河北省滄州市海興縣：力推醫(yī)療綠色通道 服務(wù)計(jì)劃生育特殊家庭

近年來，河北省滄州市海興縣高度重視計(jì)劃生育特殊家庭群體，將關(guān)愛計(jì)劃生育特殊家庭的就醫(yī)問題作為重點(diǎn)工作來抓，通過開通綠色通道、發(fā)放愛心聯(lián)系卡、贈(zèng)送意外保險(xiǎn)、志愿者服務(wù)、免費(fèi)體檢等活動(dòng)，逐步減輕計(jì)劃生育特殊家庭成員的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高計(jì)劃生育特殊家庭成員的醫(yī)療保障水平。

一、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，健全組織

一是成立關(guān)愛計(jì)劃生育特殊困難家庭工作組，由局領(lǐng)導(dǎo)班子成員分別帶隊(duì)，周密組織，認(rèn)真抓好計(jì)劃生育特殊家庭的摸底排查、入戶走訪、座談慰問等工作，確保關(guān)愛計(jì)劃生育特殊家庭工作落到實(shí)處，收到實(shí)效；二是對(duì)各衛(wèi)生醫(yī)療單位出臺(tái)了《海興縣衛(wèi)生計(jì)生局關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育特殊家庭優(yōu)先便利醫(yī)療服務(wù)工作的實(shí)施意見》，明確了對(duì)計(jì)劃生育特殊家庭的服務(wù)內(nèi)容和措施要求、督導(dǎo)責(zé)任，層層落實(shí)，將關(guān)愛計(jì)劃生育特殊家庭工作作為經(jīng)常性制度固定下來。

二、開通綠色通道，強(qiáng)化服務(wù)

一是實(shí)行三免優(yōu)惠政策：計(jì)劃生育特殊家庭在縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)免收普通掛號(hào)費(fèi)，免收120院前服務(wù)費(fèi)，每年免費(fèi)為計(jì)劃生育特殊家庭進(jìn)行一次健康體檢服務(wù)，同時(shí)建立家庭健康檔案；二是實(shí)行“四減”優(yōu)惠政策：對(duì)計(jì)劃生育特殊家庭就醫(yī)實(shí)行減免床位費(fèi)15%，減免檢查費(fèi)15%，減免化驗(yàn)費(fèi)10%，減免治療費(fèi)10%的優(yōu)惠政策；三是提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：幫助計(jì)劃生育特殊家庭聯(lián)系專家和上級(jí)醫(yī)院會(huì)診及轉(zhuǎn)診，提供健康教育資料和處方，接受電話健康咨詢，提供康復(fù)指導(dǎo)和必要的心理干預(yù)；四是提供門診和住院醫(yī)療引領(lǐng)服務(wù)，辦理住院時(shí)可免交住院押金。

三、廣泛宣傳，營造氛圍

一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦、計(jì)生協(xié)會(huì)組織人員入戶對(duì)計(jì)劃生育特殊家庭“三級(jí)聯(lián)系人幫扶、家庭醫(yī)生簽約、就醫(yī)綠色通道”等優(yōu)惠政策進(jìn)行宣傳，認(rèn)真講解有關(guān)政策的意義，通過對(duì)政策的宣傳全面提升計(jì)劃生育特殊家庭對(duì)相關(guān)政策的知曉率；二是各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醒目位置張貼“計(jì)劃生育特殊家庭優(yōu)先”的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，方便計(jì)劃生育特殊家庭就醫(yī)；三是充分利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)媒體等宣傳媒介大力宣傳計(jì)劃生育特殊家庭的優(yōu)惠政策，讓計(jì)劃生育政策深入人心，使全社會(huì)共同關(guān)注計(jì)劃生育特殊家庭。（海興縣衛(wèi)生計(jì)生局 王飛）

促醫(yī)改 降藥價(jià) 廣東省肇慶市啟動(dòng)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革

