肖蕾，張?zhí)郏瑥堁爬?，李家?/p>

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）提出，到2020年基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度［1］?；鶎邮自\是分級診療制度的前提和基礎，是落實初級衛(wèi)生保健策略、實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的有效途徑，是深化醫(yī)療服務供給側結構改革、解決供需矛盾的重要舉措。我國并未強制要求實施基層首診，因此家庭醫(yī)生簽約服務的覆蓋面、質量以及簽約人群的依從性對基層首診的推進起決定作用?！蛾P于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）發(fā)布以來，我國的家庭醫(yī)生簽約服務已取得一定進展。截至2017年底，簽約人數(shù)已超過5億，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%［2］，實現(xiàn)了既定目標。但與此同時，居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認可度不高、獲得感不強［3-5］，這與簽約服務落實情況不佳有關。加強服務落實，是進一步擴大簽約服務覆蓋面的重要前提，也是推進分級診療制度的客觀要求。本研究擬從供、需雙方角度對家庭醫(yī)生簽約服務“簽而不約”的原因進行分析并提出相應建議，以期為進一步落實家庭醫(yī)生簽約服務、促進基層首診的政策制定提供參考。

1 家庭醫(yī)生簽約服務工作現(xiàn)狀

1.1 基本情況 截至2017年底，我國共有培訓合格的全科醫(yī)生25.3萬人（包括培訓后未注冊和未在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生），每萬人口擁有全科醫(yī)生1.8人［6］，距“每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標尚存在一定差距［7］。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）每2 000人口配備1名全科醫(yī)生的建議［8］，我國全科醫(yī)生缺口至少在45萬人左右。根據(jù)報道的簽約人數(shù)和實際注冊為全科醫(yī)生的人數(shù)［6］計算，平均每名全科醫(yī)生簽約人數(shù)遠超過簽約服務發(fā)展較為成熟的國家（1 000～4 000人）［9］。

家庭醫(yī)生簽約服務多采取“1+1+1”的模式進行簽約［10］。全科醫(yī)生服務團隊分片負責，居民在自愿前提下和團隊簽約，同時簽約1家區(qū)級（或二級）醫(yī)院和1家市級（或三級）醫(yī)院［10］，由此形成分級診療的鏈條。從服務內容而言，分為基礎服務包（免費）和個性化服務包（居民需自付一定費用）。根據(jù)既往研究結果：（1）居民對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉率有所提高［11］，但對簽約服務認知比較模糊，對服務內容和內涵了解不深入［12］；（2）簽約率提升較為迅速，但有償簽約率較低［13］；（3）全科醫(yī)生履約情況有待改善，存在僅提供電話、微信健康咨詢服務，甚至未提供任何服務的情況，居民對簽約服務的獲得感不強［3-5］。

1.2 引導分級診療的效果 各地區(qū)均出臺了簽約服務的優(yōu)惠政策，鼓勵簽約居民基層首診、雙向轉診。主要內容包括：（1）規(guī)定上級醫(yī)院預留一定比例的號源和床位，供全科醫(yī)生預約，以實現(xiàn)優(yōu)先轉診［10］；（2）提供延伸處方、長處方等特色服務，以方便患者；（3）醫(yī)保報銷優(yōu)惠［14］。

各項優(yōu)惠政策的出臺，對鼓勵居民基層首診有一定的推動作用。2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門診量占門診總量的23.0%，較2016年上漲0.3個百分點［15］。但我國距離真正的基層首診仍有較大差距。在社區(qū)首診制較為成熟的國家，全科醫(yī)生的接診量占門診總量比例超過90%［9］。而我國簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務的利用率偏低、選擇簽約醫(yī)生就診的比例不高，就診依從性不佳；通過全科醫(yī)生轉診的比例遠低于轉診制度成熟的國家，轉診的到位率也不高［11，16］。與之相對應的是，二、三級醫(yī)院未經轉診的門診就診患者占比高于95%［3］。由此可見，全科醫(yī)生尚未完全發(fā)揮“健康守門人”的作用，基層首診、分級診療的就診格局尚未形成。

