■ 華孫英 徐煒新

近年來，為保障在區(qū)域內(nèi)將協(xié)同醫(yī)療、分級(jí)診療、家庭醫(yī)生制度等醫(yī)改重要方案的有效落實(shí)，將區(qū)域內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行大力整合提升，上海市嘉定區(qū)先后逐步建立了區(qū)域影像診斷中心、病理診斷中心、心電診斷中心、超聲診斷中心等一系列區(qū)域性集約化醫(yī)療服務(wù)中心。嘉定區(qū)區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心便是在這一背景下建立起來的，并于2017年1月1日正式運(yùn)行，其主要目的就是使區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)能力實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化共享和效率提升及減少重復(fù)檢驗(yàn)和在區(qū)域內(nèi)解決檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等問題。通過近一年的運(yùn)行，檢驗(yàn)中心與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下聯(lián)動(dòng)中發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)危急值的有效管理是確保整個(gè)體系安全穩(wěn)定運(yùn)行的重大課題之一。

1 集約化區(qū)域檢驗(yàn)中心中檢驗(yàn)危急值管理面臨的困難與挑戰(zhàn)

1.1 檢驗(yàn)危急值管理制度統(tǒng)一問題

在集約化區(qū)域檢驗(yàn)中心建立之前，原有13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)婦幼保健院、區(qū)精神衛(wèi)生中心和檢驗(yàn)中心承建的依托單位（區(qū)中心醫(yī)院）在各自檢驗(yàn)危急值管理制度的建立過程中均不同程度地參考了世界衛(wèi)生組織患者安全解決方案評(píng)估（2011）[1]、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者安全目標(biāo)（2014-2015）》[2]、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》（2015版）[3]、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則（CNAS-CL02）（2013）[4]和《全國(guó)臨床檢驗(yàn)規(guī)程》（第4版）[5]等有關(guān)制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文件中的內(nèi)容，制定出了各自單位的檢驗(yàn)危急值管理制度。

在檢驗(yàn)中心正式運(yùn)行之初，筆者收集了所有16所單位在用版本的檢驗(yàn)危急值管理制度，發(fā)現(xiàn)除了各自的管理流程存在不同以外，最突出的問題便是檢驗(yàn)危急值報(bào)告的項(xiàng)目和各個(gè)報(bào)告項(xiàng)目確認(rèn)為危急值的結(jié)果范圍存在較多差異。而檢驗(yàn)中心在實(shí)際運(yùn)行過程中最大的特點(diǎn)便是跨院協(xié)同管理，所以制定和形成統(tǒng)一的檢驗(yàn)危急值管理制度實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)危急值報(bào)告項(xiàng)目、報(bào)告范圍、報(bào)告流程的三“統(tǒng)一”是確保檢驗(yàn)中心對(duì)檢驗(yàn)危急值實(shí)現(xiàn)有效、安全管理的基礎(chǔ)。

1.2 信息化水平參差不齊

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，16所單位中的13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)精神衛(wèi)生中心的危急值記錄均采用紙質(zhì)記錄存檔，無法在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）和實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）中調(diào)閱上報(bào)記錄并進(jìn)行分析匯總。而手工紙質(zhì)記錄的準(zhǔn)確性顯然要遜色于電子存檔。筆者在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)部分手工紙質(zhì)記錄中出現(xiàn)了例如患者年齡、性別以及采樣地點(diǎn)（各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)有分中心）等幾個(gè)方面的錯(cuò)誤或缺失，此類缺陷均是造成醫(yī)療隱患的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

調(diào)查同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在上報(bào)途徑中信息化技術(shù)手段的運(yùn)用情況方面更是存在明顯差距，如區(qū)中心醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)危急值電話、手機(jī)短信（short message service，SMS）和LISHIS一整套利用信息化技術(shù)平臺(tái)多渠道平行上報(bào)的工作模式，而絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍處于電話報(bào)告的單渠道報(bào)告模式。而電話渠道最為顯著的弊端便是非實(shí)時(shí)在線，造成報(bào)告及時(shí)性的不確定性顯著增加，從區(qū)中心醫(yī)院提供的相關(guān)數(shù)據(jù)來看，SMS渠道的及時(shí)性顯著高于電話渠道[6]。

1.3 工作機(jī)制缺失

調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分單位的檢驗(yàn)危急值管理中僅實(shí)現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)政部門或護(hù)理部門的對(duì)接，與臨床醫(yī)生無任何有效溝通途徑，未能建立一個(gè)囊括醫(yī)、護(hù)、技、管等涉及各個(gè)檢驗(yàn)危急值結(jié)果報(bào)告、記錄、使用、管理等多個(gè)部門的全流程閉環(huán)管理機(jī)制。

臨床醫(yī)生作為檢驗(yàn)危急值的最終使用者應(yīng)享有對(duì)于檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目設(shè)置、報(bào)告范圍、報(bào)告途徑等的充分建議權(quán)，實(shí)驗(yàn)室一方的閉門造車或醫(yī)政管理部門一刀切的指令性頒布執(zhí)行均是未經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)的不科學(xué)方案。

2 區(qū)域性集約化醫(yī)療服務(wù)中心檢驗(yàn)危急值跨院協(xié)同信息化管理機(jī)制的建立

2.1 區(qū)域性集約化醫(yī)療服務(wù)中心檢驗(yàn)危急值報(bào)告項(xiàng)目和報(bào)告范圍統(tǒng)一設(shè)置

檢驗(yàn)中心與各檢驗(yàn)標(biāo)本送檢單位的醫(yī)政部門、部分臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過多次協(xié)調(diào)商議后，制定出檢驗(yàn)危急值報(bào)告項(xiàng)目與報(bào)告范圍（2017版）。