近日，為落實(shí)市政府關(guān)于肇慶市實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革的決策和部署，進(jìn)一步深化肇慶市醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，肇慶市衛(wèi)生計(jì)生育局特召開推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革動(dòng)員會(huì)。市醫(yī)改辦主任、市衛(wèi)生計(jì)生局局長曹偉光，副局長邱健強(qiáng)，市推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革工作專責(zé)小組成員單位分管負(fù)責(zé)同志，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局主要負(fù)責(zé)同志，市直和各縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志，深圳平臺(tái)集團(tuán)采購組織等相關(guān)人員參加會(huì)議。

會(huì)議伊始，曹偉光同志指出，要全面貫徹落實(shí)健康中國戰(zhàn)略，促進(jìn)深化醫(yī)改，把維護(hù)人民健康作為推進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，全面推進(jìn)藥品集中采購改革，確保完成改革任務(wù)。

隨后，邱健強(qiáng)同志介紹了肇慶市推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革實(shí)施的安排；深圳平臺(tái)集團(tuán)采購組織負(fù)責(zé)人介紹了藥品招標(biāo)采購一體化和深圳全藥網(wǎng)肇慶平臺(tái)的情況。市衛(wèi)生計(jì)生局與深圳市全藥網(wǎng)藥業(yè)有限公司簽訂了監(jiān)管協(xié)議，市一醫(yī)院、端州區(qū)婦幼保健院、高要區(qū)人民醫(yī)院、鼎湖區(qū)中醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表與深圳市全藥網(wǎng)藥業(yè)有限公司簽訂了委托采購供應(yīng)協(xié)議，標(biāo)志肇慶市推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革已全面啟動(dòng)。（肇慶市衛(wèi)生計(jì)生局 葉劍如）

從財(cái)務(wù)管理角度看藥品采購“兩票制”

一、“兩票制”的概念及意義

2017 年 1 月，國務(wù)院醫(yī)改辦等八部委聯(lián)合下發(fā)《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》（以下簡稱《意見》），要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品采購時(shí)實(shí)施“兩票制”，并爭取在2018年實(shí)現(xiàn)全國推廣。“兩票制”是指藥品流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程只能開具兩張發(fā)票，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次?！皟善敝啤钡囊饬x在于擠壓了藥品的中間流通環(huán)節(jié)，使得灰色收入減少、藥品利潤透明化，從而有助于改變藥價(jià)高昂的現(xiàn)狀。

二、各環(huán)節(jié)中引發(fā)的財(cái)務(wù)問題

1.藥品生產(chǎn)企業(yè)

藥品生產(chǎn)企業(yè)一般有“高開”和“低開”兩種營銷模式?！案唛_”是指抬高藥品出廠價(jià)，例如進(jìn)價(jià)3元錢，而發(fā)票開8元錢，隨后再通過獨(dú)家經(jīng)銷商直接進(jìn)入終端，一些大型企業(yè)常采用此種模式；“低開”是指用較低的出廠價(jià)把藥品銷售給大的包商，然后經(jīng)過層層代理方可推向終端，這種模式多為中小企業(yè)所用?！皟善敝啤钡耐菩袑?duì)采用“高開”模式的生產(chǎn)企業(yè)的影響不大，但可能迫使“低開”企業(yè)轉(zhuǎn)變成“高開”，從而導(dǎo)致其財(cái)務(wù)狀況發(fā)生較大變化。（1）使用“高開”銷售收入增加，稅負(fù)可能加重，需同時(shí)考慮增值稅及企業(yè)所得稅等；（2）生產(chǎn)企業(yè)將需要承擔(dān)原來由藥品流通企業(yè)承擔(dān)的銷售職能及相應(yīng)的市場風(fēng)險(xiǎn)，銷售費(fèi)用無疑會(huì)增加，另外配送企業(yè)不墊款可能提高應(yīng)收賬款；（3）生產(chǎn)企業(yè)和中間商的利益分配方式將改變，可能從原來的購銷關(guān)系變成服務(wù)提供模式。在這種情形下，生產(chǎn)企業(yè)要考慮如何通過合法合規(guī)的方式建立服務(wù)關(guān)系并合理支付傭金等費(fèi)用。

2.藥品流通企業(yè)

