嚴(yán)周忠 喬學(xué)斌(通訊作者) 袁園

（1江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會人才服務(wù)中心 江蘇 南京 210008）

（2江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 江蘇 鹽城 224005）

基層衛(wèi)生人才是基本醫(yī)療保障和基本公共衛(wèi)生服務(wù)雙層網(wǎng)底的提供者，是實現(xiàn)新醫(yī)改中有關(guān)基本和基層目標(biāo)的關(guān)鍵。近年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏能夠解決實際問題的專業(yè)技術(shù)人員的問題越來越突出[1]，基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量難以滿足患者的需求，導(dǎo)致一方面群眾對至大醫(yī)院看病“三長一短”（掛號時間長、候診時間長、交費買藥時間長、診斷時間短）抱怨嚴(yán)重，另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有充分發(fā)揮保障網(wǎng)底的作用。本研究對江蘇省基層衛(wèi)生人才隊伍進行分析，為基層如何吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才提供合理化建議。

1.資料與方法

1.1 研究對象

2011—2015年《江蘇省衛(wèi)生計生統(tǒng)計資料匯編》；選擇具有代表性的蘇南（代號A、B）、蘇中（代號C、D）、蘇北（代號E、F）共6市的實地調(diào)研資料。本研究中的醫(yī)院指二級及以上醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院。基層衛(wèi)生人員，包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室中的衛(wèi)生人員[2]。

1.2 方法

設(shè)計《基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)情況統(tǒng)計表》，由每個實地調(diào)研市及其下屬的2個具有代表性的縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門填寫。至調(diào)研縣（區(qū)）召開專題座談會，并至縣（區(qū)）下屬的2個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實地調(diào)研，訪談基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)人、人事和財務(wù)處室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生和護士代表。

1.3 統(tǒng)計分析

將得到的調(diào)研資料匯總、整理、歸納、總結(jié)，得到的數(shù)據(jù)錄入Excel并利用軟件的功能制作圖、表，采用STATA 11.0 SE軟件進行R*C列表卡方檢驗，分析《江蘇省衛(wèi)生計生統(tǒng)計資料匯編》資料。

2.現(xiàn)狀分析

2.1 基層衛(wèi)生人員數(shù)量增長緩慢，門、急診人次遠(yuǎn)超醫(yī)院

截止2015年，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)達(dá)147574人。但從2011年到2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)相對醫(yī)院來說增長緩慢，而門、急診人次數(shù)每年卻均遠(yuǎn)超醫(yī)院，其中2011年最多，超過6355萬人次。除2014年度外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門、急診人次數(shù)每年的增長幅度均高于同年度衛(wèi)生技術(shù)人員的增長幅度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正面臨“人員少，事情多”的狀況（見表1）。

表1 2011—2015年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人）及門、急診人次數(shù)（萬人次）

2.2 基層衛(wèi)生人員的年齡結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化，學(xué)歷、職稱偏低

通過2015年的數(shù)據(jù)分析，江蘇省醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)年齡分布差異顯著（χ2=2.0*104，P＜0.001）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中衛(wèi)生人員25歲以下的占比較少，35～44歲年齡段的占比最高，相比醫(yī)院34歲以下年齡段的人員占51%以上，基層醫(yī)療機構(gòu)中的衛(wèi)生人員年齡偏大（見表2）。江蘇省醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)學(xué)歷分布差異顯著（χ2=3.0*104，P＜0.001）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中衛(wèi)生人員研究生學(xué)歷人員極少，大專、中專及中技學(xué)歷人員占65%以上，尤其是高中及以下學(xué)歷人員超過了10%，學(xué)歷總體較低（見表3）；江蘇省醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)職稱分布差異顯著（χ2=2.5*104，P＜0.001）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員高級技術(shù)資格人員比例偏低，尤其是正高級資格，另外無職稱及不詳?shù)娜藛T占比接近20%，職稱結(jié)構(gòu)不合理（見表4）。

表2 2015年江蘇省醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員年齡構(gòu)成（%）

表3 2015年江蘇省醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷構(gòu)成（%）

表4 2015年江蘇省醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員技術(shù)資格構(gòu)成（%）

