張麗莎 張玲懋 萬(wàn)小梅 鄧梅君

（四川省自貢市婦幼保健院特檢科 四川 自貢 643000）

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)運(yùn)用STIC技術(shù)檢查胎兒心臟畸形已比較普遍，但是用于胎兒主動(dòng)脈弓及分支畸形檢查的報(bào)道還比較少；而三維彩色多普勒成像在血管方面多用于成人大血管的檢查，而運(yùn)用HD-FLOW三維容積成像對(duì)胎兒主動(dòng)脈弓檢查的報(bào)道更少。我工作中發(fā)現(xiàn)一些復(fù)雜的先天性大血管畸形，當(dāng)常規(guī)切面難以顯示時(shí)，借助STIC-TUI和HD-FLOW三維容積成像技術(shù)能提高診斷的準(zhǔn)確性，因此想通過(guò)此研究分析STIC-TUI技術(shù)和HD-FLOW三維容積成像技術(shù)在主動(dòng)脈弓及分支畸形的分類(lèi)和分型上具體的優(yōu)勢(shì)、聲像圖特點(diǎn)、分類(lèi)分型上的鑒別。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年10月至2017年4月期間在我院行胎兒超聲心動(dòng)圖檢出的18-28周孕檢查懷疑為胎兒先天性主動(dòng)脈弓及分支異常的孕婦。

1.2 儀器與方法

（1）儀器和探頭：儀器選用GE-E8，內(nèi)置STIC技術(shù)軟件；探頭選擇經(jīng)腹4-8MHz的四維容積探頭，STIC容積數(shù)據(jù)4DView分析軟件。

（2）檢查方法：胎兒心臟超聲檢查記錄孕婦年齡、孕周、不良產(chǎn)史及合并癥等基本資料；對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)可疑病例有具有5年以上產(chǎn)前診斷人員依據(jù)胎兒先天性心臟病超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷，并記錄和儲(chǔ)存圖文資料。

STIC容積數(shù)據(jù)采集和分析：

①首先確定胎兒在宮內(nèi)的胎位，明確胎兒的前后、左右、上下關(guān)系；

②確定心房是正位、反位還是不定位；

③2D超聲顯示胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面和左右心室流出道切面、三血管切面、三血管氣管切面、腔靜脈長(zhǎng)軸切面、乳頭肌水平雙心室短軸切面；

④在上述各切面獲得的信息基礎(chǔ)上運(yùn)用STIC-TUI技術(shù)和HD-FLOW三維容積成像技術(shù)進(jìn)一步檢查；

⑤STIC-TUI檢查方法：以胸骨旁四腔心切面/心尖四腔心切面/主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面作為初始切面，獲得完整的胎兒心臟STIC容積數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)用內(nèi)置的4DView分析軟件以斷層成像（TUI）模式顯示進(jìn)行分析；

⑥HD-FLOW三維容積成像檢查方法：主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面→HD-FLOW→3D→取樣框包絡(luò)整個(gè)主動(dòng)脈弓→選擇A平面進(jìn)行角度調(diào)整→選擇3D單幅圖像進(jìn)行分析；

⑦STIC容積數(shù)據(jù)和HD-FLOW三維容積成像的分析者不知道2D超聲診斷結(jié)果；

⑧對(duì)每一個(gè)有價(jià)值的切面進(jìn)行采集，并保存病例的完整圖文資料，并建立詳盡的超聲診斷報(bào)告。

2.結(jié)果

2.1 主動(dòng)脈弓及分支畸形的類(lèi)型及聲像圖特點(diǎn)

42例先天性主動(dòng)脈弓及分支畸形胎兒中右位主動(dòng)脈弓伴左位動(dòng)脈導(dǎo)管16例，8例迷走左鎖骨下動(dòng)脈，5例雙主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓離斷4例，主動(dòng)脈弓縮窄3例，繞食管后主動(dòng)脈弓1例，10例合并其他心內(nèi)外畸形。其中運(yùn)用STIC-TUI及HD-FLOW技術(shù)并保留圖像的有39例。

