趙志梅，成艷君

韓冰，字冰之、伯如，晚號樸翁，全國名老中醫(yī)，行醫(yī)迄今五十余載，學(xué)驗俱豐。韓冰教授運用補腎活血化痰法治療多囊卵巢綜合征每獲良效，認為本病病位在腎及沖任[1]，腎虛為本，痰瘀互結(jié)、濕熱熏蒸、痰氣交阻滯于沖任為標(biāo)，虛實兼夾，治重溫補腎陽，兼顧活血除痰、清利濕熱、化痰行氣。有幸跟師侍診，擷取一二，以饗同道。

1 病機治要

1.1 腎虛為本，治重溫補腎陽 多囊卵巢綜合征常見月經(jīng)稀發(fā)，乃至經(jīng)閉不行。月經(jīng)潮止及形成周期性規(guī)律者，與腎關(guān)系最為密切?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂2]曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無子。”言腎氣充實，天癸泌至，任通沖盛，月經(jīng)依時而下?！霸陆?jīng)全借腎水施化”，“經(jīng)本于腎”，故調(diào)經(jīng)之本以腎為主。腎有陰陽，陰陽互根，腎之陽氣，職司氣化，故言補腎以溫補腎中陽氣為主導(dǎo)[3]。

1.2 沖任阻滯為標(biāo)，治兼活血除痰、清利濕熱、化痰行氣 瘀痰互結(jié)、濕熱熏蒸、痰氣內(nèi)阻致沖任阻滯乃多囊卵巢綜合征常見病機。女子以血為用，月經(jīng)、胎孕均以血為主，精充血足，任通沖盛，胞宮得養(yǎng)，經(jīng)調(diào)而子嗣?！兜は姆āぞ砦濉ぷ铀镁攀穂4]曰：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。宜行濕燥痰，用星、夏、蒼術(shù)、臺芎、防風(fēng)、羌活、滑石，或?qū)禍??！薄兜は姆āぞ砥摺穂4]云：“肥者不孕，因軀脂閉塞子宮而致經(jīng)事不行，用導(dǎo)痰之類?！泵鞔f全《萬氏婦人科》[5]曰：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元寶之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行。及為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無子之病?！薄杜魄幸穂6]云：“肥人經(jīng)閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故。”《醫(yī)宗金鑒》[7]云：“因體盛痰多，脂膜壅塞胞中可不孕。”所述之肥胖、閉經(jīng)、不孕等與多囊卵巢綜合征相一致。《景岳全書》[8]曰：“故痰之化，無不在脾，故痰之本，無不在腎。”腎虛不能蒸騰津液，津凝成痰[9]?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化水濕，飲食不節(jié)，脾虛水濕失于健運，凝聚日久，漸而成痰，即所謂“脾為生痰之源”，濕痰壅塞沖任及胞宮脈絡(luò)，阻滯血脈氣機，生化失期，漸至經(jīng)閉；脂膜壅塞，體肥多毛。痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，又津血同源，故痰瘀不僅相互滲透，且易相互轉(zhuǎn)化?！堆C論》[10]曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然……然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地?！币虼颂叼龌ソY(jié)，日久漸成癥瘕，卵巢增大，閉經(jīng)亦日益加深而漸趨頑固，如此往復(fù)因果相加，內(nèi)外、上下充斥，痰瘀結(jié)甚難化而成頑疾。

嗜欲過度、過食肥甘厚味及辛辣炙煿發(fā)散之品，濕熱內(nèi)生；兼之“肝腎者，內(nèi)寄相火”，若相火妄動，與脾濕相合，而成濕熱熏蒸及下注任帶胞宮之勢，治當(dāng)清熱利濕，分消走泄[11-12]。

痰之所生亦由乎氣。肝主疏泄，肝氣條達，脾氣健運，濕濁不留。木郁克土，水濕失于運化，留而漸成濕痰之變。木郁化火，延及于胃，消谷善饑失于節(jié)制，脾失載運，囤積不化，變生脂濁。痰氣交阻，血失暢行。故在化痰基礎(chǔ)上兼理氣，任通沖盛，經(jīng)候如期，胎孕乃成。

2 辨證分型

2.1 腎虛痰瘀互結(jié) 主證：月經(jīng)后期，量少，甚或閉經(jīng)，崩漏，婚久或繼發(fā)不孕，或墮胎、滑胎，經(jīng)色紫黯，有血塊，經(jīng)行腹痛，帶多黏膩，或帶下甚少，形體肥胖，多毛，神疲嗜睡，頭暈耳鳴，胸悶泛惡，腰膝酸軟，小腹或有冷感，性欲淡漠，舌質(zhì)淡暗或有瘀點，苔白膩，脈弦滑或澀。

2.2 腎虛濕熱熏蒸 主證：月經(jīng)后期、閉經(jīng)或崩漏，婚久或繼發(fā)不孕，或墮胎、滑胎，形體盛壯或肥胖，毛發(fā)濃密，顏面、胸背部痤瘡，經(jīng)前煩躁易怒，乳房作脹，腰膝酸痛，帶黃氣穢，陰癢，小便短赤，肛門灼熱，大便臭穢黏滯不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

