劉浩南+辛穎

“家庭醫(yī)生”協(xié)議實際上是家庭醫(yī)生團隊與患者之間簽署的民事合同，這一曖昧的定位，讓家庭醫(yī)生的費用發(fā)放、權責劃分都陷入一個尷尬境地

在2017年12月17日舉行的“2017中國家庭醫(yī)生論壇”上有信息表明，截至當年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。

早在2009年，中國首次提出將家庭醫(yī)生制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的工作目標。2016年制定的任務是，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，力爭實現(xiàn)貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋。

指標壓力

2017年“簽約覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約率60%以上”，兩個數(shù)字壓在了背上，讓基層醫(yī)療工作者壓力倍增。

家庭醫(yī)生制度推進提速，源自兩年前，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文，提出到2020年力爭實現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案。這項工作實施起來異常繁瑣。

衛(wèi)生站醫(yī)生李同強所在的黑龍江省哈爾濱市雙城區(qū)雙城鎮(zhèn)建城村，距離哈爾濱市區(qū)約兩小時車程，目前有約1000人，配備一個村衛(wèi)生站和一名醫(yī)生。李同強就是這個村子里唯一的村醫(yī)。

據(jù)李同強從鎮(zhèn)衛(wèi)生所收到的工作目標看，目前建城村劃定的“家庭醫(yī)生”簽約參合人數(shù)為909人，2017年需要完成簽約人數(shù)為364人，應管理高血壓人群71人，應管理糖尿病人群37人，應管理精神病4人?！拔沂盏竭@個通知大概是9月，我一個人在接下來三個月內(nèi)做完全村900多人的簽約，加上錄入，真的是非常緊張?！崩钔瑥娬f。

“簽約率標準本身工作量就不小，完成有一定的壓力。而一些地區(qū)為了凸顯業(yè)績，在落實過程中對下級層層加碼。”陜西省山陽縣衛(wèi)計局副局長徐毓才表示，“但現(xiàn)有基層醫(yī)療的服務能力其實跟不上這樣的要求。推進得越快，就越容易出現(xiàn)問題?！?/p>

經(jīng)費不明確

在家庭醫(yī)生的推進過程中，基層醫(yī)生的收入困境表現(xiàn)得尤為明顯?！敖?jīng)常感覺自己在做義務勞動。”廣州海珠區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務站陳醫(yī)生說，“我們都支持推進家庭醫(yī)生簽約率的工作，加班也沒什么問題，有些數(shù)字上需要趕一趕指標也可以理解，但額外的工作是不是應該在收入上得到補償？”

據(jù)了解，家庭醫(yī)生服務經(jīng)費來自公共衛(wèi)生經(jīng)費，但如何考核基層醫(yī)生，如何分配國家為此項目發(fā)放的公共衛(wèi)生經(jīng)費，還沒有公開、清晰、透明的標準。

2017年7月10日，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司副司長高光明稱，自2009年實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目以來，基本公共衛(wèi)生服務在經(jīng)費和內(nèi)容方面都有顯著提高和增長，2017年基本公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費標準為人均50元。

在哈爾濱市阿城區(qū)的一座約3600人口的村子里，一對夫妻運營著唯一的村衛(wèi)生室，2017年，該村衛(wèi)生室所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生所分兩次發(fā)放了“每位居民7元”的公共衛(wèi)生經(jīng)費?！鞍凑真?zhèn)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室6∶4的分成比例，我們應該得到的是20元左右的經(jīng)費，由于考核之類的問題，我們只得到了7元，也沒得到什么解釋?！逼拮诱f。在其他醫(yī)生中，亦有相似狀況。

廣州市海珠區(qū)社區(qū)醫(yī)院的陳醫(yī)生認為自己在“家庭醫(yī)生”服務項目中的工作，不應該被包括在基礎公共衛(wèi)生經(jīng)費中，“國家規(guī)定發(fā)放的50元公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費，是針對基本的社區(qū)醫(yī)療服務的，而家庭醫(yī)生的服務內(nèi)容與這部分工作內(nèi)容并不完全重合，要求更加細致，隨訪、上門的要求頻率也會更高。如果沒有額外的補助，我認為是不合理的。”

