萬(wàn)曉霞 王洪艷

南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處

南昌市自2001年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來(lái)，一直堅(jiān)持探尋“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性。經(jīng)過(guò)多年探索，全市醫(yī)療保障制度從無(wú)到有，參保群體從小到大，待遇水平從低到高，?；?、保民生的醫(yī)療保障制度體系逐步建立和完善，人民群眾在醫(yī)療保障方面的獲得感不斷增加。

一、健全全民醫(yī)保體系，推進(jìn)醫(yī)保公平持續(xù)發(fā)展

（一）建立多層次醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。2001年開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）以來(lái)，我市一直以建立公平、可持續(xù)發(fā)展的全民醫(yī)保制度為目標(biāo)，不斷進(jìn)取創(chuàng)新，先后在2007年、2008年分別建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度全覆蓋。截止2017年末，全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到99%以上，基本實(shí)現(xiàn)了從制度全覆蓋到參保全覆蓋。

（二）率先整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，制度日趨公平。為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇的一體化，2016年1月1日我市率先在全省將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。整合后的居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了“參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)”等六個(gè)統(tǒng)一，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平合理性。

（三）推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療改革，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。為順應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平合理和節(jié)約利用，2014年下半年將原公費(fèi)醫(yī)療對(duì)象全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。同時(shí)通過(guò)建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確保改革后總體待遇不降低、就醫(yī)購(gòu)藥更便捷、財(cái)政負(fù)擔(dān)不增加、健康可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

（四）積極實(shí)施醫(yī)保扶貧，助推脫貧攻堅(jiān)。社會(huì)保險(xiǎn)扶貧是精準(zhǔn)扶貧的重要組成部分和有力舉措。我市出政策，建機(jī)制，代起扶貧重任，將關(guān)破改困難企業(yè)職工及低保、特困、重殘等困難群眾通過(guò)財(cái)政幫助參保形式全部納入相應(yīng)保障范圍。同時(shí)大力推進(jìn)重大疾病救助政策，將貧困家庭尿毒癥等6種疾病納入免費(fèi)救治范圍，將耐藥性肺結(jié)核等15種疾病納入救助范圍。構(gòu)建基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)四張保障網(wǎng)，通過(guò)“一站式”報(bào)銷結(jié)算，讓參保者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可享受優(yōu)惠減免、參保報(bào)銷、即時(shí)結(jié)算等服務(wù)。

（五）加快推進(jìn)分級(jí)診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。建立居民醫(yī)保家庭門診統(tǒng)籌制度，引導(dǎo)參保群眾首診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特殊慢性病醫(yī)?；鹬Ц侗壤ㄟ^(guò)差異化的報(bào)銷比例引導(dǎo)群眾小病在基層住院就診。適當(dāng)提高雙向轉(zhuǎn)診中由高級(jí)別往低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保群眾在高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)。

二、完善醫(yī)保資金籌集機(jī)制，合理提高醫(yī)療保障水平

（一）建立合理籌資機(jī)制，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。我市在制度建設(shè)初期，就本著“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”、“籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”的原則確定了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，建立了個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與收入掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，職工醫(yī)保按8%（個(gè)人2%、單位6%，均低于周邊省會(huì)城市）工資標(biāo)準(zhǔn)籌集醫(yī)保資金；居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及保障水平每年做適當(dāng)調(diào)整，合理劃分了政府與個(gè)人籌資責(zé)任（2017年個(gè)人180元，各級(jí)財(cái)政490元）。同時(shí)通過(guò)市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑的管理模式，提高統(tǒng)籌層次，建立市級(jí)統(tǒng)籌制度，加強(qiáng)互助共濟(jì)，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（二）合理提高醫(yī)保保障水平，提高群眾獲得感。多年來(lái)，我市堅(jiān)持以群眾利益優(yōu)先為改革導(dǎo)向，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障的水平，去年年底出臺(tái)的《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障水平。職工醫(yī)保最低住院起付線降低至300元，報(bào)銷比例最高達(dá)到98%；統(tǒng)籌基金年度封頂線從3萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）從12萬(wàn)元提高到了40萬(wàn)元，職工醫(yī)保最高支付額度達(dá)50萬(wàn)元。居民醫(yī)保最低住院起付線為100元，報(bào)銷比例最高達(dá)到90%，統(tǒng)籌基金年度封頂線從6萬(wàn)元提高到了10萬(wàn)元，全面建立大病保險(xiǎn)制度，大病保險(xiǎn)年度封頂為25萬(wàn)元，居民醫(yī)保最高支付額度達(dá)35萬(wàn)元。策應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，將參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的公立醫(yī)院門診診察費(fèi)及調(diào)價(jià)后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入統(tǒng)籌基金支付范圍，確保全市公立醫(yī)院綜合改革工作任務(wù)順利完成。擴(kuò)大門診特殊慢性病的范圍，職工醫(yī)保從過(guò)去的19種增加到33種，居民醫(yī)保從過(guò)去的23種增加到30種，同時(shí)提高了各病種的年度最高支付限額，其中被列入Ⅰ類的8種門診特殊慢性病，年度最高支付限額為職工醫(yī)保50萬(wàn)元，居民醫(yī)保35萬(wàn)。將格列衛(wèi)等27種治療白血病等惡性腫瘤的特殊用藥納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，大幅減少大病參?；颊叩淖愿顿M(fèi)用。

