★ 周俊 葉蔚

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江 杭州 310007)

痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無(wú)力、不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病癥。臨床上以兩足痿軟較多見，故有“痿躄”之稱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先提出了“痿”的概念[1]，而且對(duì)痿證的病因、病機(jī)、治療等也作了較為詳細(xì)的論述，李東垣則在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對(duì)痿證的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了補(bǔ)充。筆者結(jié)合學(xué)習(xí)《脾胃論》的體會(huì)，談?wù)劺顤|垣對(duì)痿證的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。

1 痿證的病因

李東垣認(rèn)為痿證的病因分外因和內(nèi)因。如《脾胃論》中描述痿證成因時(shí)有“夫脾胃虛弱，過(guò)六七月間，河漲霖雨，諸物皆潤(rùn)，人汗沾衣”、“六七月之間，濕令大行”等字句，從中可以看出脾胃虛弱和濕邪是痿證發(fā)生的重要原因。

1.1 脾胃虛弱為根本原因 陳無(wú)擇《三因極一病證方論》中說(shuō)：“痿躄證屬內(nèi)臟精氣不足所為也?！逼⑽改撕筇熘荆瑲庋?，人體五臟六腑和四肢百骸全有賴于脾胃運(yùn)化水谷精微的滋養(yǎng)，脾病則四肢不用，故痿證肌肉萎縮的臨床癥狀也與脾胃有關(guān)。并結(jié)合李氏“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，可以推斷脾胃虛弱是引起痿證的根本原因[2]。

1.2 濕邪為關(guān)鍵因素 李氏認(rèn)為濕邪是痿證的另一個(gè)病因，這點(diǎn)與《內(nèi)經(jīng)》相吻合?！端貑?wèn)·痿論》說(shuō)：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。肉痿者，得之濕地也?！痹凇鹅`樞·九宮八風(fēng)》也有“犯其雨濕之地，則為痿”的記載。筆者認(rèn)為，此處的濕邪不僅包括《內(nèi)經(jīng)》原文所描述的外感六淫的濕邪，還應(yīng)該包括內(nèi)生的濕邪。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，若脾胃虛弱運(yùn)化無(wú)力，不能運(yùn)化水濕，極易形成濕邪困脾之證，而且此內(nèi)濕是痿證病機(jī)演化的一個(gè)關(guān)鍵因素。

2 痿證的病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為痿證的病機(jī)是“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，后世張景岳從其說(shuō):“故五臟之痿，皆因于肺氣熱，則五臟之陰皆不足，此痿躄之生于肺也?！瘪R蒔也在《素問(wèn)注證發(fā)微》中說(shuō)：“內(nèi)詳五臟之痿，必始于肺?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)了肺與痿證的密切關(guān)系[3]，而李東垣則補(bǔ)充了另一種致痿病機(jī)。

李東垣在《脾胃論》中關(guān)于痿證病機(jī)的描述有濕熱成痿、暑傷胃氣等，但綜合其總病機(jī)為“夫痿者，濕熱乘肝腎也”，可見中焦?jié)駸岷蜐駸嵯鲁烁文I是痿證演化過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)，即李氏所說(shuō)的“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨痿”。結(jié)合上文論述的病因，我們可以這樣來(lái)理解：患者素體脾胃虛弱，或因外感濕邪影響脾胃，或因脾失運(yùn)化而內(nèi)生濕邪，都導(dǎo)致了濕邪困脾。濕為陰邪阻遏陽(yáng)氣，日久郁而化熱，熱與濕相搏而成濕熱，即“濕能助火，火旺，郁而不通，主大熱”之意；濕性重濁趨下，又因“脾胃氣虛，下流于腎”，故濕熱之邪能下乘肝腎，李氏將其描述為“濕熱相合，陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并於肝腎”，然熱邪終為陽(yáng)邪，易耗傷肝腎真陰，即“逢濕旺助熱為邪，西方北方之寒清絕矣”。脾主四肢，肝主筋，腎主骨生髓，三臟皆病，故四肢肌肉無(wú)氣以稟、筋脈不潤(rùn)、骨枯髓虛，終致痿證。

綜上所述，痿證的病位涉及脾、肝、腎三臟。張秉成《成方便讀》曰：“然濕熱之邪，雖盛于下，其始未嘗不從脾胃而起?！睆?jiān)倏档萚4]在論濕熱痿證時(shí)也認(rèn)為脾胃是本中之本，因此痿證病機(jī)特點(diǎn)可概括為脾胃氣虛、清陽(yáng)不升、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虧四個(gè)方面。

