付海英 楊 巍 王艷玲 李 一

(吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130021)

實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生“5+3”一體化是為加快建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系、培養(yǎng)適應(yīng)國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需要的高級應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才的重要舉措。其目標(biāo)是培養(yǎng)掌握堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，具備較強(qiáng)的臨床思維、臨床實(shí)踐能力，以及一定的臨床科學(xué)研究和臨床教學(xué)能力的高水平高素質(zhì)臨床醫(yī)師。

針對“5+3”一體化的培養(yǎng)目標(biāo)，依據(jù)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)緊密聯(lián)系的獨(dú)特優(yōu)勢以及免疫學(xué)技術(shù)在基礎(chǔ)、臨床科學(xué)研究中應(yīng)用的廣泛性，本學(xué)系在我校第一屆“5+3”一體化學(xué)生的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)實(shí)踐課中開展了臨床能力與科研能力并重培養(yǎng)模式的探索，取得了初步的效果。

1 教學(xué)設(shè)計(jì)

最好的學(xué)習(xí)方法就是去實(shí)踐。為了培養(yǎng)“5+3”一體化學(xué)生的臨床能力和科研能力，我們將臨床案例的診斷、治療與完整的科研過程引入醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的實(shí)踐教學(xué)，讓學(xué)生在實(shí)踐課的學(xué)習(xí)過程中，不僅完成一例患者的診斷治療，鍛煉其臨床能力，還完成一項(xiàng)與臨床案例相關(guān)的微型科研課題，鍛煉其科研能力。同時(shí)通過讓學(xué)生自學(xué)并講解免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的原理與應(yīng)用，鍛煉其綜合能力。

1.1教學(xué)對象 從2015級“5+3”一體化臨床專業(yè)學(xué)生中，隨機(jī)抽取1個(gè)班級為實(shí)驗(yàn)班，其他4個(gè)班級為對照班。

1.2教學(xué)方法 以一例處于免疫功能低下狀態(tài)的“腫瘤患者的診斷與治療”為臨床案例，以“免疫抑制動(dòng)物模型的建立與鑒定”為研究課題，使學(xué)生在免疫學(xué)實(shí)踐課堂上，既完成一例“患者”的診療工作(免疫抑制狀態(tài)的腫瘤患者的診斷與治療)，又進(jìn)行一項(xiàng)與臨床案例相關(guān)的科研課題的研究(免疫抑制動(dòng)物模型的建立與鑒定)，同時(shí)讓學(xué)生自學(xué)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的原理與應(yīng)用并制作授課課件在實(shí)踐課中給全班同學(xué)講解，同學(xué)之間討論并給予評價(jià)。

實(shí)驗(yàn)班：教學(xué)內(nèi)容包括臨床案例分析、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)討論、科研課題研究及免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的自學(xué)自講自評?？荚嚳偡譃?0分，以自講(5分)、案例診斷治療方案設(shè)計(jì)(5分)、科研論文書寫(10分)為考核內(nèi)容。對照班：教學(xué)內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)討論、科研課題研究及免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的自學(xué)自講自評?？荚嚳偡譃?0分，以自講(5分)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(5分)、科研論文書寫(10分)為考核內(nèi)容。

1.3教學(xué)反饋評價(jià) 采用課上交流及調(diào)查問卷收集學(xué)生反饋信息。

2 教學(xué)實(shí)施過程

2.1通過實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)初步培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力 實(shí)驗(yàn)課開始前布置研究課題，同學(xué)自主查閱文獻(xiàn)及資料，初步設(shè)計(jì)免疫抑制小鼠模型的建立條件及鑒定方案。

自主查閱文獻(xiàn)鍛煉了學(xué)生學(xué)習(xí)能力；在初步設(shè)計(jì)模型建立條件時(shí)，鼓勵(lì)了學(xué)生的發(fā)散思維，培養(yǎng)了科研創(chuàng)新精神，鍛煉了科研能力。