2.3 基層衛(wèi)生人員收入偏低

通過調(diào)研6市分析，基層醫(yī)療機構(gòu)在職衛(wèi)生人員平均年收入水平有明顯的地區(qū)差異，最高的是蘇南地區(qū)，蘇中次之、蘇北最少；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職衛(wèi)生人員平均年收入較低，比同地區(qū)醫(yī)院在職衛(wèi)生人員平均年收入少1.6萬至3.7萬不等（見圖1）。

調(diào)研得知，實施績效工資制度以來，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總體收入水平較以往有所提高，但作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來說，收入仍然偏低。加上績效工資實施后，獎勵性績效比例偏低，內(nèi)部分配拉不開差距，一定程度上出現(xiàn)了“大鍋飯”現(xiàn)象。

圖1 2016年調(diào)研6市醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均年收入（元）

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制緊張

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前編制數(shù)緊張，且普遍存在編制外使用人員的情況，單位在職人數(shù)均超過核定的編制數(shù)。如C市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共核定編制7828名，實有人數(shù)8325人，其中編外956人，占總?cè)藬?shù)的11.5%。

調(diào)研中各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)人均提到編制問題對基層衛(wèi)生人才建設(shè)的制約。目前的編制標(biāo)準(zhǔn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際需求之間存在較大差距，基層單位為完成日常工作不得不大量聘用編外人員和臨時用工；另一方面，編制缺乏大大降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的吸引力，進人收到影響。

2.5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員流失嚴(yán)重

調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均存在不同程度的人員流失的情況。如A市某縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)近3年共引進人員513名，但同時流失人員425名；B市某縣基層衛(wèi)生人員近3年甚至出現(xiàn)了負(fù)增長，三年來總?cè)藬?shù)不但未增反而減少了28人。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員流失的主要去向為考研、二級以上醫(yī)療機構(gòu)、有編制的其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)借用、改行等。

2.6 基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)缺失

在調(diào)研訪談中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的負(fù)責(zé)人、醫(yī)生，甚至是衛(wèi)生行政部門的人員均反映，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)機會較少、有些培訓(xùn)政策執(zhí)行的力度不夠、即使有培訓(xùn)也存在針對性不強、培訓(xùn)效果不明顯的情況。

如目前實施的某培訓(xùn)制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)招錄的新進畢業(yè)生，前3年均在外培訓(xùn)，無法為本單位服務(wù)；培訓(xùn)基地均為三級醫(yī)院，培訓(xùn)科室太細(xì)化，輪轉(zhuǎn)過于頻繁，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，培訓(xùn)基地給予培訓(xùn)醫(yī)師鍛煉的機會極少，培訓(xùn)后回到基層不能直接使用，還需要一段時間適應(yīng)；培訓(xùn)表現(xiàn)好的人員，基本都留在三級醫(yī)院，造成基層人才流失。

3.討論

3.1 完善公開招聘政策

通過完善公開招聘政策，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補充新鮮血液。一是在政策上尋求突破，嘗試采取基層衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)一招聘，對新招聘的畢業(yè)生實行縣域內(nèi)統(tǒng)籌使用、統(tǒng)一調(diào)配、定期流動，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)的人才需求。二是簡化招聘程序，可以在征得人社、編辦、紀(jì)委等部門同意的基礎(chǔ)上，開通校園招聘綠色通道，帶著編制走進醫(yī)學(xué)院校開展校園招聘，一天時間完成筆試和面試流程[3]。三是對于優(yōu)秀人才和緊缺專業(yè)人員能夠突破1:3比例限制，學(xué)歷條件可根據(jù)實際情況，降低到大專層次可以入編[4]。

3.2 建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制動態(tài)調(diào)整機制

通過完善編制制度，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的吸引力。核定編制可采取3年一次按服務(wù)人口重新核定編制，或者落實以縣（市、區(qū))為單位人員編制總量控制、統(tǒng)籌安排、動態(tài)調(diào)整的機構(gòu)編制管理方式[5]，這樣既能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到符合實際需求的編制數(shù)量，也可在額定的編制總數(shù)下將編制使用到最需要的地方。同時，對基層醫(yī)療機構(gòu)中具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的編外人員，每年安排一定招聘比例，錄用為事業(yè)編制職工，這樣逐步降低基層單位的編外人員比例，穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。