2 “簽而不約”的原因分析

2.1 供方角度

2.1.1 全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足影響服務的落實 我國的家庭醫(yī)生簽約服務處于起步階段，有大量基礎性工作需要完成，與服務運行較為有序、規(guī)范的國家相比，現(xiàn)階段我國全科醫(yī)生的任務更為繁重。開展家庭醫(yī)生簽約服務的國家多強制實行基層首診［9］，而我國采取居民自愿簽約原則，因此全科醫(yī)生需要花費一定的時間和精力去宣傳、引導居民簽約。但目前，我國的全科醫(yī)生數(shù)量缺口較大，加之任務較重，影響了家庭醫(yī)生簽約服務的落實。

另外，我國全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題在一定時期內將持續(xù)存在，隨著簽約服務的進一步鋪開，供需不足的矛盾甚至會進一步加劇。原因包括：（1）部分培訓合格的全科醫(yī)生并未注冊全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍或并未在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)；（2）近年來全科醫(yī)生隊伍的迅速壯大主要得益于對基層在崗醫(yī)生的轉崗培訓，之后再通過存量轉移的方式實現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)量迅速增長的空間不大；（3）雖然很多高校開設了全科醫(yī)學專業(yè)，但醫(yī)學生的培養(yǎng)周期較長，難解“燃眉之急”；（4）鄉(xiāng)村醫(yī)生的老齡化情況突出，鄉(xiāng)村醫(yī)生的自然流出會攤薄訂單培養(yǎng)、村醫(yī)招聘等政策的實施效果。

2.1.2 工作量與收入不符影響全科醫(yī)生工作積極性 近年來，隨著政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入不斷增加，全科醫(yī)生的待遇有了較大改善。全科醫(yī)生信心指數(shù)逐年提升，執(zhí)業(yè)感受持續(xù)改善［17］。但家庭醫(yī)生簽約服務的工作量未在薪酬中得到充分體現(xiàn)、未讓全科醫(yī)生切實感受到新增工作后薪酬的變化［8］，導致其服務動力不足。（1）簽約服務費主要來源于基本公共衛(wèi)生服務經費、醫(yī)保經費、居民個人付費。為減少簽約阻力，全科醫(yī)生多向居民推薦無須自付費用的基礎服務包；再加上部分地區(qū)醫(yī)保經費支持政策尚未落地或支持力度較小，基本公共衛(wèi)生服務經費成為簽約服務費的主要甚至唯一來源。基本公共衛(wèi)生服務經費是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向居民提供基本公共衛(wèi)生服務的成本補償。用基本公共衛(wèi)生服務經費承擔簽約服務費，不能體現(xiàn)新增服務的價值，也不能提高機構收入和全科醫(yī)生的薪酬。（2）各地區(qū)的醫(yī)保經費對簽約服務的支持力度差異較大（5～120元·人-1·年-1不等），但均按簽約人數(shù)支付。簽約人數(shù)越多，機構與全科醫(yī)生的收入越多。全科醫(yī)生的簽約積極性較高，尤其是簽約健康人群的積極性高，但履約動力不足。英國按人頭支付的內涵則完全不同，其是根據(jù)簽約的人數(shù)對醫(yī)療費用（包括在上級醫(yī)院就診的費用）進行總額預付，全科醫(yī)生為實現(xiàn)盈余最大化，會主動提供更多的預防保健服務，并盡量在社區(qū)解決患者的健康問題［9］。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是公益一類事業(yè)單位，實行績效工資管理，由政府部門控制績效工資總額，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運用績效工資激勵全科醫(yī)生開展服務的空間有限［4］。在達到一定收入水平后，全科醫(yī)生超額工作部分無法得到相應的補償［4］。在醫(yī)務人員數(shù)量不足的情況下，影響了全科醫(yī)生主動承擔更多工作的積極性。