“兩票制”擠壓藥品購銷的中間過程，對(duì)藥品流通企業(yè)的影響最為直接，對(duì)其財(cái)務(wù)狀況也沖擊極大?！皟善敝啤奔觿×怂幤妨魍ㄆ髽I(yè)間的競爭，可能導(dǎo)致企業(yè)間打起“價(jià)格戰(zhàn)”，令其財(cái)務(wù)盈利更加艱難。這將使得一些中小型藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥代表被直接淘汰，而產(chǎn)業(yè)鏈并購重組將成為行業(yè)發(fā)展趨勢。

3.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)

推行“兩票制”會(huì)改變醫(yī)藥利益分配的格局，即藥品收入將逐漸被醫(yī)療服務(wù)收入所替代，從而消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端?！皟善敝啤蓖ㄟ^壓縮藥品采購的中間環(huán)節(jié)、減少醫(yī)生的商業(yè)回扣，從而使得藥價(jià)降低，藥品利潤收入更加透明。這也將使患者極大地受益，有助于緩解醫(yī)患矛盾。但醫(yī)藥分家確實(shí)也削減了公立醫(yī)院重要的收入來源。

除此之外，“兩票制”也給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了許多票據(jù)管理的難點(diǎn)?！兑庖姟芬筢t(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)證“兩票”，但這實(shí)在超出了其能力范疇。若由醫(yī)療機(jī)構(gòu)去驗(yàn)證“兩票”，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先就要判斷是否是生產(chǎn)企業(yè)，這實(shí)際上是極其困難的。一是界定標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步明確?！兑庖姟穼?duì)視同生產(chǎn)企業(yè)情形中的一些概念不是很清晰，如“科工貿(mào)一體化”等，而各省對(duì)此的認(rèn)識(shí)亦不統(tǒng)一。二是生產(chǎn)企業(yè)眾多，難以掌握所有企業(yè)的信息。如上要核對(duì)第一票的工作量已是極大，若再驗(yàn)證配送企業(yè)的第二票甚至針對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)等情形的加一票，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量及難度可想而知。另外，難以核驗(yàn)“兩票”可能導(dǎo)致醫(yī)院藥品短缺?！兑庖姟芬蠊⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)必須驗(yàn)明票、貨、賬三者一致才能入庫、使用藥品。一方面如果因?yàn)槠睋?jù)沒有達(dá)到要求，藥品不能入庫，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有可能出現(xiàn)藥品斷層，甚至危及病患生命，而另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)若在未核驗(yàn)或沒有驗(yàn)明的情形下入庫或使用藥品，就是違規(guī)。這使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)退維谷。

4.政府監(jiān)管部門

藥品采購每增加一個(gè)環(huán)節(jié)，就很可能增加管理漏洞，導(dǎo)致監(jiān)管成本增加。“兩票制”使得流通環(huán)節(jié)扁平化，藥品出廠價(jià)和中標(biāo)價(jià)的利潤流向都十分清晰，有助于防范和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。但實(shí)施過程中仍然存在一些問題：（1）各部門分工不清晰?！兑庖姟芬笮l(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督檢查“兩票制”的執(zhí)行情況。但在“以票管藥”的醫(yī)改模式下，以上部門都缺乏發(fā)票管理?xiàng)l件，其監(jiān)督效果會(huì)大打折扣。另外因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的的醫(yī)療服務(wù)收入免征增值稅，稅務(wù)部門也難以核對(duì)發(fā)票。而且現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥、票不符的現(xiàn)象確實(shí)時(shí)有發(fā)生。（2）違規(guī)成本低。一般來說企業(yè)違規(guī)只會(huì)被打進(jìn)當(dāng)?shù)卣珊诿麊?，卻不影響其向其他區(qū)域銷售。這難以保證公立醫(yī)院銷售的藥品都來源于中標(biāo)企業(yè)，而“兩票制”的效果也會(huì)受到影響。