2.2 信息化管理平臺(tái)構(gòu)成

在前期調(diào)查研究和分析討論的基礎(chǔ)建立了以區(qū)域LIS為中心，并嵌入式整合HIS、手機(jī)短信及微信工作群等其他信息化管理平臺(tái)的一套檢驗(yàn)危急值跨院協(xié)同信息化管理機(jī)制。

嘉定區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)危急值報(bào)告信息化技術(shù)管理平臺(tái)由以下幾方面構(gòu)成：(1)LIS：設(shè)置危急值提示與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)功能，并能進(jìn)行危急值上報(bào)情況的統(tǒng)計(jì)匯總；(2)HIS：設(shè)置危急值提示功能；(3)SMS：發(fā)送危急值提醒短信到開單醫(yī)生的手機(jī)上；(4)微信：建立包括檢驗(yàn)中心和各檢驗(yàn)標(biāo)本送檢單位檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人員在內(nèi)的微信工作群，用于危急值報(bào)告的傳送和追蹤。

2.3 工作流程

涵蓋醫(yī)、護(hù)、技、管等多個(gè)部門的區(qū)域性集約化醫(yī)療服務(wù)中心檢驗(yàn)危急值信息化管理平臺(tái)工作流程見圖1。

2.4 檢驗(yàn)危急值跨院協(xié)同信息化管理機(jī)制的評(píng)價(jià)和監(jiān)控指標(biāo)

2.4.1 危急值項(xiàng)目與報(bào)告范圍設(shè)置的評(píng)價(jià)。每個(gè)年度向各服務(wù)單位發(fā)放相關(guān)調(diào)查問卷，經(jīng)討論后決定要調(diào)整的內(nèi)容依托《嘉定區(qū)區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心服務(wù)手冊(cè)》發(fā)布執(zhí)行。

圖1 區(qū)域性集約化醫(yī)療服務(wù)中心檢驗(yàn)危急值信息化管理平臺(tái)工作流程

2.4.2 檢驗(yàn)危急值報(bào)告執(zhí)行情況評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)危急值報(bào)告發(fā)出后的接收間隔時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室與臨床間危急值記錄的一致性。

2.4.3 追蹤效率評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)危急值報(bào)告發(fā)出后收到送檢單位檢驗(yàn)科臨床已收到報(bào)告的確認(rèn)電話回復(fù)間隔時(shí)間、確認(rèn)微信回復(fù)間隔時(shí)間、送檢單位檢驗(yàn)科的24小時(shí)回復(fù)率。

3 應(yīng)用成效

區(qū)域性集約化醫(yī)療服務(wù)中心在危急值上報(bào)流程、項(xiàng)目與報(bào)告范圍的設(shè)置方面，與各送檢單位進(jìn)行了良好的溝通互動(dòng)，充分聽取了各方意見建議，并通過持續(xù)改進(jìn)提升了臨床滿意度。

3.1 檢驗(yàn)危急值報(bào)告執(zhí)行情況評(píng)價(jià)

檢驗(yàn)危急值報(bào)告信息化技術(shù)管理平臺(tái)運(yùn)用后，LIS-HIS、SMS、微信等信息化報(bào)告途徑與未運(yùn)用前電話單一報(bào)告途徑比較，SMS、微信2個(gè)途徑報(bào)告均明顯改善了報(bào)告的及時(shí)性。此外，LIS-HIS、SMS、微信的上報(bào)途徑獲得的報(bào)告內(nèi)容與檢驗(yàn)中心發(fā)出的結(jié)果之間的一致性達(dá)到了100%。

3.2 追蹤效率的監(jiān)控評(píng)價(jià)

檢驗(yàn)危急值報(bào)告信息化技術(shù)管理平臺(tái)運(yùn)用后，微信工作群的追蹤途徑與電話追蹤途徑比較，微信工作群的追蹤途徑的及時(shí)性和有效性均得到了提升，故在微信工作群追蹤途徑的工作機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)成熟后，從2017年10月開始取消了電話追蹤途徑的運(yùn)用。

4 展望

區(qū)域檢驗(yàn)中心作為上海市嘉定區(qū)多個(gè)集約化醫(yī)療服務(wù)中心之一，相較于其他中心在運(yùn)行和質(zhì)量監(jiān)控方面其最大的特點(diǎn)就是需要控制的環(huán)節(jié)多，尤其由于各項(xiàng)工作是跨院開展的，更是將分析前后的質(zhì)量管理鏈條大大的延長(zhǎng)了。

本次檢驗(yàn)危急值信息化管理平臺(tái)從建立后采用的工作機(jī)制運(yùn)行情況來看，基本實(shí)現(xiàn)了既定目標(biāo)，既提升了危急值報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，又建立了跨院的檢驗(yàn)危急值報(bào)告追蹤管理的閉環(huán)工作機(jī)制。當(dāng)然，LIS和HIS的對(duì)接提醒運(yùn)用效率還有待提高，需要檢驗(yàn)中心各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善HIS與HIS之間、HIS與LIS等各個(gè)子系統(tǒng)間全渠道的信息傳遞，以進(jìn)一步提升危急值管理效率。

集約化醫(yī)療服務(wù)中心作為新醫(yī)改背景下有效推動(dòng)常見病、多發(fā)病患者下沉社區(qū)而又不降低其享用檢查檢驗(yàn)服務(wù)水平的一次探索嘗試，已取得了一定的成效，相信通過一系列工作機(jī)制、管理體系的建立和完善有望成為推進(jìn)分級(jí)診療制度在區(qū)域內(nèi)有效落實(shí)的一個(gè)有力抓手。