2.1.3 缺乏配套支持導致全科醫(yī)生難以開展工作 （1）上級醫(yī)院的支持力度不夠。隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制逐步被破除，但政府補償機制尚不健全，公立醫(yī)院需保證一定的醫(yī)療服務量來維持發(fā)展。支持家庭醫(yī)生簽約服務，在一定程度上會減少其病源和收入，因此公立醫(yī)院對家庭醫(yī)生簽約服務的支持力度不夠［18］。（2）部分簽約服務項目存在法律風險。上門服務是家庭醫(yī)生簽約服務的特色和優(yōu)勢，居民的期待值較高，但常難以實現(xiàn)。除醫(yī)務人員數(shù)量不足外，全科醫(yī)生對上門服務要承擔的法律風險也有所顧慮。上門服務一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，全科醫(yī)生缺乏法律保護，可能會陷入被動和不利的地位［19］。

2.1.4 考核機制不合理促使全科醫(yī)生盲目追求簽約率家庭醫(yī)生簽約服務在我國尚處于起步階段［17］，各地區(qū)對服務內容、服務形式、服務標準的制定均處在探索之中。衛(wèi)生行政部門多側重于考核便于獲得和統(tǒng)計的簽約率指標，對服務的落實缺乏有效監(jiān)督。這在一定程度上導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生在開展服務過程中，不考慮自身服務能力和基礎，盲目追求簽約率［20］，影響了服務落實。

2.2 需方角度

2.2.1 居民對簽約服務缺乏深入了解 家庭醫(yī)生簽約服務的內容與居民既往的就診習慣存在差異，居民對簽約服務的利用是建立在充分了解簽約優(yōu)勢的基礎上，而現(xiàn)階段居民對簽約服務的了解程度雖有所提高，但認知深度不足，影響了居民的簽約意愿［21］。雖然目前對家庭醫(yī)生簽約服務進行了一定宣傳，但宣傳多面向大眾，針對性不強，對簽約服務內涵的介紹也不夠深入。全科醫(yī)生更了解居民的服務需求，由全科醫(yī)生直接向居民介紹簽約服務，宣傳更具有針對性。但由于全科醫(yī)生數(shù)量不足、精力有限，不能保證解釋和宣傳足夠細致，這也在一定程度上影響了居民對簽約服務的認知。

2.2.2 居民對全科醫(yī)生技術水平的信任度不高 （1）目前我國全科醫(yī)生的整體技術水平有待提高，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計信息中心的調查數(shù)據(jù)，我國全科醫(yī)生的學歷以大學本科和大學?？茷橹鳎?5.8%），職稱以初級和中級為主（90.3%）［22］。（2）據(jù)調查，公立醫(yī)院醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)的意愿不高［23］，下沉數(shù)量有限，難以扭轉居民對“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生技術水平低”的認知。（3）目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院多采用醫(yī)聯(lián)體或對口幫扶的模式進行合作，轉診的醫(yī)院較為固定，患者的選擇余地不大，轉診滿意率不高［16］。居民擔憂自由就診權受限制，是影響其簽約意愿的重要原因。雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機構希望能夠與更多的上級醫(yī)院合作，但缺乏梳理、整合醫(yī)院資源的平臺、能力及技術條件。