打破“空殼”現(xiàn)象

家庭醫(yī)生簽約制是推進分級診療的關鍵一環(huán)。“家庭醫(yī)生服務質(zhì)量無法保證，患者在基層就醫(yī)的情況并沒有發(fā)生實質(zhì)性的改變。”徐毓才指出。

那么，如何打破家庭醫(yī)生推進過程中出現(xiàn)的“空殼”現(xiàn)象呢？

目前，中國社區(qū)衛(wèi)生服務中心性質(zhì)為政府全額撥款的事業(yè)單位，因此社區(qū)衛(wèi)生服務中心對患者行使的是政府職能，然而“家庭醫(yī)生”協(xié)議實際上是家庭醫(yī)生團隊與患者之間簽署的民事合同。這一曖昧的定位，讓家庭醫(yī)生的費用發(fā)放、權責劃分都陷入一個尷尬境地。

與中國由政府主導、自上而下推進的家庭醫(yī)生制度不同，國際上的家庭醫(yī)生制往往是大量私人診所市場所自發(fā)形成的初級診療制度。在英國、美國、日本等地，家庭醫(yī)生是較為成熟的基層就診制度，對于家庭醫(yī)生的考核是由患者來決定，能否取得患者的信任將直接影響診所能否在競爭中存活。

以英國為例，其基層醫(yī)療診所就是由全科醫(yī)生組成的服務團隊。與診所簽約的患者除了急診，須先到全科醫(yī)生處就診，只有在全科醫(yī)生認為病情嚴重、確有必要轉診的情況下，患者才可以到醫(yī)院就診。全科醫(yī)生每接受1名注冊民眾，國家按照84鎊/人（年）標準付費，該項收入約占全科醫(yī)生收入的三分之二；另按照管理的慢性病患者人數(shù)和管理質(zhì)量得分獲取其余收入。

“我們傳統(tǒng)的中醫(yī)就診模式，以及早期的‘赤腳村醫(yī)發(fā)展其實與國際上的家庭醫(yī)生模式類似。但是基層醫(yī)生納入統(tǒng)一管理之后，旱澇保收的工資是不會讓醫(yī)生真正有動力去促進簽約，提升服務的?！敝袊鐣茖W院經(jīng)濟研究副所長朱恒鵬說。

引入激勵機制與市場化競爭，或許能夠成為打破僵局的利劍，但市場化的放開程度，也成為業(yè)內(nèi)人士探討的焦點。

政府從社區(qū)衛(wèi)生中心購買服務的外包模式，更加側重激勵機制。政府作為購買方，依據(jù)居民和第三方對社區(qū)衛(wèi)生中心的服務質(zhì)量定期進行評估，支付費用。社區(qū)衛(wèi)生中心作為服務的提供方再與接受服務的居民簽訂契約，多勞多得。

同時，也有專家建議將家庭醫(yī)生市場完全放開。朱恒鵬認為，允許有資質(zhì)的醫(yī)生開診所，引入市場競爭，才能最有效地迫使公立醫(yī)療機構提升服務，“通過醫(yī)保引導患者到社區(qū)首診，不能改變‘社區(qū)就是沒有好醫(yī)生的事實。認為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多，經(jīng)驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過競爭帶來的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓練形成的?！?/p>

目前，醫(yī)生自己開診所的阻力仍然存在。醫(yī)生診所牌照限制了起步階段，醫(yī)保支付限制了醫(yī)生診所的持續(xù)性發(fā)展。沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團聯(lián)合創(chuàng)始人龔曉明坦言，在2015年離開公立醫(yī)院，開始自由執(zhí)業(yè)時，“我就希望能夠形成以醫(yī)生為核心的診所，但不得不說距離這一目標還有不小的距離”。

“即使醫(yī)生診所全面開放，監(jiān)管層面能否把控住私人診所的就醫(yī)安全也是令人擔憂的?！毙熵共耪f。endprint