鄭立定

（福建省福鼎市醫(yī)院，福建 福鼎 355200）

一、資金管理在公立醫(yī)院發(fā)展中的重要性

醫(yī)院要謀求自身發(fā)展離不開資金的投入、使用，在財政資金扶持有限而自有資金又不足的情況下，加強資金管理、提高資金使用效率成為財務管理中的重要環(huán)節(jié)，財務管理是公立醫(yī)院經濟工作的核心，從粗放式向精細化轉變成為必然，財務精細化管理更多體現的是資金在運作過程中的規(guī)范化、流程化，從日常經營活動資金的流入、流出，從投資方案的選擇，從籌資活動的決策，要深入到每項經濟活動的細節(jié)，最大程度提高資金使用效益，防范財務風險。因此資金是醫(yī)院各項經營活動得以正常開展的前提。管好、用好資金在醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中顯得尤為重要。

二、公立醫(yī)院資金管理上存在的問題

(一)資金管理內部控制制度不完善，資金管控意識薄弱

雖然公立醫(yī)院管理在不斷規(guī)范化，大部分公立醫(yī)院也逐步建立起相關內部控制制度，但大都普遍存在不重視資金管理的內控建設,資金管理內控意識不強，內控環(huán)境松懈，內控活動基礎薄弱。醫(yī)院各部門管理者都是各專業(yè)領域人才，其中大多是醫(yī)學專業(yè)人才，對財務知識了解比較少，在日常的醫(yī)院運營管理中重視醫(yī)療技術建設，對內部控制重視不夠，尚未在資金管理上建立起一套行之有效的內部控制制度，內部控制缺乏統(tǒng)一規(guī)范的考評標準體系，醫(yī)院在資金管理上存在較大的風險和隱患。

（二）醫(yī)院盲目擴張、投資，醫(yī)院運行成本增加

“三?！焙弦?，醫(yī)保制度的不斷完善，人民生活水平的提高，大大激發(fā)了醫(yī)療消費需求，刺激了公立醫(yī)院規(guī)模的擴張，醫(yī)院為了自身的生存、發(fā)展，提高市場占有率，就得不斷改善就醫(yī)環(huán)境，為了滿足人民群眾的就醫(yī)需求，緩解“看病難”“治病難“的矛盾，大部分公立醫(yī)院都在擴充建設甚至新建院區(qū)，在政府投入有限的情況下，醫(yī)院本身自有資金又捉襟見肘，新建、改擴建的資金投入量巨大，醫(yī)院由此承擔較高的負債，對醫(yī)院資金的運作管理是極大的挑戰(zhàn)。目前大部分醫(yī)院資產負債率都超過50%，加之醫(yī)院籌資渠道有限，向銀行舉借債務要負擔較高的利息支出，籌資成本高，如果籌資決策不當，勢必增加醫(yī)院的經營風險最終是財務風險的影響，到時可能出現無力償還到期債務的危機，使醫(yī)院資金流陷入困境甚至破產倒閉。

(三)重醫(yī)療業(yè)務收入、輕資金日常管理

醫(yī)療行業(yè)有其本身的特殊性，醫(yī)院在發(fā)展的過程中，決策管理層大都只重視醫(yī)療技術層面的研究，主要精力集中在拓展新技術、新項目以及如何提高醫(yī)療水平、服務質量上。往往只重視醫(yī)療業(yè)務收入情況，增長率多少，而對于資金的日常管理、運作狀況沒有引起足夠的重視，普遍認為資金管理只是由財務部門負責，沒有形成整體上的資金管理理念，沒有在決策層上建立起適合自身發(fā)展戰(zhàn)略目標的一套行之有效的資金管理制度，造成資金使用、投放不合理，資金使用效率不高，只重視業(yè)務收入、輕資金日常管理，容易導致短期經營行為，不利于醫(yī)院長期、穩(wěn)定的發(fā)展。

有些醫(yī)院資產管理部門分工不明確、資產管理機構設置不規(guī)范，沒有形成完善的資產內部控制制度，資產購置時缺乏科學論證，重購置、輕管理，一些臨床科室在資產申購上存在盲目性，沒有進行相關的具體項目論證和效益分析，存在購進資產重復、閑置不用或使用效率低下。在存貨管理方面也缺乏有效約束機制，容易造成物資被浪費或挪用，存貨積壓，此外部分公立醫(yī)院未充分進行存貨資金需要量的預測或預測方法不科學，也造成存貨儲存與管理費用的增加，既占用資金又增加了資金的持有成本。

