邵　菲

(唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局，河北　唐山　063000)

一、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀分析

我國(guó)自新中國(guó)成立以后，國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)和發(fā)展經(jīng)歷了從國(guó)家福利的醫(yī)療保險(xiǎn)體系到現(xiàn)在由國(guó)家適當(dāng)扶持、企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)主要支出的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的發(fā)展演變過(guò)程?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三大主體制度?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系具有覆蓋范圍大、參保范圍廣、統(tǒng)籌層次低等特點(diǎn)。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度旨在保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，以低水平、廣覆蓋為原則，采用統(tǒng)賬結(jié)合的方式設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌賬戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要針對(duì)未成年人、無(wú)業(yè)人員以及老人等城鎮(zhèn)非工作人士，主要以參保人員繳納的費(fèi)用為主、政府通過(guò)稅收等渠道給予適當(dāng)補(bǔ)助為輔，籌資原則遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的服務(wù)對(duì)象以農(nóng)村居民為主，采用個(gè)人、集體和政府多方籌資方式，相對(duì)于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，新農(nóng)合醫(yī)療的服務(wù)水平還比較低。

從目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀來(lái)看，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在基礎(chǔ)制度的設(shè)計(jì)和安排方面與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度類似，個(gè)人賬戶的運(yùn)行效率較低，在健康風(fēng)險(xiǎn)防范所發(fā)揮的作用還不夠充分。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)看，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次還停留在較低的層次，在制度設(shè)計(jì)方面與其他的保險(xiǎn)制度之間還存在銜接較差的問(wèn)題，這也造成了居民的參保意識(shí)淡薄，參保積極性不高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同樣也存在籌資水平低和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例設(shè)定不合理的問(wèn)題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資一方面存在普遍均衡性較低和一部分地區(qū)又很高的非均衡現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷比例的不合理使得保險(xiǎn)制度對(duì)大病和重病的保障程度普遍偏低。

二、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制度構(gòu)建對(duì)策

總體來(lái)看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在制度還存在較為明顯的“碎片化”特征，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在比較懸殊的差距，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理主體比較分散，還有待于進(jìn)一步整合。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式一體化

考慮到城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及農(nóng)村居民在個(gè)人和家庭收入和支付能力方面的較大差異，在籌資模式設(shè)計(jì)和對(duì)接方面應(yīng)充分參考不同層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，以保持足夠的短期資金為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合參保人員的實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力和支付能力，確定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)水平，尤其是農(nóng)村地區(qū)居民的承受能力和可負(fù)擔(dān)性，逐步建立和形成以政府為主導(dǎo)、不同層次籌資一體化的籌資模式，推動(dòng)和促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化制度的形成和完善，以融資公平性和受益平等性為原則，建立相同費(fèi)率、多方籌措資金、財(cái)政補(bǔ)貼的合理分配的籌資機(jī)制，逐步消除城鄉(xiāng)之間由于不同身份差異而造成的醫(yī)療衛(wèi)生資源的適應(yīng)與保障待遇享受的差別。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療費(fèi)用支付方式的多元化

由于缺乏有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和費(fèi)用控制機(jī)制，因此在醫(yī)療費(fèi)用的支付方面還有待于進(jìn)一步健全和完善。醫(yī)、保、患三者在交易過(guò)程中，由于存在信息不對(duì)稱的問(wèn)題很容易滋生道德風(fēng)險(xiǎn)。這種情況下，選擇合理的費(fèi)用支付方式對(duì)于保障醫(yī)療資源充分有效的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)就至關(guān)重要。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化制度構(gòu)建必須從管理機(jī)制方面加強(qiáng)制度整合和統(tǒng)一，以總額預(yù)付制為主推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的多元化，結(jié)合按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等多種支付方式推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用支付向總額預(yù)付制過(guò)渡，并逐步建立醫(yī)療費(fèi)用支付的動(dòng)態(tài)管理體系，保障醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為更大程度上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體規(guī)定。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)構(gòu)的整合統(tǒng)一

從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化建設(shè)客觀上要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合與統(tǒng)一。新醫(yī)改方案中明確提出要對(duì)目前國(guó)內(nèi)分散的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合和統(tǒng)一。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于衛(wèi)生部門(mén)管理，從制度改革成本和制度分割所造成的沖擊程度來(lái)看，將新農(nóng)合統(tǒng)一歸并到社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一管理，能夠有效的降低對(duì)制度的沖擊程度和制度分割與改革成本。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合和一體化建設(shè)還要以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的標(biāo)準(zhǔn)化和信息化為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療用品、藥品等的統(tǒng)一編碼奠定基礎(chǔ)，通過(guò)建立完善的社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)和健全的信息管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。