■ 李 霞 苗豫東

①常州市兒童醫(yī)院，213003 江蘇省常州市延陵中路468號

②南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，211166 江蘇省南京市鼓樓區(qū)漢中路140號

建>立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。我國要求到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度?？v觀全國各地分級診療制度試點幾年來，雖產(chǎn)生了一定效果，但在推進(jìn)中仍存在一定的問題和阻礙，效果不甚理想，群眾“看病難、看病貴”難題沒有得到根本的緩解。本文通過對分級診療制度實施中存在的一些問題進(jìn)行梳理和探討，提出相應(yīng)的對策建議，力求為分級診療制度順利推進(jìn)提供決策參考。

1 分級診療概念和實質(zhì)

對于分級診療的概念，國內(nèi)學(xué)者一般認(rèn)為：分級診療是指以基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診為核心內(nèi)容的全程化、無縫隙健康管理流程及體系和制度安排[1]。將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，要求不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級疾病的治療，明確分工，逐步實現(xiàn)合理就醫(yī)[2]。分級診療在國際上沒有完全吻合的概念界定?！叭壭l(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和全科醫(yī)生“守門人”制度是世界范圍內(nèi)廣泛使用和推廣的與分級診療最相關(guān)的概念。“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”與我國根據(jù)功能定位對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級大致相似。而“守門人”制度主要包括全科醫(yī)生對病人進(jìn)行首診以及全科醫(yī)生對病人的轉(zhuǎn)診服務(wù)兩方面?？梢姡瑖鈱嵤┑摹笆亻T人”制度就是我國目前提出的基層首診和雙向轉(zhuǎn)診模式的綜合。

綜觀以上概念，作為一種富有效率的醫(yī)療服務(wù)制度，分級診療的體現(xiàn)形式是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，其實質(zhì)在于不同層級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在診療功能上的連續(xù)與分工協(xié)作[3]，即構(gòu)建一個提供連續(xù)性、協(xié)同性的醫(yī)療服務(wù)體系，并在醫(yī)療保障機(jī)制分級引導(dǎo)下，合理配置醫(yī)療資源，使患者在合理的醫(yī)療層級、合理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尋求合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實現(xiàn)醫(yī)療資源的成本效益最大化和患者科學(xué)合理的就醫(yī)格局，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及[4]。

2 分級診療實施的困難和障礙

為響應(yīng)國家深化醫(yī)改、推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的號召，全國各地積極推進(jìn)分級診療制度各項試點工作。全科醫(yī)生制度、醫(yī)療聯(lián)合體、組建醫(yī)生團(tuán)隊、開辦個體診所、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方式全面鋪開，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落、大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象改觀不大，群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度仍較低，分級診療制度的推進(jìn)存在較大的困難和障礙。

2.1 頂層設(shè)計不完善，醫(yī)療服務(wù)體系缺乏連續(xù)、協(xié)同性

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確了各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能的定位，但對于此頂層設(shè)計，缺乏相應(yīng)配套機(jī)制。一是財政經(jīng)費補(bǔ)助機(jī)制不到位。政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)支持力度較大，包括投建標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)設(shè)施、增加公共衛(wèi)生經(jīng)費補(bǔ)助等，但對服務(wù)體系中的上級機(jī)構(gòu)如各大醫(yī)院缺乏相應(yīng)的經(jīng)費補(bǔ)助，主要通過行政命令如對口支援、組建醫(yī)聯(lián)體等形式推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，致使大部分上級醫(yī)院缺乏優(yōu)質(zhì)資源下沉以及患者“下轉(zhuǎn)”的動力。二是缺乏可操作的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序?！半p向轉(zhuǎn)診”要求“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，但小病大病的區(qū)分卻沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，致使社區(qū)為避免風(fēng)險無論大病小病都轉(zhuǎn)向大醫(yī)院，大醫(yī)院為了自身利益也愿意截留小病患者。三是醫(yī)療衛(wèi)生信息資源整合不充分。醫(yī)療服務(wù)體系的連續(xù)、協(xié)同性運轉(zhuǎn)要求醫(yī)療衛(wèi)生信息能夠在各級服務(wù)體系中的順暢傳遞。但是，目前醫(yī)療服務(wù)體系傳遞不連續(xù)，主要原因包括各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息接口不統(tǒng)一、轉(zhuǎn)診接口不暢通、電子健康檔案和電子病歷的記錄信息不共享，檢查檢驗結(jié)果信息不互認(rèn)等方面問題。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，“基層首診”落實不到位