2.2.3 醫(yī)保政策未充分發(fā)揮引導患者合理就診的作用醫(yī)保制度改革是撬動“三醫(yī)”聯(lián)動醫(yī)改的“杠桿”，對引導患者分流、培養(yǎng)患者有序就醫(yī)習慣起著非常重要的作用?；踞t(yī)保對基層就診的政策傾斜主要包括降低起付線、連續(xù)計算起付線、提高報銷比例、延伸處方藥品按規(guī)定報銷等［12-13］。但目前來看，醫(yī)保報銷政策對于引導患者有序就診的作用尚十分有限，主要原因包括：（1）不同級別醫(yī)療機構差別化報銷的梯度不大，對居民基層首診的引導作用不強［12］。（2）普通門診統(tǒng)籌的引導作用不大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的起付線較高，受益范圍較窄；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的報銷額度較低，對參保人的約束力較低。（3）根據(jù)實際發(fā)生費用按比例報銷的方式，反而有可能會對居民的就診選擇產生誤導。

3 對解決“簽而不約”問題的對策建議

2018年4月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號），提出把工作重點轉向提質增效，做實做細簽約服務工作［24］。衛(wèi)生行政部門應與其他部門加強協(xié)同，在“大健康觀”指導下共同推進簽約服務工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構、全科醫(yī)生應避免盲目追求簽約率，通過強化服務落實、提升服務質量，增強簽約居民的獲得感和滿意度，提高簽約居民的依從性，進而促進分級診療格局的形成。

3.1 提高全科醫(yī)生崗位吸引力，壯大全科醫(yī)生隊伍，提升服務能力

3.1.1 落實多渠道籌資方式，為簽約服務提供穩(wěn)定經費來源 （1）細分個性化服務包，針對不同類型的人群制定差異化的健康服務，滿足不同人群甚至不同個體的個性化需求；修訂法律法規(guī)，完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的相關規(guī)定，為全科醫(yī)生開展上門服務提供法律依據(jù)。通過綜合性、連續(xù)性、個性化的服務吸引居民付費。（2）醫(yī)保經費支付不能僅以簽約人數(shù)為依據(jù)，要考慮簽約人群的結構（如老年人比例、慢性病患者比例），并預留一定比例的經費根據(jù)機構簽約服務的績效進行支付，避免全科醫(yī)生在簽約和服務時推諉高風險人群。（3）地方政府在支出上應堅持“健康優(yōu)先”戰(zhàn)略，對家庭醫(yī)生簽約服務進行適當補助。

3.1.2 改革收入分配機制，提升全科醫(yī)生薪酬水平 扣除簽約服務的工作經費，剩余的簽約服務費分為兩部分用于發(fā)放全科醫(yī)生團隊的薪酬［17］。一部分納入績效管理，根據(jù)團隊完成既定工作任務的數(shù)量和質量，進行績效發(fā)放；另一部分不計入績效工資，其發(fā)放不受單位績效工資總額的限制，根據(jù)團隊超額完成工作情況、居民滿意度進行獎勵。全科醫(yī)生作為團隊負責人擁有團隊內部收入分配的決定權。通過多勞多得、優(yōu)績優(yōu)效的收入分配原則，激勵全科醫(yī)生提供更多、更好的服務。通過全科醫(yī)生待遇水平的整體提升，增強該崗位的吸引力。3.1.3 多渠道引進人才，壯大全科醫(yī)生隊伍，提升全科醫(yī)生技術水平 （1）進一步擴大全科醫(yī)學本科和研究生招生規(guī)模，通過學費減免、定向培養(yǎng)等優(yōu)惠政策吸引學生報考全科醫(yī)學專業(yè)，為家庭醫(yī)生簽約服務儲備人才。（2）允許私人診所、民營醫(yī)院培訓合格后注冊的全科醫(yī)生掛靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兼職，機構按照雙方約定的工作內容對其進行考核，依據(jù)考核結果發(fā)放勞務費。（3）積極落實多點執(zhí)業(yè)，鼓勵上級醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兼任“高級家庭醫(yī)生”［25］，主要承擔醫(yī)療、指導及培訓等工作，以提升全科醫(yī)生隊伍的整體能力和水平。對基層服務滿一定年限的“高級家庭醫(yī)生”，在職稱、職務晉升時予以優(yōu)先考慮。（4）聘請退休醫(yī)生擔任培訓師，通過講座、案例討論、臨床帶教等多種方式在機構內對全科醫(yī)生進行指導和培訓，在不減少機構人力的情況下提升全科醫(yī)生能力和水平。

