正確認(rèn)識(shí)“細(xì)辛不過(guò)錢”*

王 莉 ，吳 波 ，王紹印

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東省中醫(yī)院，濟(jì)南 250014；3.淄博市臨淄區(qū)婦幼保健院，淄博 255400）

細(xì)辛為馬兜鈴科植物北細(xì)辛[Asarumheterotropoides Fr.Schmidt Var.Mandshuricu m（Maxim）Kitag.]、漢城細(xì)辛（Asarumsieboldii Miq.var.seoulense Nakai）或華細(xì)辛（Asarum sieboldii Miq.）的干燥根和根莖[1]。細(xì)辛藥用歷史悠久，臨床應(yīng)用廣泛，功效首在溫通，善于溝通表里，通陽(yáng)散邪；可逐飲行水，善治寒飲停胃、射肺之咳喘；能祛風(fēng)達(dá)標(biāo)，善治風(fēng)寒濕邪相兼之為?。簧芙?，化飲降逆，善止寒飲所致之咳逆、吐逆[2]。在臨床中細(xì)辛的用量限于古訓(xùn)“細(xì)辛不過(guò)錢”的警示，造成對(duì)該藥物認(rèn)識(shí)偏頗，用量大都在1～3 g，甚至舍棄不用，影響患者治療效果。然而上至張仲景先師，下至當(dāng)代良醫(yī)，細(xì)辛大劑量應(yīng)用于臨床的例子屢次報(bào)導(dǎo)，起沉疴治頑疾效如桴鼓，不禁引人思考，如何正確認(rèn)識(shí)“細(xì)辛不過(guò)錢”。

1 細(xì)辛毒性及用量沿革

1.1 對(duì)細(xì)辛毒性及用量認(rèn)識(shí)的3個(gè)階段 翻閱古今本草學(xué)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)細(xì)辛毒性及其用量的認(rèn)識(shí)可分為3個(gè)階段。

第一階段的認(rèn)識(shí)主張細(xì)辛無(wú)毒，未提及用量問(wèn)題，該主張見(jiàn)于唐代以前的著作中。約秦漢時(shí)期成書的《神農(nóng)本草經(jīng)》將細(xì)辛列為上品，并于開篇指出“上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天，無(wú)毒，多服久服不傷人”，述細(xì)辛“久服明目，利九竅，輕身長(zhǎng)年”。《名醫(yī)別錄》記載細(xì)辛“無(wú)毒，主溫中，下氣”。陶弘景《本草經(jīng)集注》記載細(xì)辛“味辛，溫，無(wú)毒”。唐代李績(jī)《新修本草》記載細(xì)辛“味辛，溫，無(wú)毒”。

第二階段的認(rèn)識(shí)認(rèn)為細(xì)辛無(wú)毒，但“過(guò)半錢單服”可致“氣悶塞不通者死”，該學(xué)說(shuō)發(fā)端于南宋陳承《本草別說(shuō)》，原書佚。唐慎微《證類本草》記載細(xì)辛“味辛，溫，無(wú)毒”……又細(xì)辛若單用末，不可過(guò)半錢匕，多即氣悶塞不通者死。雖死無(wú)傷，近年關(guān)中或用此毒人者，聞平?jīng)霆z中嘗治此，故不可不記，非本有毒，但以不識(shí)多寡之用，因以有此”。明·陳嘉謨《本草蒙筌》述細(xì)辛“味大辛，氣溫。氣濃于味，升也，陽(yáng)也。無(wú)毒“口臭及齒腫痛，煮濃汁熱含；冷吐過(guò)半錢單服，令氣塞命傾”。明代李瀕湖《本草綱目》載之“辛，溫，無(wú)毒……若單用末，不可過(guò)一錢。多則氣悶塞不通者死，雖死無(wú)傷，今年開平獄中嘗治此，不可不記。非本有毒，但不識(shí)多寡耳?！?/p>

第三階段的認(rèn)識(shí)認(rèn)為細(xì)辛有毒，“不可過(guò)一錢”。清代汪昂《本草備要》載之“然味濃辛烈不可過(guò)用（不可過(guò)一錢，多則氣不通，悶絕而死，雖死無(wú)傷可驗(yàn)，開平獄嘗治此，不可不知）”。至近代《中華人民共和國(guó)藥典》（1963年版）規(guī)定細(xì)辛用量為“三分到一錢”，其后1977年版、1985年版、1995年版、2000年版、2005年版細(xì)辛用量皆為 1～3 g，2015年版為 1～3 g，散劑每次服 0.5～1 g。教科書《中藥學(xué)》第7版載細(xì)辛“有小毒”，規(guī)定其用量為“煎服，1～3 g；散劑每次服 0.5～1 g”。