Macinko等[5]研究表明，一個健康體系若以基層醫(yī)療為主，將有較好的健康水平，可實現(xiàn)較高的居民滿意度并降低整體的醫(yī)療服務(wù)成本，即基層醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)體系的連續(xù)性中擔(dān)當(dāng)重要作用?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足主要包括缺乏診療能力和轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)服務(wù)能力。診療能力不足表現(xiàn)在基層機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施和人才配備等基礎(chǔ)較差。究其原因，收入水平低、人才吸引力不足，醫(yī)務(wù)人員受“收支兩條線”績效考核方式的影響其工作和學(xué)習(xí)積極性不夠等。同時，長期以來患者對基層診療服務(wù)的不信任進(jìn)一步阻礙了其服務(wù)能力的提升。對于轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)能力而言，由于缺乏制度層面的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序，以及自身診療經(jīng)驗的缺乏和對醫(yī)療風(fēng)險的擔(dān)憂，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)把控不嚴(yán)，徒有形式，缺乏內(nèi)涵。另外，轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)的不完善以及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生難以給予患者明確的轉(zhuǎn)診安排加劇了轉(zhuǎn)診的實施難度?！盎鶎邮自\”落實不到位的另一個原因還在于藥品供應(yīng)保障體系不配套，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足上級單位醫(yī)生來院坐診時以及下轉(zhuǎn)患者連續(xù)康復(fù)治療時所需藥物，且上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥品報銷目錄不匹配。

2.3 醫(yī)保制度改革不到位，各級機(jī)構(gòu)分工協(xié)作外部壓力不足

醫(yī)保制度的良好實施對分級診療體系的建立有很好的促進(jìn)作用。美國、德國、英國等各類醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的有效運行不僅對醫(yī)療費用起到了很好的控制效果，更進(jìn)一步鞏固了“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和全科醫(yī)生“守門人”制度的有效落實，推動了居民有序就診。而我國目前尚未建立完善的分級醫(yī)療保障制度，當(dāng)前實施的醫(yī)保制度對分級診療的效果不顯著，對醫(yī)療服務(wù)體系的牽引作用尚未充分體現(xiàn)。究其原因，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸬恼勁心芰Σ蛔阋约搬t(yī)保支付制度改革不到位，致使其對醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏激勵約束作用，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作外部壓力不足，無法有效推動患者的順暢轉(zhuǎn)診。主要表現(xiàn)：醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)分散，管理各自為政，缺乏合力；醫(yī)保支付中各級機(jī)構(gòu)實際報銷比例差距不大，部分醫(yī)保政策并未允許基層衛(wèi)生服務(wù)項目進(jìn)入報銷范疇,影響了患者首診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性；部分地區(qū)醫(yī)保仍按項目付費的支付方式以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級機(jī)構(gòu)的檢查和檢驗費用報銷、入住院的門檻費報銷不同步也阻礙了大醫(yī)院分級診療、組建醫(yī)聯(lián)體的動力等。

3 推進(jìn)分級診療制度對策與建議

3.1 組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建分工明確的整合型醫(yī)療服務(wù)體系

為更好地實施分級診療制度，應(yīng)在財政經(jīng)費補(bǔ)助、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生信息協(xié)同化上著力推進(jìn)。世界衛(wèi)生組織提到的“整合型衛(wèi)生服務(wù)”[6]是一條可行的路徑，它是由不同類型、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，在這個共同體內(nèi)實現(xiàn)人、財、物、信息和技術(shù)等醫(yī)療資源的整合，以此實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。緊密型縱向醫(yī)聯(lián)體被認(rèn)為是推動分級診療制度建設(shè),打造分級診療長效機(jī)制最徹底、最有效的載體[7]。作為醫(yī)療資源整合的一種有效方式，試點運行發(fā)現(xiàn)其有效運轉(zhuǎn)將很好地解決分級診療實施中財政經(jīng)費補(bǔ)助、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生信息協(xié)同化等方面遇到的問題，極大地促進(jìn)資源的整合和服務(wù)效率的提升。但由于我國醫(yī)療服務(wù)體系的特點，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬行政管理部門不同，醫(yī)院層面難以自行實現(xiàn)真正的聯(lián)合，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體存在一定的困難。因此，建議應(yīng)由各級政府部門進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，打破行政隸屬壁壘，打通資金來源渠道，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的整合程度，明確各級機(jī)構(gòu)分工，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，從而構(gòu)建分工明確的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。