3.2 提升簽約服務的吸引力和效率 （1）完善公立醫(yī)院的補償機制，引導公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各司其職、分工合作。隨著簽約服務覆蓋面的擴大和群眾認可度的提高，應提高三級醫(yī)院預約號源和床位的比例，逐步關停三級醫(yī)院普通門診，最終實現(xiàn)三級醫(yī)院僅接收急診、轉診患者，突出全科醫(yī)生首診的地位和作用。（2）衛(wèi)生行政部門應全面梳理區(qū)域內的優(yōu)質醫(yī)療資源［17］，通過社區(qū)衛(wèi)生綜合信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)的對接，打破合作壁壘、搭建溝通平臺，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院建立廣泛的合作關系，以實現(xiàn)精準轉診、快速轉診、患者健康信息共享，提高轉診效率和轉診滿意度。制定分級診療病種［26］和清晰的轉診標準［16］，實現(xiàn)轉診規(guī)范化，防止轉診不及時或推諉患者的情況發(fā)生，消除居民疑慮。（3）參照上海市長寧區(qū)簽約服務擴展路徑，在現(xiàn)階段主要圍繞重點人群展開簽約和服務［27］，提升簽約服務的宏觀效率。允許和鼓勵居民自由選擇全科醫(yī)生團隊簽約，引導團隊之間有序良性競爭，提升簽約服務微觀效率。

3.3 制定服務標準和服務流程，為服務和考核提供依據(jù) 應在充分調研的基礎上，結合本地實際情況，制定家庭醫(yī)生簽約服務的服務內容、服務形式、服務標準、服務流程等，為服務和考核提供依據(jù)。對簽約服務應從單純考核簽約率轉向綜合考核重點人群簽約率、續(xù)約率、服務數(shù)量和質量、居民滿意度，以避免全科醫(yī)生更愿意與健康人簽約、“簽而不約”的情況。

3.4 充分發(fā)揮醫(yī)保的“杠桿”作用，引導患者下沉 《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）提出全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組、按床日付費等多種方式相結合［28］。各地紛紛結合家庭醫(yī)生簽約服務出臺支付改革政策，引導患者基層首診。但支付方式改革尚在探索階段，各地在具體做法上還存在較大差異。如門診統(tǒng)籌方面，部分地區(qū)醫(yī)保機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構結算費用，部分地區(qū)則與縣級醫(yī)院結算費用。政策的合理性、對患者的引導效果還有待在實踐中進一步驗證。各地醫(yī)保管理部門應及時總結改革的經驗、教訓，結合分級診療效果，對醫(yī)保政策進行修訂和完善，加大不同級別機構差別報銷的梯度［18］，合理確定籌資總額、支付標準、報銷比例等?？砂才乓欢ū壤慕y(tǒng)籌結余資金作為獎勵基金［25］，以鼓勵全科醫(yī)生通過積極開展初級衛(wèi)生保健服務更好地改善居民健康水平、控制醫(yī)療費用的過快增長。

3.5 加大宣傳力度，提高居民知曉度和簽約意愿 新型農村合作醫(yī)療制度（新農合）同樣實行自愿參加原則，但在較短的時間內就基本實現(xiàn)了全覆蓋，這與農村社區(qū)工作人員走村入戶、大力宣傳是分不開的。應借鑒新農合推廣的經驗，加大對家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳力度。通過典型案例、政策問答等較為形象、具體的方式在傳統(tǒng)媒體和新媒體上進行宣傳；同時發(fā)動社區(qū)工作人員配合全科醫(yī)生，深入小區(qū)、單位及居民家中進行宣傳［22］，以彌補全科醫(yī)生時間、精力的不足，減少宣傳的阻力。