肖艷紅，李秋霞

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2．天津市武清區(qū)黃花店醫(yī)院，天津 301708）

陳寶貴教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士、博士研究生老師，全國首屆名老中醫(yī)，全國第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治脾胃病、腦病及內(nèi)科雜病，辨證施治，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效頗佳。痿證是指肢體筋脈弛緩,肌肉萎縮，手足痿軟,肢體痿廢不用的一種病證,是臨床常見的疑難病證之一。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，見痿證數(shù)例，療效斐然，現(xiàn)整理于后。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)痿證的認(rèn)識(shí)由來以久，《素問·生氣通天論》言：“大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”最早提出了痿證的概念。《黃帝內(nèi)經(jīng)》全本提及痿證的共有24篇，即有痿論專篇，亦散見各篇。提出痿證主要與熱、濕、七情太過、五運(yùn)不及等有關(guān)[1]。隋朝巢元方在《諸病源候論·風(fēng)身體手足不隨候》曰：“手足不隨者，由體虛腠理開，風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也……脾主一身之肌肉，為胃消行水谷之氣，以養(yǎng)身體四肢。脾氣弱，即肌肉虛，受風(fēng)邪所侵，故不能為胃通行水谷之氣，致四肢肌肉無所稟受。而風(fēng)邪在經(jīng)絡(luò)，搏于陽經(jīng)，氣行則遲，關(guān)機(jī)緩縱，故令身體手足不隨也?！泵鞔_指出其病因有外感風(fēng)邪和內(nèi)傷脾胃兩個(gè)方面。

陳寶貴教授認(rèn)為痿證多由脾胃虛弱、脾腎陽虛所致，與脾腎兩臟關(guān)系尤為密切，多為虛證。胃為水谷之海、六腑之化源，養(yǎng)五臟之氣，四肢孔竅，皆賴

其濡養(yǎng)。又“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，宗筋為十二正經(jīng)與筋骨相連的部分，其氣血所注源自陽明，陽明氣血充足，各臟腑才能“各因其經(jīng)，而受氣于陽明”，發(fā)揮其正常的生理功能，氣血虛則宗筋無以潤養(yǎng)，所以宗筋弛縱。脾主運(yùn)化，在體合肉，主身之四肢?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞海闹坏梅A水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨筋肉皆無氣以生，故不用焉。”脾胃虛弱，運(yùn)化失司，水谷精微不得輸布，四肢肌肉失于潤養(yǎng)，故脾胃虛弱是痿證的主要病機(jī)。腎脾分別是先后天之本，相互資生，脾土開啟化源有賴于腎陽的溫煦，方可健旺。腎臟命門火衰，上不能溫脾陽，反之，脾病日久，先天無以充養(yǎng)，必有灶冷火衰之苦，且陰陽兩者，互根互用，互為消長，所以陽虛而陰乘，脾土不能健運(yùn)，精微不能布散，故四肢痿廢不用。

2 辨證施治

2.1 補(bǔ)脾益氣，祛濕活絡(luò)治痿

2.1.1 辨證特點(diǎn) 《素問·痿論》中提出“治痿獨(dú)取陽明”，強(qiáng)調(diào)陽明胃腑在痿證中的重要性。陳寶貴教授辨治痿證，痿從上始，漸及全身者，多從脾論，以虛證為主。此型患者多以雙上肢、眼瞼無力、痿廢等上半身癥狀開始，逐漸發(fā)展到全身，常伴有乏力、氣短，舌淡暗，邊有齒痕，脈細(xì)等癥。脾運(yùn)失司，水液停聚，必有濕邪內(nèi)生，故此類型患者常有脾虛夾濕之候，所以在健脾益氣的同時(shí)，兼以祛濕。