（四）醫(yī)保結算模式對醫(yī)院資金流的影響

在進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改變原來由醫(yī)保定點公立醫(yī)院直接與藥品供應企業(yè)結算貨款的做法，實行由醫(yī)保經辦部門與企業(yè)結算貨款。結算模式變化之前，醫(yī)院發(fā)生的藥品采購費用少則有三個月多則有六個月的信用回款期，隨著醫(yī)保結算模式的變化，對醫(yī)院來講無形之中少了這部分可利用的流動資金，且藥品采購貨款一般占醫(yī)院收入的30%左右，此外在后付制下醫(yī)院醫(yī)保資金的墊付且墊付資金比重大加之對賬機制不健全，資金回款速度慢，在一定程度上影響醫(yī)院資金流，間接造成醫(yī)院營運資金的減少，增加營運資金成本。

（五）缺乏全面預算理念、資金預算流于形式

根據財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見，明確指出預算管理是公立醫(yī)院經濟工作的核心、推行全面預算管理，大部分公立醫(yī)院也逐漸構建自身預算體系，從傳統(tǒng)的計劃加增長的預算方式向全面預算過渡，然而縱觀整個預算還是流于形式，缺乏全面預算理念，預算管理體系執(zhí)行不到位，相關科室預算管理意識淡薄，采集預算依據不嚴謹、不科學，未嚴格按照預算執(zhí)行，預算與醫(yī)院總體發(fā)展目標相脫節(jié)，財務部門對預算的全盤統(tǒng)籌考慮還欠深入，特別對于現金預算是總預算的重要組成部分重視不夠，現金預算浮于表面化，沒有充分認識到現金預算是實現資金管理的重要工具，甚至部分公立醫(yī)院還未開展現金預算。

三、加強公立醫(yī)院資金管理的對策

（一）建立健全內控制度、確保資金運作安全

醫(yī)院通過制定并完善內部控制制度，構建完善的內部控制體系，著重從以下方面著手。一是加強內部控制建設，統(tǒng)一領導，協調相關部門開展執(zhí)行內控管理，保障內部控制在設計上、內部控制在運行方面得以有效貫徹執(zhí)行。二是在崗位設置上應實行有效分離，資金運動方面建立授權審批點，醫(yī)院內部各項經濟業(yè)務的執(zhí)行必須經過恰當的授權審批，充分運用制衡性原則。三是在資金管理上，加強財務風險預警，通過建立長期財務預警系統(tǒng)來建立起長期的資金管控水平，針對資金管理可建立風險評估部門或崗位，以識別、評估和應對資金在醫(yī)院經營管理中存在的風險點，及時加以規(guī)避和防范。四是加強監(jiān)督管理，根據自身情況，制定相應的財務監(jiān)督的各項規(guī)章制度，建立事前、事中、事后嚴格的監(jiān)管，在領導層的直接管理下，將財務監(jiān)督與日常監(jiān)督管理有機統(tǒng)一，以實現資產安全，提高資金管理水平。

（二）貫徹適度舉債原則、保障醫(yī)院日常的正常經營

負債一般需要醫(yī)院以資金來償還，對醫(yī)院的資金運用管理，保障醫(yī)院的正常經營是不小的挑戰(zhàn)。醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，保證運營的安全是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提，醫(yī)院運營應貫徹適度舉債的原則，必須嚴格控制醫(yī)院的財務風險。第一，從資產負債率上把握負債規(guī)模，一般公立醫(yī)院的資產負債率應控制在50%以內較為安全，在關注資產負債率的同時還應關注醫(yī)院的債務結構、資金運作的狀況，制定切實可行的負債經營規(guī)劃，才能既加快醫(yī)院發(fā)展，又增強醫(yī)院的市場競爭能力。第二，從投資決策上把握負債規(guī)模，醫(yī)院的投資建設，構建固定資產需要大量的資金投入，必然引起資金的短缺，資金的短缺又需要外部融資或向銀行貸款取得，在進行投資決策時應充分進行科學的可行性論證，根據醫(yī)院發(fā)展總體目標，綜合考慮社會效益的同時關注經濟效益，從投資的必要性、技術的可行性、財務可行性、組織可行性、社會可行性等方面予以預測和論證。第三，從經營角度把握負債規(guī)模，醫(yī)院舉債建設必須以醫(yī)院良好的運營作為基礎，日常業(yè)務開展的好，適度的舉債建設可為醫(yī)院增加發(fā)展后勁，如果經營狀況不佳又負債經營，造血功能不足所引起的最終是資不抵債、資金鏈斷裂，醫(yī)院就面臨破產倒閉的風險，在日常經營中，醫(yī)院財務人員時常要關注醫(yī)院經營的狀況以及內外部環(huán)境的變化、財務敏感性指標的變化，進行財務預測和財務分析，對經營中的資金流動進行監(jiān)控，及時預警，使醫(yī)院領導層能及時獲取信息，制定有效措施，保證醫(yī)院的資金正常運轉。