三、財(cái)務(wù)管理對(duì)策

1.藥品生產(chǎn)企業(yè)——調(diào)整營銷途徑，提高財(cái)務(wù)治理水平

藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)調(diào)整營銷途徑，可選擇“高開”自營或“高開”代理的方式，這涉及到銷售費(fèi)用的處理，也對(duì)財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。另配送等企業(yè)可能不再墊款，藥品生產(chǎn)企業(yè)也需提高財(cái)務(wù)預(yù)防及承受能力，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，力求以最小的成本，取得最大的效益。

2.藥品流通企業(yè)——轉(zhuǎn)變獲利模式，滿足市場多樣需求

“兩票制”無疑是對(duì)藥品流通行業(yè)的大清洗，流通行業(yè)將進(jìn)一步集中。大型藥品流通企業(yè)可以借助重組、兼并、股票及債券等方式發(fā)展壯大，并通過改造整合物流配送能力相對(duì)較弱的區(qū)域，形成區(qū)域范圍、全國范圍內(nèi)的藥品物流與配送中心，而中小企業(yè)、代理商將面臨生存危機(jī)。這些即將淘汰的中小企業(yè)、代理商們可朝著專業(yè)化、特色化服務(wù)方向轉(zhuǎn)型，通過成立策劃或者相應(yīng)的咨詢公司等方式轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)從事藥品推廣、咨詢等的服務(wù)提供商（CSO），以滿足市場多層次的需求。總之，各藥品流通企業(yè)需把握好自己的市場定位，尋求新的財(cái)務(wù)獲利方式。

3.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)——降低藥品費(fèi)用，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端

以往醫(yī)院的收入總離不開藥品，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例高?！皟善敝啤钡耐菩杏兄谌コ幤返募映衫妫档退幷急?，破除醫(yī)藥不分家的格局，但也確實(shí)減少了醫(yī)院的重要收入來源。對(duì)此，一方面壓縮藥品流通環(huán)節(jié)中一部分節(jié)省的費(fèi)用可能會(huì)流入醫(yī)院，彌補(bǔ)藥品收入減少的損失。另一方面醫(yī)院需加強(qiáng)統(tǒng)籌的財(cái)務(wù)供給政策，在降低藥費(fèi)的同時(shí)可調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助以及加強(qiáng)財(cái)務(wù)核算。

關(guān)于核驗(yàn)“兩票”，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已以藥房托管、處方外延等形式剝離藥房，來規(guī)避查驗(yàn)“兩票”的壓力。但是，目前廣東、浙江、天津等省都已公示了藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)名錄，這很大地減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力。除此之外也有人提出可讓流通企業(yè)來驗(yàn)證“兩票”，因?yàn)樗兄苯拥钠弊C基礎(chǔ)。“兩票制”中第一票是生產(chǎn)企業(yè)開給流通企業(yè)，流通企業(yè)只需要復(fù)印生產(chǎn)企業(yè)向其開出的發(fā)票聯(lián)或直接索要某附加聯(lián)，然后保證此發(fā)票是由生產(chǎn)企業(yè)開出的，即可佐證。第二票是流通企業(yè)開給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，只要舉證證明其沒有在流通企業(yè)之間進(jìn)行交易，那么就基本完成了“兩票制”的驗(yàn)證。這種方法管理成本更低，出現(xiàn)藥品短缺的風(fēng)險(xiǎn)也更低。

4.政府監(jiān)管部門——完善票據(jù)管理，加強(qiáng)藥品追溯監(jiān)管

政府是“兩票制”的政策制定者，需進(jìn)行宏觀的綜合管理。首先各監(jiān)管部門需協(xié)調(diào)合作，特別是要發(fā)揮稅務(wù)部門的票據(jù)管理職能。稅務(wù)部門一方面可另公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在享受免稅優(yōu)惠的同時(shí)，仍需按照要求申報(bào)、采集發(fā)票并提交藥品信息，以此提高其核對(duì)效率、效果；另一方面也可通過發(fā)票系統(tǒng)與各部門實(shí)現(xiàn)信息共享，從而有效防范醫(yī)院收受假票、違規(guī)換藥等行為。除此之外，政府也需加快誠信體系的建立并提高違規(guī)違法成本。（王思琦）