2.1.2 用藥特色 李東垣言治痿“當(dāng)用辛甘之藥滋胃,當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺”。陳寶貴教授喜用補(bǔ)中益氣湯化裁，藥用炙黃芪、紅參、茯苓、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、柴胡、升麻等，其中黃芪的用量多在30～120 g，量小必乏效，但須注意患者血壓變化。常用黃芪配伍紅參，認(rèn)為若要激發(fā)機(jī)體恢復(fù)生理功能，必用紅參大補(bǔ)一身之氣，方可逆轉(zhuǎn)乾坤，其余參無此效果。佐白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等祛濕健脾。病久必有瘀，瘀則阻絡(luò)，故常佐馬錢子以通絡(luò)透達(dá)關(guān)節(jié)，藥理研究表明馬錢子中的生物堿含量最高的是士的寧和馬錢子堿，可興奮中樞系統(tǒng)及迷走神經(jīng)，可使肌力、感覺、痛溫覺、觸覺增強(qiáng)[2-3]。若太陽經(jīng)樞機(jī)不利，后背酸痛者加葛根，用量約10～30 g，《本草備要》言葛根“輕揚(yáng)升發(fā)”，即可入陽明胃腑之經(jīng)而疏利陽明經(jīng)氣，又可與柴胡、升麻配伍增強(qiáng)升陽之功。脘腹脹滿者多加枳殼、清半夏（若脾胃虛寒者用姜半夏為宜）、厚樸等。陳寶貴教授臨床用藥靈活，隨證加減，提倡行醫(yī)三精準(zhǔn)，即辨證精準(zhǔn)、用藥精準(zhǔn)、用量精準(zhǔn)。

2.2 溫腎助陽，兼以健脾治痿

2.2.1 辨證特點(diǎn) 竇材在《扁鵲心書》痹病論足痿病認(rèn)為“凡腰以下腎氣主之,腎虛則下部無力,節(jié)骨不用”。陳寶貴教授認(rèn)為脾腎虧虛型患者肌肉萎縮多從下肢開始，漸及全身，多伴見畏寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、舌淡苔白、脈細(xì)滑等腎虛表現(xiàn)。無論先天稟賦不足，腎陽虧虛無以溫煦脾土，或是后天脾胃失養(yǎng)，先天失資，致腎氣虧虛，皆因脾虛才是致痿的根本，故治療時(shí)常在振奮腎陽的基礎(chǔ)上溫補(bǔ)脾胃，使得灶暖火升，陽氣一復(fù)，陰血自生，恢復(fù)臟腑功能。

2.2.2 用藥特色 清代名醫(yī)鄭壽權(quán)言治痿之大法:“法宜大辛，大甘，以守中復(fù)陽，中宮陽復(fù)，輸轉(zhuǎn)正常，則痿證可立瘳矣。如大劑甘草干姜湯、術(shù)附湯、參附湯皆可用?！盵4]治療選方，陳寶貴教授善用地黃飲子加減，常用藥物有制附子、生地、熟地黃、牛膝、石菖蒲、遠(yuǎn)志、肉蓯蓉、巴戟天等。方中首推附子，附子乃大辛大熱之品，為振奮真陽第一要藥，用量是治療的關(guān)鍵，臨證時(shí)常用劑量為10～30 g，重者斟酌權(quán)衡可用到60～100 g。因附子有毒，常囑患者用炙甘草與之同煎1 h后方納諸藥同煎，以降低毒副作用。此外，陳寶貴教授辨治時(shí)善用對(duì)藥，如仙靈脾配五味子以溫腎斂陰，且其比例為3∶1時(shí)，療效最佳[5]，女貞子配旱蓮草滋補(bǔ)肝腎以陰中求陽，石菖蒲配遠(yuǎn)志以安神寧志等。

2.3 導(dǎo)引按摩，針?biāo)幉⒂弥勿?關(guān)于痿證的治療，陳教授認(rèn)為除了辨證用藥之外，應(yīng)配合導(dǎo)引、按摩、針、灸等方法。導(dǎo)引用于指導(dǎo)中醫(yī)臨床防病、治病已有五千余年的歷史，其主要包括呼吸調(diào)息、自我按摩和肢體運(yùn)動(dòng)[6]。陳寶貴教授常囑痿證患者進(jìn)行自我功能鍛煉、伸展肢體、按摩舒緩患處肌群，切勿廢而不用。陽明經(jīng)脈為治療痿證選穴的主要經(jīng)絡(luò)。導(dǎo)引按摩，針?biāo)幉⒂茫匀藶楸?，方能達(dá)到療效效益的最大化。