2.2通過小組自學(xué)討論鍛煉學(xué)生自主學(xué)習(xí)并分析解決問題能力 實(shí)驗(yàn)課開始前布置小組自學(xué)討論內(nèi)容，同學(xué)分組討論學(xué)習(xí)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的原理及應(yīng)用后，制作授課幻燈在實(shí)驗(yàn)課上講解，為討論確定動(dòng)物模型鑒定指標(biāo)的檢測手段奠定基礎(chǔ)。

自學(xué)鍛煉了學(xué)生自主學(xué)習(xí)并分析解決問題的能力，提高了臨床與科研實(shí)踐能力；分組討論鍛煉溝通與合作精神，為將來的醫(yī)患溝通、學(xué)術(shù)交流奠定了基礎(chǔ)，分組學(xué)習(xí)后自講鍛煉了自我展示能力，提高了學(xué)生的綜合能力。

2.3通過討論確定模型建立條件及鑒定方案鍛煉科研思維與實(shí)踐能力 在第一次實(shí)驗(yàn)課上通過討論的形式確定免疫抑制動(dòng)物模型的建立條件及模型是否成功建立的鑒定方案。

通過鼓勵(lì)學(xué)生展示自己的想法，激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)思考的積極性，培養(yǎng)了其創(chuàng)新精神；再從可行性的角度出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生對自己的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行再提高，培養(yǎng)了科研思維；引入科學(xué)研究中設(shè)計(jì)方案嚴(yán)謹(jǐn)性可信性的介紹，培養(yǎng)了嚴(yán)謹(jǐn)縝密的科研思維方式；通過自學(xué)及課堂討論了解實(shí)驗(yàn)技術(shù)的應(yīng)用和優(yōu)缺點(diǎn)，選取合適的檢測手段，并最終確定實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)路線，培養(yǎng)了學(xué)生的科研實(shí)踐能力。

2.4通過分析確定患者診斷方案鍛煉臨床能力與科研能力 在第一次實(shí)驗(yàn)課上通過討論分析免疫抑制模型在基礎(chǔ)與臨床科研中的應(yīng)用，給出臨床案例——處于免疫功能低下狀態(tài)的腫瘤患者案例，并引導(dǎo)學(xué)生討論分析案例中的信息，包括入院原因、病史、患者一般狀態(tài)，分析患者可能的診斷是什么，并預(yù)留思考問題：為了明確診斷，醫(yī)生應(yīng)該如何進(jìn)行下一步的臨床檢查，相應(yīng)檢查指標(biāo)的結(jié)果應(yīng)該如何判讀。

通過分析診斷標(biāo)準(zhǔn)，討論確定對“患者”的診斷方案，鍛煉臨床實(shí)踐能力；通過討論，引入臨床疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)與輔助診斷指標(biāo)的概念，讓學(xué)生了解更多臨床診療問題。

2.5通過建立免疫抑制模型并進(jìn)行鑒定鍛煉臨床和科研實(shí)踐能力 在第二次到第六次實(shí)驗(yàn)課上，建立免疫抑制的動(dòng)物模型，按照設(shè)計(jì)的方案檢測各項(xiàng)指標(biāo)對動(dòng)物模型成功與否進(jìn)行鑒定，并進(jìn)一步分析案例中患者的診斷治療方案。

通過建立模型和采集樣本、測定鑒定指標(biāo)，鍛煉了動(dòng)手實(shí)踐能力；引導(dǎo)學(xué)生在對模型動(dòng)物采取標(biāo)本檢測之前先觀察動(dòng)物一般狀態(tài)如體重、毛色、活躍程度等，模擬臨床觀察患者一般狀態(tài)及問診檢體；檢測過程中引導(dǎo)學(xué)生思考實(shí)驗(yàn)的原理及操作注意事項(xiàng)，形成了良好的操作習(xí)慣；實(shí)踐過程中培養(yǎng)觀察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題；規(guī)范實(shí)踐操作，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲屑芭R床工作態(tài)度；案例的分析提高了同學(xué)對臨床工作程序的認(rèn)識、培養(yǎng)了臨床思維。