3.2 強(qiáng)化基層服務(wù)能力建設(shè)，做好分級診療制度的守門人

從國內(nèi)外實踐經(jīng)驗不難發(fā)現(xiàn)，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)扮演著重要角色，包括“家庭醫(yī)生責(zé)任制”以及全科醫(yī)生“守門人制度”等。就英國而言，高質(zhì)量的全科醫(yī)生、較有效的全科醫(yī)生調(diào)節(jié)和資金保障機(jī)制以及較高的患者信任，是英國健康服務(wù)整合實踐能夠成功的基石。而我國目前由于基層服務(wù)能力不足，群眾對其信任度仍較低，嚴(yán)重影響了分級診療制度中基層首診的實施。因此，我國在推進(jìn)分級診療的過程中，也需要格外重視基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，在提升硬件設(shè)施配置的同時，需更加重視人才的培養(yǎng)。一是定向引進(jìn)、培養(yǎng)高素質(zhì)優(yōu)秀的全科醫(yī)生隊伍；二是改革績效考核體系，實行能者多勞，能上能下的考核機(jī)制；三是強(qiáng)化基層現(xiàn)有人員的培訓(xùn)進(jìn)修考核、大醫(yī)院對口支援和專科共建等。同時，在基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力提升的基礎(chǔ)上，做好藥品保障體系配套建設(shè)，保證藥品可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各單位連續(xù)性提供，并實現(xiàn)醫(yī)保報銷。

3.3 深化醫(yī)保制度改革，強(qiáng)化其對分級診療的調(diào)控推動作用

按照分級診療工作要求，深化醫(yī)保制度改革。首先，實施醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的改革。應(yīng)發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用和對醫(yī)療費用的控制作用，可將目前各類醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”，統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算，增強(qiáng)對醫(yī)?；鸬恼勁性捳Z權(quán)。國家醫(yī)療保障局對這一機(jī)構(gòu)改革做了很好的推動，下一步需要關(guān)注的是地方各級執(zhí)行層面的有效落實。其次，強(qiáng)化醫(yī)保支付方式的改革。建議可探索實施醫(yī)?！袄壷Ц丁备母铩Ｆ湟?，探索促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療服務(wù)整合的支付方式，開展面向醫(yī)聯(lián)體的“總額預(yù)算+單病種”支付方式，激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部服務(wù)提供的連續(xù)性。具體而言，在具有穩(wěn)定合作關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，將單病種醫(yī)保費用總額預(yù)算給參與轉(zhuǎn)診某一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各參與轉(zhuǎn)診治療的機(jī)構(gòu)根據(jù)該病種的患者在各自機(jī)構(gòu)的實際診療情況，自行進(jìn)行費用的二次談判分配，“倒逼”醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于醫(yī)療成本的考慮，不再提供不必要的服 務(wù)，主動引導(dǎo)患者雙向轉(zhuǎn)診，從而實現(xiàn)機(jī)構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。其二，探索促進(jìn)臨床醫(yī)療-預(yù)防保健服務(wù)整合的支付方式，開展面向地理劃分區(qū)域的居民按人頭打包付費制度，促使區(qū)域組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，完善各級機(jī)構(gòu)分工。具體而言，將居民人頭費用，按一定比例，預(yù)算給基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，激勵其做好預(yù)防保健、健康管理以及常見病的初步診療工作，同時將疑難危重癥患者及時轉(zhuǎn)診到上級機(jī)構(gòu)，使居民減少生病，就診路徑趨于合理，達(dá)到降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)和增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的雙重效應(yīng)。