2.4 人神一體，防治于微論痿 失四時(shí)，逆寒暑，嗜欲無窮，不節(jié)飲食，導(dǎo)致腸胃虛損，氣血津液化生乏源，神機(jī)不使，四肢肌肉失養(yǎng)，因而痿廢不用，正所謂“得神者昌，失神者亡”，神氣去而病不愈?！端貑枴ち?jié)藏象論》言：“五味入口，藏于腸胃……氣和而生，津液相成，神乃自生?！标悓氋F教授提倡“五神臟”理論，認(rèn)為神是生命力的一種外在表現(xiàn)，是一切生理功能的基礎(chǔ)，治療疾病的過程正是一個(gè)調(diào)神的過程。那么何謂調(diào)神？能夠促進(jìn)人體自身修復(fù)調(diào)整即是調(diào)神。情志疏導(dǎo)、激發(fā)身之正氣、疏通經(jīng)絡(luò)等都是調(diào)神的手段，例如附子可振奮人之陽氣、紅參可大補(bǔ)一身之氣從而達(dá)到促進(jìn)自身調(diào)節(jié)的作用。陳寶貴教授認(rèn)為人之神最易受情志、外邪干擾，從而影響人體機(jī)能的自我修復(fù)及調(diào)整，所以人當(dāng)和于陰陽、調(diào)于四時(shí)、暢達(dá)情志，邪無所害，痿安從來。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病例1 患者男性，66歲，2016年6月27日首診。癥見：患者全身進(jìn)行性肌肉萎縮2年余，以雙手明顯，魚際、合谷肌肉萎縮，握手無力，后背酸痛，按之可觸及萎縮肌群，伴見四肢乏力，神疲倦怠，氣短懶言，胃脘脹滿，耳鳴，舌暗紅，脈細(xì)。診斷：痿證。證型：脾胃虛弱，氣血虧虛。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪 60 g，紅參 20 g，陳皮 10 g，枳殼 20 g，炒白術(shù) 30 g，當(dāng)歸 20 g，升麻 10 g，柴胡 10 g，炙甘草20 g，蟬蛻20 g。7劑，水煎服600 mL分早、中、晚飯后溫服。另囑患者口服馬錢子散，每次0.4 g，每日1次。2診時(shí)患者乏力倦怠有所改善，但握手仍覺無力，言其脾胃之氣漸復(fù)，加荷葉10 g以升脾胃之清陽，后續(xù)服40余劑，四肢無力明顯好轉(zhuǎn)，體力漸復(fù)，雙手魚際及上肢肌肉未見進(jìn)一步萎縮。繼續(xù)服藥半年，隨診癥狀未見加重。

按語：患者以進(jìn)行性肌肉萎縮為主癥，屬中醫(yī)“痿證”的范疇，結(jié)合胃脘部脹滿、四肢乏力、神疲倦怠等表現(xiàn)，可知病變部位在脾。脾為氣血化源之處，主肌肉四肢，運(yùn)化水谷精微至四肢百骸，所以脾胃虛弱，則脾運(yùn)失健，氣血津液化生乏源，全身肌肉無物滋養(yǎng)，故出現(xiàn)肌肉軟短萎縮、四肢乏力、氣短懶言等一派氣血虧虛之象。脾升胃降，中焦為氣機(jī)升降的樞紐，脾運(yùn)不健，氣機(jī)不暢，郁滯中焦，造成胃脘脹滿?！胺蛎}者，血之府也”，氣血不充，則脈細(xì)。陳寶貴教授以健脾益氣為治療大法，兼佐祛濕之品，方用補(bǔ)中益氣湯加減，重用黃芪為君藥以升陽補(bǔ)氣，佐以紅參，大補(bǔ)一身元?dú)?。氣為血帥，一則氣旺可推動(dòng)氣血運(yùn)行，二則可以生血，氣血雙補(bǔ)。當(dāng)歸活血補(bǔ)血；陳皮、枳殼行氣；升麻、柴胡升清陽之氣。蟬蛻似蟬而中空，為治療耳鳴的經(jīng)驗(yàn)用藥。炙甘草補(bǔ)益脾胃，調(diào)和諸藥。

