨大的治療需求；另一方面，目前的診療方案還不完善，很多問(wèn)題尚不明確。這也意味著，盆底學(xué)還有很大的探索和研究空間。盆底功能障礙未來(lái)研究應(yīng)聚焦以下幾個(gè)方向。

1 盆底治療學(xué)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示既往對(duì)盆底手術(shù)的認(rèn)識(shí)存在一些錯(cuò)誤。比如，近年發(fā)現(xiàn)對(duì)于陰道后壁的脫垂，采用生物補(bǔ)片或者合成網(wǎng)片都不能改善預(yù)后[19]，對(duì)于這部分患者，自體組織修補(bǔ)已經(jīng)足夠了，但這項(xiàng)研究的證據(jù)級(jí)別較低。各國(guó)現(xiàn)行的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的盆底指南也存在各種爭(zhēng)議，這主要是因?yàn)楝F(xiàn)有的臨床研究設(shè)計(jì)存在很多缺陷，觀(guān)察指標(biāo)不統(tǒng)一，缺少高證據(jù)等級(jí)的結(jié)論。例如，對(duì)治療效果的最終判定應(yīng)該采用客觀(guān)有效、主觀(guān)有效還是生活質(zhì)量指標(biāo)？客觀(guān)或者主觀(guān)有效應(yīng)該采用什么標(biāo)準(zhǔn)？手術(shù)安全性與手術(shù)有效性哪項(xiàng)更重要？PFD通常不會(huì)直接威脅患者的生命，所以主觀(guān)治愈通常被認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是研究的主要觀(guān)察指標(biāo)，但不同種族、宗教、文化以及教育背景的患者對(duì)于治療效果的主觀(guān)評(píng)判差異很大，使得世界上不同地區(qū)的臨床研究結(jié)論非常不一致[20-21]。另外一個(gè)問(wèn)題是，很多臨床研究使用的網(wǎng)片材料已經(jīng)不存在了，5年前使用的生物網(wǎng)片材料大部分都已經(jīng)不再供應(yīng)，而曾經(jīng)是盆底重建合成網(wǎng)片主流產(chǎn)品的Prolift及Avaulta網(wǎng)片也退市了，以前使用這些網(wǎng)片開(kāi)展的臨床研究結(jié)果可能并不適用于新的網(wǎng)片材料。國(guó)內(nèi)目前開(kāi)展的盆底學(xué)臨床研究以回顧性為主，缺少高質(zhì)量的RCT研究，國(guó)內(nèi)指南的制定主要依據(jù)國(guó)外研究結(jié)論，并不完全適合我國(guó)患者，因此急需通過(guò)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的臨床研究了解中國(guó)女性對(duì)治療的滿(mǎn)意度，并以此為依據(jù)制定符合中國(guó)國(guó)情的臨床指南。

2 盆底專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)

FDA對(duì)網(wǎng)片使用的警告對(duì)盆底手術(shù)方案選擇確實(shí)產(chǎn)生了較大的影響，很多指南中強(qiáng)調(diào)了陰道骶骨固定術(shù)或者是骶棘韌帶懸吊術(shù)在脫垂治療中的意義，TVM僅僅在復(fù)發(fā)性盆腔器官脫垂中作為首選手術(shù)[22-23]。其他盆底治療的選擇也有保守化的趨勢(shì)，許多指南重新審視和強(qiáng)調(diào)陰道封閉術(shù)治療脫垂的價(jià)值，并且明確要求在采取TVM手術(shù)時(shí)要詳細(xì)告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及目前臨床研究觀(guān)點(diǎn)等信息。而歐洲尿失禁的診治指南也指出，重度尿失禁患者可以先進(jìn)行3個(gè)月的盆底康復(fù)治療。但一個(gè)不能忽略的事實(shí)是，即使受到FDA的警告，美國(guó)TVM手術(shù)的數(shù)量仍多于陰道骶骨固定術(shù)[24]。TVM術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、不需要進(jìn)腹操作的優(yōu)點(diǎn)，這使得它非常受臨床醫(yī)生的歡迎，也特別適合高齡或者有嚴(yán)重合并癥的患者，但是TVM手術(shù)學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，需要嚴(yán)格的專(zhuān)科培訓(xùn)?；仡櫭绹?guó)的教訓(xùn)，2005—2008年，TVM手術(shù)增長(zhǎng)了16.5倍，對(duì)于任何一種手術(shù)，如此高速的增長(zhǎng)都是非常危險(xiǎn)的，很多醫(yī)生沒(méi)有得到足夠的培訓(xùn)和指導(dǎo)就開(kāi)展手術(shù)，所以產(chǎn)生了較多的并發(fā)癥。在美國(guó)、加拿大以及歐洲盆腔器官脫垂的最新指南中，都強(qiáng)調(diào)了專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性[22-23]。中國(guó)目前同樣存在盆底專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)不足的問(wèn)題，因此，強(qiáng)烈建議開(kāi)展盆底專(zhuān)科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)盆底學(xué)組從2018年開(kāi)始要求開(kāi)展盆底重建手術(shù)的醫(yī)院定期上報(bào)病例及并發(fā)癥信息，說(shuō)明中華醫(yī)學(xué)會(huì)加強(qiáng)了對(duì)該類(lèi)型手術(shù)的監(jiān)管，意在控制TVM術(shù)的質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3 盆底功能影像學(xué)評(píng)估