3 痿證治法方藥

3.1 繼承發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》治則 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于痿證的治療提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原則，所謂的“獨(dú)取陽(yáng)明”，就是以治療中焦脾胃為重點(diǎn)。陳無(wú)擇據(jù)此指出“諸治痿法，當(dāng)養(yǎng)陽(yáng)明與沖脈”，代鐵良等[5]根據(jù)況時(shí)祥教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“獨(dú)取陽(yáng)明”有補(bǔ)益脾胃、清除陽(yáng)明熱邪之意。李東垣治療痿證的方法正是繼承并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的旨意“此濕熱成痿，令人骨乏無(wú)力，故治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，提出“若成痿者，以導(dǎo)濕熱”、“引胃氣前出陽(yáng)道，不令濕土克腎”，可見李氏以治療中焦脾胃為重點(diǎn)，針對(duì)上文所述痿證的病機(jī)特點(diǎn)，總結(jié)出補(bǔ)脾升清、清熱燥濕、補(bǔ)益肝腎的三種治療方法。

3.2 三法集于一方 痿證是一種慢性疾病，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，而且各個(gè)病機(jī)特點(diǎn)互相聯(lián)系，互為因果，因此李氏執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將三種治法集合于一方，創(chuàng)制代表方清燥湯。方中黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)益脾氣，而且黃芪在整張方中用量最大，可見補(bǔ)脾胃是治療痿證的基礎(chǔ)，也是“治病必求于本”的體現(xiàn)。升麻、柴胡即“引胃氣上騰而復(fù)其本”，使?jié)駶嶂安辉傧铝鞒烁文I，同時(shí)又遵“火郁發(fā)之”的治則。而后是一些健脾化濕和燥濕健脾的藥，如茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓、蒼術(shù)、陳皮，以求“上下分消其濕熱之氣”，使?jié)癫慌c熱相搏。黃連、酒黃柏性味苦寒，清熱燥濕，而且李氏還認(rèn)為酒黃柏有“瀉火救陰”、“治腎水膀胱不足”之功效。再以麥門冬、當(dāng)歸身、生地黃、五味子補(bǔ)肝腎真陰不足。最后再加神曲則有“濕氣大勝，主食不消化……加炒曲以消之”之意?？梢娎钍戏絼┡湮榭b密，絲絲入扣，緊扣病機(jī)特點(diǎn)。

4 問(wèn)題與展望

李東垣充分闡述了濕熱致痿的理法方藥，豐富完善了中醫(yī)學(xué)對(duì)痿證辨證論治的思路，但還存在諸多疑問(wèn)有待解答。第一，如何抓住病機(jī)的輕重主次。痿證病程纏綿，病情復(fù)雜，雖然病機(jī)都涉及脾胃氣虛、清陽(yáng)不升、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虧四個(gè)方面，但不同的患者也是各有側(cè)重，如何準(zhǔn)確辨證是關(guān)鍵。第二，如何平衡燥濕與補(bǔ)陰的問(wèn)題。治療濕熱痿證時(shí)涉及燥濕與補(bǔ)陰，然而燥濕之藥易化燥傷陰，補(bǔ)陰之品多滋膩留邪，雖然李東垣將燥濕藥與補(bǔ)陰藥同用，但要真正做到祛濕不傷陰、補(bǔ)陰不留邪，這兩類藥的用量及其比例還需要臨床反復(fù)驗(yàn)證和進(jìn)一步研究。

[1]倪世秋，王繼明．痿證古代文獻(xiàn)綜述[J].醫(yī)學(xué)信息，2008，21(3)：431-435.

[2]孟毅．從脾胃論治痿證之體會(huì)[J]．光明中醫(yī)，2009，24(10)：1 964-1 965.

[3]王中琳．《內(nèi)經(jīng)》痿證理論鉤玄[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(8)：648-649.

[4]張?jiān)倏?，馮瑞雷，張明泉．談對(duì)“濕熱不攘為痿”的認(rèn)識(shí)[J].浙江中醫(yī)雜志，2002，37(4)：181.

[5]代鐵良，徐衍華，況時(shí)祥．況時(shí)祥教授治療痿證的經(jīng)驗(yàn)[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34(2)：8-9.