3.2 病例2 患者女性，45歲，農(nóng)民，首診時(shí)間：2016年2月21日。癥見：4年前因受涼后右腿開始行動(dòng)不便，后進(jìn)行性加重，曾查頸椎、胸椎核磁、腦CT、肌電圖等未明病因，現(xiàn)雙下肢行動(dòng)不便，伴患肢肌肉萎縮，腰部至足底麻木疼痛，健忘，少寐，便秘，舌淡紅，脈滑。診斷：痿證。證屬：脾腎陽虛。治則：補(bǔ)腎助陽。處方：仙靈脾30 g，五味子10 g，生地15 g，熟地黃 15 g，炒杜仲 15 g，秦艽 15 g，牛膝 15 g，山茱萸15 g，石菖蒲20 g，遠(yuǎn)志 10 g，茯苓 15 g，肉蓯蓉30 g，巴戟天15 g，炙附子 30 g（與炙甘草先煎 1 h），炙甘草10 g。連服14劑之后，患者自覺雙下肢較前有力，腰部疼痛癥狀緩解，睡眠較前有所改善，效不更方，續(xù)服半月，減附子至15 g，前后服用湯劑共40余劑，現(xiàn)患者可自行行走數(shù)百米，囑患者配合功能鍛煉，調(diào)暢情志，隨診半年未訴加重。

按語：本例與上一案例均為進(jìn)行性肌肉萎縮，但根據(jù)其可明顯區(qū)分，本患者從下肢開始發(fā)病，呈逐漸進(jìn)行性加重，下為腎所主，結(jié)合其腰足麻木、失眠、健忘等兼癥，從腎論治無疑。腎主骨生髓，腦為髓海，髓?？仗搫t健忘。寒為陰邪，易傷陽氣，腎陽虛則命門之火不能溫煦脾土，化源失司，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，故少寐。陳寶貴教授用地黃飲子加減以溫腎助陽，脾腎同治。方中附子乃回陽第一要品，與肉蓯蓉、巴戟天、炒杜仲等溫補(bǔ)腎陽之品同用，溫補(bǔ)先天，火旺則灶暖。牛膝歸腎經(jīng)，可為下焦之引藥，引諸藥直達(dá)病所，又可強(qiáng)健筋骨。仙靈脾與五味子，一散一收，一酸一辛，陰陽為伍，補(bǔ)陽而不傷陰。生地、熟地黃滋陰養(yǎng)血，亦佐制附子、肉蓯蓉等溫?zé)嶂贰Ｊ牌选⑦h(yuǎn)志寧心安神治不寐。山茱萸滋補(bǔ)肝腎之陰。

4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳寶貴教授治痿，多從脾、腎兩臟論痿，以虛證為多。脾胃虛弱型痿證患者多從上開始出現(xiàn)癥狀，治療須大補(bǔ)元?dú)?，多用大劑量紅參、黃芪等品；脾腎陽虛者多從下始，用地黃飲子以溫補(bǔ)腎陽，其中附子的劑量是關(guān)鍵，宜根據(jù)患者的病情輕重斟酌用量。痿證是一個(gè)長期、慢性、發(fā)展的過程，除用藥外，按摩配合針灸，療效更佳。陳寶貴教授認(rèn)為情志疏導(dǎo)、激發(fā)人身之正氣，促進(jìn)自身調(diào)節(jié)，是五臟調(diào)神的一個(gè)部分，達(dá)到人神一體，方可防病于微末之時(shí)。