2.6通過設(shè)計(jì)診斷治療方案鍛煉臨床能力 根據(jù)處于免疫功能低下狀態(tài)的腫瘤患者案例分析過程中學(xué)生自己設(shè)計(jì)的診斷指標(biāo)，分析不同檢測結(jié)果支持什么診斷，最后根據(jù)相應(yīng)診斷設(shè)計(jì)治療方案。

根據(jù)疾病設(shè)計(jì)診療方案，鍛煉了臨床實(shí)踐能力；通過模擬臨床工作流程，鍛煉了臨床思維。

2.7通過書寫論文鍛煉科研實(shí)踐能力 根據(jù)課題“免疫抑制動(dòng)物模型的建立與鑒定”的實(shí)踐操作結(jié)果書寫論文。

通過書寫論文，鍛煉了科學(xué)總結(jié)能力，提高了科研實(shí)踐能力，培養(yǎng)了科研思維。

3 考核分析和教學(xué)反饋

3.1關(guān)于自學(xué)自講自評 各自講組同學(xué)均能制作出精美的授課幻燈配合講解，絕大多數(shù)同學(xué)對實(shí)驗(yàn)技術(shù)原理與應(yīng)用的理解到位，并能以生動(dòng)活潑的形式講授出來，展現(xiàn)了很好的自學(xué)能力與表達(dá)能力。存在的問題是個(gè)別組擴(kuò)展過多重點(diǎn)不夠突出及個(gè)別組員參與度不夠。

同學(xué)認(rèn)為自學(xué)、自講、自評教學(xué)形式新穎，提高了學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了自主學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，并鍛煉了獨(dú)立思考和分析解決問題的能力。通過自講自學(xué)還加深了對實(shí)驗(yàn)技術(shù)的理解、拓寬了視野，為實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)做了準(zhǔn)備。

3.2關(guān)于科研課題 多數(shù)同學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案合理可行，有一定創(chuàng)新性。個(gè)別同學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)過于簡單。同學(xué)們的論文符合論文書寫規(guī)范，各要素完整，能對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行總體的分析。存在問題包括摘要書寫的凝練度不足、討論部分尚需加強(qiáng)。

很多同學(xué)反映，免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)課是他們本科學(xué)習(xí)階段第一次接觸科研，同學(xué)們第一次做實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、第一次在實(shí)驗(yàn)課完成一個(gè)完整的項(xiàng)目、第一次完成一篇論文的書寫，對科研能力的提高有很大幫助：全面認(rèn)識了科研的基本過程，包括如何查閱資料、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、整理分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果、書寫論文的要素及格式等。

更為重要的是，課程的實(shí)施激發(fā)了學(xué)生對科研的思考，培養(yǎng)了科研操作的規(guī)范意識和科研思維，為今后的科研工作奠定了基礎(chǔ)。

3.3關(guān)于臨床案例分析 在案例的分析中，同學(xué)不僅能逐條分析患者的現(xiàn)病史、癥狀體征和現(xiàn)有檢查結(jié)果，還能綜合起來進(jìn)行整體的分析。部分同學(xué)還采用了機(jī)制圖的形式全面展現(xiàn)了患者的總體情況，并進(jìn)而設(shè)計(jì)出診斷方案。絕大多數(shù)同學(xué)都針對診斷方案可能出現(xiàn)的各種結(jié)果進(jìn)行了分析，并針對不同的診斷結(jié)果設(shè)計(jì)不同的治療方案。非常難能可貴的是，有同學(xué)還從案例的現(xiàn)病史細(xì)節(jié)中推測了患者可能的經(jīng)濟(jì)狀況，在診治方案設(shè)計(jì)中體現(xiàn)出了人文關(guān)懷。

需要特別提出的是，對照班未設(shè)立案例分析，問卷調(diào)查中對“請談?wù)勀闶欠裣Ｍ趯?shí)驗(yàn)課中多接觸臨床問題？如果是，你希望以什么樣的形式來了解臨床問題？”這一問題，絕大多數(shù)同學(xué)希望在實(shí)驗(yàn)課中多接觸臨床問題來開拓臨床視野，并且很多同學(xué)希望了解臨床問題的方式是通過案例分析，最好是案例與免疫學(xué)相結(jié)合。

