為進(jìn)一步貫徹原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國務(wù)院扶貧辦等部門《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，做好貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定了《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》。方案要求2018—2020年，對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。

一、規(guī)范履約，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)各項(xiàng)任務(wù)。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要依據(jù)協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實(shí)一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務(wù)。按照“?；?，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對(duì)高危人群和慢病患者實(shí)行分類管理。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合實(shí)際針對(duì)貧困人口慢病患者制訂個(gè)性化服務(wù)方案。

二、分類指導(dǎo)，做好慢病患者健康管理。

（1）高血壓。對(duì)簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時(shí)轉(zhuǎn)診或隨訪評(píng)估。對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預(yù)、健康體檢和治療；對(duì)起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時(shí)予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。

（2）糖尿病。對(duì)簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對(duì)性的健康教育和健康指導(dǎo)，每年至少測(cè)量1次空腹血糖。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和面對(duì)面隨訪。對(duì)連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（3）結(jié)核病。對(duì)簽約貧困人口疑似結(jié)核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查，督促其及時(shí)就醫(yī)。對(duì)確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和結(jié)案評(píng)估。對(duì)停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪確認(rèn)。簽約服務(wù)期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（4）嚴(yán)重精神障礙。對(duì)確診的貧困嚴(yán)重精神障礙患者，應(yīng)當(dāng)按要求及時(shí)建立或補(bǔ)充居民個(gè)人健康檔案，并錄入信息系統(tǒng)。對(duì)納入管理的嚴(yán)重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估并開展分類干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T。

（5）其他慢病。針對(duì)患有其他慢病的簽約貧困人口，結(jié)合服務(wù)能力和條件，參照國家和地方文件規(guī)范提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排1次面對(duì)面隨訪，詢問病情，檢查并評(píng)估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面提供健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。

三、密切聯(lián)系，加強(qiáng)健康教育和政策宣傳。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要加強(qiáng)對(duì)簽約貧困人口的健康教育，通過健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，開展健康知識(shí)傳播和健康生活方式引導(dǎo)，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識(shí)，提升貧困人口健康素養(yǎng)。要及時(shí)、準(zhǔn)確告知簽約貧困人口健康扶貧相關(guān)政策，確保相關(guān)患者知曉政策、求助有門、受助及時(shí)。