3.3 建立適合基層衛(wèi)生人員的職稱評審制度

目前江蘇省針對基層衛(wèi)生人員已有不少傾斜政策，如申報社區(qū)資格的人員，論文不作硬性要求，職稱外語、職稱計算機可以免試等。下一步應(yīng)建立更加符合基層衛(wèi)生人員工作實際的評審制度，在解決基層百姓實際看病問題上提要求，以考察實際業(yè)績?yōu)橹?，對病案、專題報告的要求可適當(dāng)放寬。通過評審政策的調(diào)整，一方面可以吸引人才往基層流動，另一方面也能逐步改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“頭小腳大尾巴長”人才結(jié)構(gòu)，形成合理的人才梯隊。

3.4 完善收入分配制度

基層缺人，歸根到底是缺錢，增加收入是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能吸引人才、留住人才的首要手段。一是政府部門應(yīng)增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，且政策須落實到位，很多的問題不是沒有政策，而是政策沒有落實，或是對政策理解不到位造成的。二是應(yīng)提高績效工資總量。目前的績效工資總量尚不能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)的要求，建議人才費、加班費和夜班費等不計入績效工資總量，收支結(jié)余部分可按照不高于績效工資總量1.5倍“控高線”的原則，提取醫(yī)療風(fēng)險基金、職工福利基金、獎勵基金等[6]。三是可設(shè)立“全科醫(yī)生崗位津貼”，每個基層醫(yī)療機構(gòu)可推薦一定人數(shù)，地方財政給予一定額度的獎勵，不計入績效工資總量。四是適當(dāng)擴大獎勵性績效工資比例[7]，目前執(zhí)行的是績效工資總量的40%作為獎勵性績效，在實際工作中不利于調(diào)動積極性。

3.5 完善基層人才培養(yǎng)制度

通過完善培訓(xùn)政策，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)人才[8]。如：在崗培訓(xùn)。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職人員的培訓(xùn)需求進行分析，根據(jù)該需求制定相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，將基層單位必須的臨床技能、藥理知識等納入培訓(xùn)范圍，減少培訓(xùn)內(nèi)容與需求脫節(jié)的問題[9]。完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[10]。建議將縣醫(yī)院設(shè)立為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員直接到就近的縣級醫(yī)院培訓(xùn)。同時設(shè)置的培訓(xùn)科目應(yīng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際需求相對應(yīng)，并縮短培訓(xùn)時間，可由3年調(diào)整至1.5年。

建立免費定向培養(yǎng)制度。培養(yǎng)一批能夠切實留在基層的大、中專畢業(yè)生，以緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才短缺的矛盾。

[1]王潔，趙瑩，郝玉玲，等.我國農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的現(xiàn)狀、問題及建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(4):45-50.

[2]《江蘇省衛(wèi)生計生統(tǒng)計資料匯編》.

[3]鄭京晶，史新葉，程軍，等.醫(yī)院中各種招聘方式的應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24(14):1744-1746.

[4]金志峰.地方事業(yè)單位公開招聘政策規(guī)范評析與思考[J].人事天地，2013，25-28.

[5]姚有華，宗文紅，符曉婷，等.《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》執(zhí)行現(xiàn)狀及調(diào)整需求的調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(11):1320-1322.

[6]魯麗靜，代濤，馬曉靜，等.績效工資制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員收入的影響分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(5):1-4.

[7]陳烈平，林穎韜，徐旭亮，等.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資實施情況研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(4):381-384.

[8]龍?zhí)K蘭，黃河浪，吳一峰，等.中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀及影響因素[J].中國公共衛(wèi)生，2012，28(4):558-559.

[9]于海泉，張炎冰，王淑慧.新醫(yī)改形勢下基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(7):140-141.

[10]李瑛，紀(jì)紅，穆蘭，等.我國現(xiàn)階段全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)問題及建議[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(17):159-162.