（三）加強資金管理，提高資金使用效率

首先管理層應從醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略高度來規(guī)劃醫(yī)院的資金管理活動，將資金管理理念落實到各部門科室和個人，同時建立資金管理的監(jiān)督與考核機制，保證資金的良性循環(huán)。其次，醫(yī)院財務部門應對醫(yī)院經營業(yè)務活動中的資金流入與流出、投資活動中的資金流入與流出、籌資活動中的資金流入與流出進行監(jiān)控和分析以及現金流量表的分析，從中窺見醫(yī)院總體資金的走向及運動軌跡，發(fā)現并得出醫(yī)院經營狀況是否良好、資金是否短缺、償付能力大小，從而為醫(yī)院管理者在經營管理中進行資金運用決策提供信息，使資金利用效率最大化。第三，應完善庫存物資管理制度，庫存物資中的藥品、衛(wèi)生材料占用了醫(yī)院大部分的流動資金，在存貨管理方面應充分利用存貨資金需要量的預測方法，合理確定最佳庫存量，在保證安全醫(yī)療的前提下降低庫存量，提高庫存物資周轉率，減少不應有的損失和資金占用，節(jié)約成本，提高效益。

（四）借力醫(yī)改東風、調整收入結構

在醫(yī)改新形式下，以破除以藥補醫(yī)機制為關鍵環(huán)節(jié)，強調醫(yī)院內部績效管理不得與藥品、衛(wèi)生材料、化驗、檢查等收入掛鉤。隨著藥品、衛(wèi)生材料零差價的實行，醫(yī)院應轉變經營思路，在確保醫(yī)療安全的前提下，努力在收入結構去優(yōu)化。醫(yī)院收入主要是由醫(yī)療服務收入（勞務性收入）、檢查化驗收入和藥品、衛(wèi)生材料收入組成，通過降低藥占比和衛(wèi)材占比，盡可能縮小無利潤空間部分的收入，提高業(yè)務收入的含金量即提高技術服務質量，從而增加勞務性收入占比，減少資金占用在無利潤空間的藥品、耗材上，在總量一定的情況下，既增加現金流入又節(jié)約資金成本

（五）強化預算管理，注重預算執(zhí)行情況分析

醫(yī)院預算由收入預算和支出預算組成，醫(yī)院財務制度明確規(guī)定應將所有的收支納入預算管理，醫(yī)院應根據年度發(fā)展計劃和經營目標，結合上年度預算執(zhí)行情況，嚴格“量入為出”，合理編制收入、支出預算，在實行全面預算管理中，對預算執(zhí)行情況進行分析顯得尤為重要，加強預算執(zhí)行情況分析對資金管理具有重要的指導意義。要做好預算分析，在以下方面予以加強。一是強化內部預算管理，注重對人員支出、基本建設支出、大型設備支出和重點項目支出從預算、執(zhí)行到分析各個環(huán)節(jié)的全過程跟蹤問效，真正發(fā)揮資金在醫(yī)院建設發(fā)展上的作用，不斷增強醫(yī)院經濟活力。二是在年度預算的基礎上細化分解進行季度或每月預算執(zhí)行情況分析，分析要深入進行，避免流于形式。三是充分利用信息化管理，對信息系統(tǒng)進行必要的升級，開發(fā)或采購符合本地區(qū)預算工作需要的信息系統(tǒng)，提高預算分析的時效性，借助數據庫的優(yōu)勢，進行結構上、層次上的對比分析，使收入支出在執(zhí)行中出現的問題能進行更深入分析，在此基礎上提出解決問題的思路。促進醫(yī)院預算工作科學化、規(guī)范化。

四、結語

近年來、隨著醫(yī)改一連串的政策、措施出臺，院長年薪制、醫(yī)院總會計師相繼在公立醫(yī)院實施，調結構、去杠桿，對公立醫(yī)院而言是機遇也是挑戰(zhàn)，如何使資金進入良性循環(huán)，有效地運行起來，是醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的重要保障。