縱觀歷史，可以看出對(duì)細(xì)辛毒性和用量用法的認(rèn)識(shí)是逐漸深入的。南宋時(shí)期陳承開始認(rèn)識(shí)到細(xì)辛的毒性作用，并首次提出“不可單用末過(guò)半錢匕”，可能與宋朝喜用丸散有關(guān)。但在傳抄中出現(xiàn)了對(duì)前人原意的誤傳，忽視了陳承提到的兩個(gè)基本前提：“單用”、“用末”，而形成了世人所傳警語(yǔ)“細(xì)辛不過(guò)錢，過(guò)錢命相連”。即使在宋朝之后的1 000余年、劑型從丸散為主轉(zhuǎn)變回湯劑為主之后，臨床中醫(yī)對(duì)于細(xì)辛一藥，仍畏之如虎，不敢越雷池一步。

1.2 對(duì)“細(xì)辛不過(guò)錢”提出異議 關(guān)于細(xì)辛用量可否過(guò)錢的討論，并非從近十年方始，早在清初張志聰《本草崇原》這樣記載：“凡藥所以治病者也，有是病，服是藥，豈辛香之藥而反閉氣乎，豈上品無(wú)毒而不可多服乎？”民國(guó)張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曾提：“后世對(duì)于細(xì)辛有服不過(guò)錢之說(shuō)，張隱庵曾明辯其非。二錢非不可用，而欲免病家之疑，用一錢亦可奏效?！泵駠?guó)章次公提出：“細(xì)辛但謂用一錢即足以致氣閉，則不盡然?！泵駠?guó)劉沛然《細(xì)辛與臨床》曾以身試藥云：“余曾于1943年自服細(xì)辛五錢煎汁，未覺(jué)不適……后廣泛引申于臨床，果然桴應(yīng)?！币虼藙⑴嫒徽J(rèn)為陳氏“附托之文章，實(shí)乃虛造詐諼”，同時(shí)對(duì)其提出4點(diǎn)質(zhì)疑“平?jīng)霆z中氣閉而死，無(wú)傷可驗(yàn)”毫無(wú)根據(jù)；“非本有毒，乃藥之多寡”屬欺心欺人的無(wú)稽之談；細(xì)辛“可療諸陽(yáng)頭痛頭面諸風(fēng)，何以言‘閉’？即利九竅，何以言‘閉’？”。

前人對(duì)細(xì)辛用量的討論，或根植于古籍經(jīng)典，或立足于親身和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，均認(rèn)為細(xì)辛用量可過(guò)錢。那么細(xì)辛究竟是否有毒，臨床用量又應(yīng)該是多少。

2 細(xì)辛毒性作用的現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，細(xì)辛毒性作用主要源于揮發(fā)油，油中的黃樟醚是主要毒性成分[3]，急性中毒時(shí)表現(xiàn)為呼吸麻痹，在人體表現(xiàn)為頭痛、腹痛、嘔吐、漸至躁動(dòng)不安、嗜睡、呼吸困難、深昏迷[4]。由此可知細(xì)辛的毒性是確切存在的，并且其急性中毒的臨床表現(xiàn)與陳承所言“多即氣悶塞不通者死”基本吻合，可見(jiàn)陳承對(duì)細(xì)辛毒性的認(rèn)識(shí)皆是從臨床所得[5]，劉沛然所代表的質(zhì)疑“多即氣悶塞不通者死”毫無(wú)根據(jù)的觀點(diǎn)，不攻自破。既知細(xì)辛確實(shí)有毒性，那么在臨床用藥中是否更加應(yīng)當(dāng)遵循“細(xì)辛不過(guò)錢”之警語(yǔ)，思考如下。

3 細(xì)辛在組方煎劑中用量可過(guò)錢

3.1 細(xì)辛可通過(guò)湯劑久煎與合理配伍實(shí)現(xiàn)增效減毒 細(xì)辛雖有毒，但通過(guò)選擇湯劑劑型、合理的煎煮時(shí)間和恰當(dāng)?shù)呐湮?，可?shí)現(xiàn)增效減毒[6-7]。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)[8]，細(xì)辛煎煮液中有毒揮發(fā)油甲基丁香酚、黃樟醚的量隨煎煮時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著下降，而有效成分細(xì)辛脂素則隨煎煮時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著增加；且與他藥配伍有毒揮發(fā)油也呈不同程度下降。前人云“醫(yī)貴權(quán)變，方貴配伍”，古今方劑，細(xì)辛多配伍入煎劑，很少單用。張仲景方中，細(xì)辛配伍規(guī)律可尋一二，如細(xì)辛配伍桂枝，細(xì)辛配伍干姜、五味子，細(xì)辛配伍半夏，細(xì)辛配伍黃芩等等。