與此相對應(yīng)，實(shí)驗(yàn)班設(shè)立了案例分析項(xiàng)目，對于“請談?wù)劙咐脑\斷治療設(shè)計(jì)是否有助于提升你對臨床工作的理解？你認(rèn)為怎樣的方式能讓你更好地獲取你想要的臨床知識和能力？”這一問題，多數(shù)同學(xué)表示愿意多接觸臨床問題，案例分析就是很好的形式。通過本課程案例的分析討論，增強(qiáng)了同學(xué)理論知識綜合運(yùn)用、融會貫通的能力，鍛煉了發(fā)散思維及全面考慮問題的習(xí)慣。案例的診斷治療設(shè)計(jì)對提升臨床工作的理解有很大幫助，不僅了解了基本的診療流程：問病史、查體、做檢查、診斷、治療，還提升了對臨床各項(xiàng)檢查及治療原則的理解，同時(shí)鍛煉了理論與案例相結(jié)合，學(xué)會了運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識于臨床。

通過案例分析，同學(xué)對臨床問題的興趣更濃了，對臨床工作的認(rèn)識更具體化了，對臨床學(xué)習(xí)的目標(biāo)更明確化了。

4 討論

我國自1988 年開始實(shí)施長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育模式[1]，目的是培養(yǎng)適應(yīng)21世紀(jì)需要的基礎(chǔ)理論深厚、專業(yè)知識扎實(shí)，素質(zhì)高、潛力大，有能力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的高層次醫(yī)學(xué)人才[2]，經(jīng)過20 余年的辦學(xué)實(shí)踐，對我國高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，起到了十分重要的作用[3]。

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)基本理論和相關(guān)知識涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)多個(gè)領(lǐng)域，是各醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生必修的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程[4]。我學(xué)系根據(jù)學(xué)科這一特點(diǎn)，以不斷發(fā)展的學(xué)科科研優(yōu)勢為平臺，通過為七年制學(xué)生配備最強(qiáng)的師資力量、采用英文授課、將科學(xué)研究引入理論與實(shí)踐教學(xué)等一系列改革舉措[5-7]，在歷屆七年制的培養(yǎng)中發(fā)揮了不可替代的作用，積累了寶貴的教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)。

但是，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的需求和醫(yī)學(xué)教育的不斷改革發(fā)展,尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國范圍內(nèi)廣泛實(shí)施和醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌培養(yǎng)試點(diǎn)成功，七年制醫(yī)學(xué)教育又面臨著新的挑戰(zhàn)[3]。為了將七年制醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，加快建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，教育部公布自2015年起，不再招收七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，將七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生調(diào)整為“5+3”一體化，即5年本科階段合格者直接進(jìn)入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段[8]。根據(jù)“5+3”一體化的培養(yǎng)目標(biāo)，即培養(yǎng)掌握堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，具備較強(qiáng)的臨床思維、臨床實(shí)踐能力，以及一定的臨床科學(xué)研究和臨床教學(xué)能力的高水平高素質(zhì)臨床醫(yī)師，以學(xué)系前期的教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，我們在第一屆“5+3”一體化學(xué)生的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)實(shí)踐課中開展了臨床能力與科研能力培養(yǎng)并重的教學(xué)改革嘗試。通過讓學(xué)生進(jìn)行臨床案例的分析并設(shè)計(jì)診斷治療方案，鍛煉學(xué)生的臨床思維；通過讓學(xué)生完成一項(xiàng)與案例相關(guān)的微型科研項(xiàng)目，鍛煉學(xué)生的科研實(shí)踐能力；通過讓學(xué)生自學(xué)自講免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的原理與應(yīng)用，鍛煉學(xué)生的綜合能力。從學(xué)生的反饋信息以及最后考核的情況都反映出本次教學(xué)實(shí)踐取得了令人滿意的教學(xué)效果。我們將針對存在的問題與不足，堅(jiān)持臨床能力與科研能力培養(yǎng)并重，推進(jìn)“5+3”一體化學(xué)生醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的實(shí)踐教學(xué)改革。