（三）深化付費(fèi)方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度。2013年我市推行總額預(yù)算管理下的病種分值付費(fèi)支付方式。該付費(fèi)辦法經(jīng)過(guò)5年的磨礪，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方互贏。2017年，統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率為1.3%，比上年度下降87.5%，統(tǒng)籌基金結(jié)存率達(dá)到15%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值所對(duì)應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用為每分10.22元，比上年度增長(zhǎng)了3.9%；參保職工醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷比例從2012年的66.62%上升為79.39%，漲幅達(dá)19%。

三、依托大數(shù)據(jù)平臺(tái)，助推醫(yī)保服務(wù)更高效

（一）推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。2017年5月31日我市接入全國(guó)異地結(jié)算平臺(tái)，在全省率先實(shí)現(xiàn)了直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的藥品和診療目錄、參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)解決了參保群眾異地就醫(yī)“看病難、墊資多、報(bào)銷繁”問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了讓群眾“少跑腿”、讓患者“少墊錢”局面，使參保人在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院享受到與本地就醫(yī)同樣快捷的結(jié)算流程。

（二）打造南昌醫(yī)保移動(dòng)支付平臺(tái)。為了給參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，切實(shí)落實(shí)“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑路”的宗旨，依托“互聯(lián)網(wǎng)+人社”服務(wù)，以改進(jìn)公共服務(wù)供給模式、破解民生熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題為目標(biāo)，搭建匯集“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三位一體的移動(dòng)支付平臺(tái)，通過(guò)“南昌智慧人社”微信公眾服務(wù)號(hào)實(shí)名綁定社?？?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌掛號(hào)、門診檢查購(gòu)藥等微信結(jié)算功能，全方位滿足南昌參保人員的醫(yī)保服務(wù)新需求。醫(yī)保移動(dòng)支付平臺(tái)打開(kāi)了醫(yī)保移動(dòng)支付服務(wù)的大門，讓人民群眾獲得更加多元、普惠和便捷的服務(wù)。

（三）健全多維度醫(yī)保智能監(jiān)控管理系統(tǒng)。為強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管措施，改變?nèi)斯けO(jiān)管缺陷，建立了以智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)規(guī)則為主、大數(shù)據(jù)分析為輔，使醫(yī)保監(jiān)管實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)稽查向以數(shù)據(jù)為核心的智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變，利用智能稽核OA系統(tǒng)，對(duì)已定點(diǎn)的兩定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)行稽核調(diào)度、后臺(tái)篩查、核實(shí)分析，實(shí)現(xiàn)“現(xiàn)場(chǎng)取證+后臺(tái)數(shù)據(jù)篩查+結(jié)果推送”的三維稽核醫(yī)保智能監(jiān)控體系。同時(shí)建立定點(diǎn)零售藥店“進(jìn)銷存”動(dòng)態(tài)監(jiān)督體系，加大監(jiān)管力度，杜絕“以藥換藥”甚至“以藥換物”的現(xiàn)象，給所有醫(yī)保定點(diǎn)藥店創(chuàng)造一個(gè)好的經(jīng)營(yíng)環(huán)境。逐步建成醫(yī)保事后監(jiān)控中心端、事中自律醫(yī)院端和事前提醒醫(yī)生端的立體智能監(jiān)控體系，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，確?；鸢踩?。

（四）持續(xù)深化“放管服”改革，加快推進(jìn)各項(xiàng)惠民便民舉措。將“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”作為深化“放管服”改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，切實(shí)轉(zhuǎn)變政府職能，加快“政務(wù)服務(wù)一張網(wǎng)”、信息系統(tǒng)整合共享、“最多跑一次”改革和方便企業(yè)群眾辦事各項(xiàng)舉措落實(shí)。設(shè)立綜合柜員制，實(shí)行統(tǒng)受分辦，將分散于各個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)事項(xiàng)集中起來(lái)，實(shí)行“一窗受理”、“一站式服務(wù)”，讓窗口辦事“最多跑一次”變得水到渠成。著力推進(jìn)“一網(wǎng)通辦”，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，聚焦企業(yè)和群眾辦事的難點(diǎn)、堵點(diǎn)和痛點(diǎn)，因事制宜，盡快對(duì)各類辦事事項(xiàng)分別提出有針對(duì)性的推進(jìn)方案，做到“一次登錄、全網(wǎng)通辦”，大幅提高醫(yī)保服務(wù)便捷性，實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)、一門、一次”，當(dāng)好新時(shí)代全面深化改革排頭兵，努力開(kāi)創(chuàng)南昌醫(yī)保工作新局面。