3.2 重劑細(xì)辛堪任方中帥將 細(xì)辛雖有毒，但其功效卓越。四川名醫(yī)吳佩衡將細(xì)辛列入中藥十大“主帥”之一，以形容其作用之大，認(rèn)為如能熟知其性能，善伍其臣佐，下至一般常見(jiàn)病，上至疑癥頑疴，無(wú)不應(yīng)手奏效[9]。

《傷寒論》與《金匱要略》中細(xì)辛共入方14次，且均以組方出現(xiàn)，除烏梅丸外（細(xì)辛用6兩）其余均為內(nèi)服湯劑，13首湯劑中細(xì)辛用量1兩者1首，1.5兩者3首，2兩者4首，3兩者5首。以東漢1兩合今15.625 g計(jì)算，張仲景細(xì)辛常用量在15.625～46.8 g。其中麻黃細(xì)辛附子湯、小青龍湯、當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸、苓甘五味姜辛湯、防己黃芪湯、《備急·千金要方》三黃湯都是耳熟能詳且療效確切的臨床常用方。

中醫(yī)名家李可致力于臨床與研究46年，辨證準(zhǔn)確，膽大心細(xì)，擅長(zhǎng)以重劑救治危急重癥及疑難雜癥，用藥效如桴鼓，聞名遐邇。李可臨床用藥經(jīng)驗(yàn)與研究載于《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》[10]，其中含細(xì)辛的處方共28首，均為組方湯劑，其中細(xì)辛10g者15首，15g者8首，20g者4首，45 g者1首。李可細(xì)辛常用量在10～45 g。

因此不僅細(xì)辛可用，而且劑量還不應(yīng)局限在3 g之內(nèi)。自宋朝以來(lái)，臨床上細(xì)辛的用量一直被壓抑，功效被囚禁，功能無(wú)處彰顯，如今看來(lái)實(shí)在冤枉。藥與藥量是臨床關(guān)鍵中的關(guān)鍵，古人云“不傳之秘皆在用量上”。劉沛然曾言：“藥量者，猶良將持勝敵之器，如關(guān)羽之偃月刀，孫行者之千金棒也。除性能外，量宜應(yīng)癥而戰(zhàn)疾，不善用而無(wú)驗(yàn)，反貽誤戰(zhàn)機(jī)。”[11]

筆者恩師臨床亦常用細(xì)辛，試舉病案兩例如下?；颊吣行裕?2歲，肺癌術(shù)后，處烏頭湯合腰四味合麻黃附子細(xì)辛湯加味：

川烏 30 g（先煎），生麻黃 10 g，白芍 30 g，黃芪 60 g，甘草 15 g，生薏苡仁 60 g，浙貝母 30 g，制膽南星30 g，桑寄生 30 g，狗脊 60 g，續(xù)斷 15 g，懷牛膝30 g，威靈仙 30 g，細(xì)辛 10 g，靈芝 15 g，黨參15 g，14 劑水煎服。

又診一例慢性結(jié)腸炎患者，男性，32歲，處烏梅丸加味：烏梅 30 g，當(dāng)歸 10 g，黃連 15 g，黃柏 15 g，黨參 10 g，干姜 10 g，細(xì)辛 6 g，熟附子 10 g，川椒6 g，白頭翁 30 g，桂枝 10 g，檳郎 15 g，薤白 15 g，7劑水煎服。

恩師臨床運(yùn)用細(xì)辛如此種種，不勝枚舉，屢起沉疴，均見(jiàn)良效，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

4 結(jié)語(yǔ)

每一條醫(yī)界警語(yǔ)的背后，都包含了一個(gè)個(gè)生命的悲劇，促使醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展完善?！凹?xì)辛不過(guò)錢”的本意是指在細(xì)辛單用為末的情況下宜小于3.125 g（一錢），意在避免出現(xiàn)中毒危及生命。而在久煎的復(fù)方湯劑中細(xì)辛不僅可以過(guò)錢，必要時(shí)還可劑量偏大或超大劑量，只要辨證準(zhǔn)確，不但能挽狂瀾于即倒，亦能起沉疴于俄頃。