2.3 腎虛痰氣交阻 主證：月經(jīng)后期，量少，甚或閉經(jīng)，不孕，帶多黏膩，形體肥胖，多毛，神疲乏力，困倦，頭暈耳鳴，郁郁寡歡，胸悶脘痞，脅肋作脹，腰膝酸軟，性欲淡漠，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦滑。

3 用藥特點

3.1 腎——補腎調(diào)沖 腎虛及氣、痰、瘀均可致沖任失調(diào)，月事不以時下。虛者以補腎為主，實者通補兼施，調(diào)理沖任。常用菟絲子、鹿角霜、補骨脂、巴戟天、淫羊藿等補腎溫陽，當(dāng)歸、川芎、紫石英等調(diào)理沖任。

3.2 瘀——活血化瘀 氣郁、痰積、濕蘊日久均可成瘀，故活血化瘀貫穿始終。常用當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花等，同時據(jù)病機、周期選用月季花、益母草、川牛膝等兼具理氣、益胞、補腎之品。此外，經(jīng)期血海由滿盈而泄溢，氣血變化急驟，乃除舊生新之良機，此時因勢利導(dǎo)蕩滌痰濁瘀血、清利濕熱、疏理氣機，盡拔其本，事半功倍。以期器之為用，奇恒之府藏瀉有序。

3.3 痰——祛痰利濕 多囊卵巢綜合征肥胖者多脾陽不足、失于運化而濕聚痰生，故治療重在健脾祛痰利濕。常用薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓、浙貝母、皂角刺、車前子等。此外飲食不節(jié)、勞倦思慮、四體不勤，均可傷脾失運，故當(dāng)節(jié)制飲食、體勤而少慮。

3.4 氣——疏肝理氣 血瘀痰阻，氣何以通，故治瘀痰不忘理氣。肝為腎之子，肝氣不舒其母難免繾綣顧復(fù)之情，故寓疏肝于補腎之中，如柴胡配菟絲子，橘核配鹿角霜，香附配補骨脂等。此外常用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，補肝之體；并擅用烏梅、木瓜酸瀉肝木，桑葉強金制木。若兼相火熾盛，與濕相合，當(dāng)兼清利，予知母、黃柏之屬。

韓冰教授治療多囊卵巢綜合征以補腎活血化痰湯為主進行治療，并隨證對應(yīng)月經(jīng)周期予以加減[13]。補腎活血化痰湯方藥如下：紫石英、菟絲子、鹿角霜、巴戟天、當(dāng)歸、丹參、補骨脂、覆盆子、白芍、紅藤、薏苡仁、浙貝母、牛膝。方中紫石英溫腎助陽，調(diào)沖任，暖宮助孕；菟絲子補腎陽，益腎精，補肝腎，為平補陰陽之佳品，兩者共為君藥。鹿角霜、巴戟天溫補腎陽，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血祛瘀，四者共為臣藥。補骨脂、覆盆子補腎固精；白芍養(yǎng)血益陰；紅藤清熱解毒，活血化瘀；薏苡仁、浙貝母健脾利濕化痰，六者共為佐藥。牛膝活血通經(jīng)，引血下行，使諸藥直達病所，為使藥。全方補瀉并用，溫涼兼施，既補腎溫陽調(diào)沖任，又活血化痰以調(diào)經(jīng)，共奏補腎調(diào)沖、活血化痰、調(diào)經(jīng)助孕之效[14-15]。

痰濕偏盛者加香附、蒼術(shù)、茯苓、皂角刺、車前子；濕熱較重者加茵陳蒿、知母、黃柏；肝郁氣滯者加柴胡、橘核、香附、桑葉、烏梅、木瓜；經(jīng)期加桃仁、紅花、益母草。