右主動(dòng)脈弓伴左位動(dòng)脈導(dǎo)管3VT切面：“U”形血管環(huán)

右主動(dòng)脈弓伴左位動(dòng)脈導(dǎo)管HD-FLOW：“U”形血管環(huán)

雙主動(dòng)脈弓3VT切面：“O”形血管環(huán)

雙主動(dòng)脈弓HD-FLOW：：“O”形血管環(huán)

雙主動(dòng)脈弓HD-FLOW長(zhǎng)軸切面

2.2 合并畸形本組42例胎兒主動(dòng)脈弓及分支畸形異常中16例合并其他心內(nèi)外畸形，其中合并室間隔缺損12例、右室雙出口2例、肺動(dòng)脈狹窄2例、法洛氏四聯(lián)癥2例、下腔靜脈連接異常1例、永存左上腔靜脈4例、重復(fù)腎1例、唇腭裂1例、小下頜畸形1例。

2.3 隨訪

本組42例胎兒主動(dòng)脈弓及分支畸形異常，選擇終止妊娠13例，其中上級(jí)醫(yī)院復(fù)查證實(shí)后引產(chǎn)6例，尸檢證實(shí)1例；出生后復(fù)查證實(shí)后死亡1例；出生后復(fù)查證實(shí)10例；出生后未復(fù)查4例；出生后復(fù)查未見(jiàn)明顯異常3例；失訪10例。

3.討論

主動(dòng)脈弓及分支的畸形主要分為：主動(dòng)脈弓縮窄；主動(dòng)脈弓離斷；右位主動(dòng)脈弓并迷走右鎖骨下動(dòng)脈、右位動(dòng)脈導(dǎo)管；雙主動(dòng)脈弓；雙主動(dòng)脈弓等。[3]

主動(dòng)脈弓及分支異常的形態(tài)學(xué)改變有時(shí)較隱匿，在常規(guī)2D切面如四腔心、流出道、3VT切面等其聲像改變不明顯，實(shí)時(shí)2D超聲掃查難以在短時(shí)間內(nèi)出診斷，容易漏診。[2]

主動(dòng)脈弓及分支異常常常圍繞氣管和食管形成血管環(huán)，主要表現(xiàn)為U形、O形、C形環(huán)，雖然3VT切面能顯示主動(dòng)脈弓及分支異常時(shí)聲像圖特點(diǎn)，但是通過(guò)運(yùn)用STIC-TUI技術(shù)就能在同一銀屏上同時(shí)顯示多個(gè)2D切面或血流切面，運(yùn)用HD-FLOW三維容積成像能夠直觀的顯示血管走行的空間位置。[1]

雖然部分主動(dòng)脈弓和分支畸形被認(rèn)為是正常的血管變異，預(yù)后較好，但是有些畸形（血管環(huán)的形成）在胎兒出生后會(huì)出現(xiàn)壓迫氣管、血供不足等情況，如果能較早發(fā)現(xiàn)，新生兒期就采取措施，其預(yù)后都是較好的。如果在2D超聲的信息量不足時(shí)，通過(guò)此研究分析，對(duì)降低新生兒病死率和死亡率，對(duì)減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和對(duì)優(yōu)生優(yōu)育都有著重要意義。[5]

[1] Jain S,Kleiner B,Moon-Grady A,et al.Prenatal diagnosis of vascular rings.J Ultrasound Med,2010,29(2):287-294.

[2]牛華，劉保民，亢春苗，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒主動(dòng)脈疾病臨床價(jià)值，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015,31（4）：247-350.

[3]李勝利，胎兒畸形產(chǎn)前超聲與病理解剖圖譜.胸腔、心臟和腹部分卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：363-492.

[4] Gul A,Corbacioglu A,Bakirci IT,et al.Associated anomalies and outcome of fetal aberrant right subclavian artery. Arch Gynecol Obstet,2012,285(1):27-3.

[5]項(xiàng)小苗，姚維妙，王軍梅，等.主動(dòng)脈弓部畸形的產(chǎn)前超聲診斷，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（7）：636-639.