實(shí)際上，沒(méi)有哪種盆底手術(shù)是“萬(wàn)能”的，針對(duì)不同腔室的缺陷，以及患者的不同身體狀況，應(yīng)當(dāng)選擇個(gè)體化的治療方案；當(dāng)然，個(gè)體化并不是指隨意化、經(jīng)驗(yàn)化，仍然要遵循相應(yīng)的指南和規(guī)范。雖然陰道三腔室理論已經(jīng)提出了很多年，但以往對(duì)盆底缺陷的患者進(jìn)行檢查時(shí)卻常常沒(méi)有充分評(píng)估三腔室的狀態(tài)，一部分醫(yī)生希望通過(guò)一種類(lèi)型的手術(shù)治療所有的盆腔缺陷，這樣的結(jié)果是復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的增加。近年來(lái)，各國(guó)的指南都強(qiáng)調(diào)，PFD(特別是盆腔器官脫垂)在術(shù)前要進(jìn)行全面的檢查，發(fā)現(xiàn)潛在的盆底缺陷，從而制定完善的手術(shù)計(jì)劃。目前，影像學(xué)方法廣泛應(yīng)用于術(shù)前盆底評(píng)估，但是，無(wú)論是MRI還是盆底超聲，還缺少能夠有效發(fā)現(xiàn)體格檢查時(shí)被掩蓋或者忽略的盆底缺陷的方法，對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義有限。臨床醫(yī)師希望通過(guò)影像學(xué)檢查了解更多，而不僅僅是證實(shí)已知的問(wèn)題。未來(lái)盆底診斷方向的研究，應(yīng)當(dāng)將影像學(xué)、肌力評(píng)估、神經(jīng)電生理檢測(cè)等綜合在一起，與臨床隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析，優(yōu)選能夠預(yù)測(cè)盆底手術(shù)后的復(fù)發(fā)或者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

4 材料學(xué)在盆底功能障礙中的應(yīng)用研究

目前臨床上用于盆底修復(fù)的材料分為自體組織和植入性補(bǔ)片兩大類(lèi)。自體組織材料手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，有研究顯示隨訪(fǎng)5年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[25]，所以實(shí)際應(yīng)用有限。植入性補(bǔ)片根據(jù)材料性質(zhì)又可以分為生物補(bǔ)片和以聚丙烯材料為代表的合成網(wǎng)片，生物補(bǔ)片主要來(lái)源于豬的脫細(xì)胞真皮、牛心包、牛腹膜、豬小腸等組織，經(jīng)脫細(xì)胞處理后保留其細(xì)胞外基質(zhì)，用以修復(fù)和增強(qiáng)盆底筋膜。然而，生物網(wǎng)片同樣存在降解的風(fēng)險(xiǎn)，其用于盆底器官脫垂的治愈率低于合成網(wǎng)片，而與自體組織修補(bǔ)相似[19]。合成網(wǎng)片雖然有不降解的優(yōu)點(diǎn)，能夠穩(wěn)定提供足夠的機(jī)械支持力，但是，網(wǎng)片侵蝕及外露發(fā)生率較高，這是最常見(jiàn)的網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥，另外，使用網(wǎng)片患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率也比較高。目前許多研究機(jī)構(gòu)都在研發(fā)張力更高更持久的生物補(bǔ)片，以及更加輕柔、組織相容性更好的合成網(wǎng)片。組織工程學(xué)是盆底修復(fù)材料另一個(gè)重要的研究的方向，其原理是將體外培養(yǎng)的自體細(xì)胞種植到生物或者可降解合成支架上，并使用細(xì)胞因子促進(jìn)其增殖，當(dāng)支架材料在體內(nèi)發(fā)生降解時(shí)，種植的細(xì)胞已經(jīng)能夠形成足夠強(qiáng)度的結(jié)締組織，達(dá)到治療的目的。但至今為止，組織工程學(xué)補(bǔ)片材料還停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平，尚未形成可應(yīng)用于臨床的產(chǎn)品。

5 展 望

綜上所述，無(wú)論是國(guó)際上還是國(guó)內(nèi)，女性盆底學(xué)仍然是一個(gè)蓬勃發(fā)展的亞專(zhuān)科，但是目前也存在較多爭(zhēng)議，部分原因是高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，更多的原因是醫(yī)生還沒(méi)有做好充分的準(zhǔn)備。在今后臨床實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)借助中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科盆底學(xué)組以及各個(gè)省盆底學(xué)組的平臺(tái)，針對(duì)盆底研究中不明確的問(wèn)題，開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，制定和完善適合國(guó)人的盆底診療規(guī)范，建立盆底手術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)控體系，促使我國(guó)的盆底專(zhuān)業(yè)健康發(fā)展，與國(guó)際接軌。