4 驗案舉隅

患者女性，27歲，未婚，工人。2005年7月30日初診，經(jīng)期延長（10～18 d）半年余。14歲初潮，既往月經(jīng)經(jīng)期 6～7 d，周期 45～60 d，末次月經(jīng)（LMP）2005年7月23日，至今未凈，伴頭暈、困倦、乏力，腰痛，帶下少，舌淡暗胖有齒痕，脈沉無力。體質(zhì)量73 kg，身高 1．60 m，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）28．5 kg/m2，近2 a體質(zhì)量增加10 kg。B超：子宮未見明顯異常，雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡均≥12個。性激素檢測：黃體生成素（LH）∶卵泡刺激素（FSH）＞2．5。診為多囊卵巢綜合征，中醫(yī)辨證：腎虛血少，痰瘀互結(jié)；治以補腎養(yǎng)血，活血利濕；處方：菟絲子30 g，覆盆子 15 g，補骨脂10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 10 g，鹿角霜15 g，桂枝 10 g，丹參 30 g，薏苡仁 30 g，車前子（包煎）10 g，21劑，水煎服。2005年8月20日復(fù)診，服藥第3日血凈，頭暈、腰痛減。8月15日陰道少量出血，當(dāng)天即止。舌淡暗有齒痕苔白膩，脈弦滑：柴胡 10 g，桑葉 15 g，木瓜 10 g，薏苡仁 30 g，浙貝母10 g，烏梅 30 g，生山楂 30 g，雞內(nèi)金 10 g，劉寄奴15 g，菟絲子 30 g，益母草30 g，牛膝 10 g，鹿角霜15 g，21劑，水煎服。2005年9月10日3診，月經(jīng)未潮，白帶較前增多，困倦、乏力好轉(zhuǎn)，舌暗紅苔薄白微膩，脈弦滑：菟絲子30 g，淫羊藿 10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍 10 g，薏苡仁 30 g，車前子（包煎）10 g，黃柏 10 g，生山楂 30 g，郁金 10 g，桑葉 15 g，丹參 30 g，紫石英30 g，牛膝10 g，14劑，水煎服。2005年9月28日4診，LMP2015年9月20日，7日凈，量多色紅少塊，無腹痛，舌暗紅苔白，脈弦滑：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍 10 g，熟地黃 20 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，益母草 30 g，月季花 10 g，桂枝 10 g，干姜 6 g，橘核20 g，牛膝10 g，4付，水煎服。隨訪周期、經(jīng)期、經(jīng)量均正常。

患者表現(xiàn)為月經(jīng)后期、量少及經(jīng)期延長，綜合脈證辨為腎虛血少，痰瘀互結(jié)。經(jīng)水出諸腎，腎虛則月經(jīng)錯后、量少，白帶少，腰痛；腎氣虛失于固攝，兼痰瘀阻絡(luò)，新血不得歸經(jīng)，溢于脈外則淋漓不凈；痰飲水濕失于布化，停聚體內(nèi)，則形體漸胖；水濕不布，清陽不升，則頭暈、困倦、乏力。1診時正值經(jīng)期，月經(jīng)淋漓8 d未凈，故治以補腎養(yǎng)血為主，兼予化瘀利濕。2診月經(jīng)已凈，為經(jīng)間期，治療以行氣化痰利濕為要，兼予補腎活血：柴胡疏肝理氣，氣行則血行，水濕津液亦得布化；桑葉強金制木；烏梅酸瀉肝木；薏苡仁健脾化濕；浙貝母化痰；山楂、雞內(nèi)金健脾開胃；劉寄奴活血通經(jīng)；菟絲子、鹿角霜補腎；益母草活血調(diào)經(jīng)，利水消腫；牛膝活血調(diào)經(jīng)，補益肝腎。3診恰臨經(jīng)期，予補腎養(yǎng)血活血，以期任通沖盛而經(jīng)水滿溢。4診患者經(jīng)量復(fù)常，遂予養(yǎng)血活血，通因通用因勢利導(dǎo)。腎氣充盛，痰瘀漸消，經(jīng)水自調(diào)。

綜上，韓冰教授辨治多囊卵巢綜合征注重溫補腎陽，兼顧活血除痰、清利濕熱、化痰行氣，兼應(yīng)周期、隨證加減，以獲良效。

參考文獻：

[1] 李曉林，夏 天．韓冰教授治療多囊卵巢綜合征的臨床經(jīng)驗[J]．云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35(9):7-9．

[2] 田代華整理．黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2．

[3] 王皓月，夏 天，張河新．韓冰教授從腎論治多囊卵巢綜合征[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9(11):1344-1346．

[4] 朱震亨．丹溪心法[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007．

[5] 萬 全．萬氏婦人科[M]．武漢:湖北人民出版社，1983．

[6] 吳本立．女科切要[M]．北京:中國古籍出版社，1993．

[7] 吳 謙．鄭金生整理．醫(yī)宗金鑒[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2017．

[8] 張景岳．景岳全書[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996．

[9] 曹鴻南，夏 天．韓冰治療高雄激素血癥經(jīng)驗[J]．河南中醫(yī)，2014，34(7):1374-1375．

[10]唐容川．金香蘭校注．血證論[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996．

[11]代志蓉，李沛霖．韓冰從相火論治多囊卵巢綜合癥舉隅[J]．山西中醫(yī)，2014，30(1):10-11．

[12]郭梅珍．淺談多囊卵巢綜合征之中醫(yī)研究[J]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(10):1073-1074．

[13]劉三洪，韓 冰，宋殿榮．韓冰教授治療腎虛血瘀型月經(jīng)不調(diào)驗案舉隅[J]．中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，23(7):13-16．

[14]趙志梅，成艷君，夏 天，等．韓冰教授治療不孕癥經(jīng)驗[J]．天津中醫(yī)藥，2015，32(8):449-451．

[15]曾 倩，江佩齡，王衛(wèi)紅，等．淺析韓冰教授運用藥對治療不孕癥經(jīng)驗[J]．天津中醫(yī)藥，2017，34(7):433-435．