陳雪和

（復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海 200433）

慢性病是世界各國(guó)目前主要面臨的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題之一，嚴(yán)重危害了整個(gè)人類社會(huì)的身心健康，制約了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年因慢性病死亡的人數(shù)占全球總死亡人數(shù)的60%；在我國(guó)，因慢性病引發(fā)的死亡人數(shù)占居民總死亡人數(shù)的85%（代寶珍，2017）。同時(shí)，農(nóng)村地區(qū)65歲以上老人慢性病患病率高達(dá)69.1%，多數(shù)人同時(shí)患有兩種及以上慢性疾病；慢性病患病率及死亡率均高于城市（張寒冰，2016）。慢性病隱蔽性強(qiáng)，患病初期不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且病程長(zhǎng)、不易痊愈，治療成本高，已成為農(nóng)村社會(huì)的重大負(fù)擔(dān)，因病致窮、因病返窮現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

基于農(nóng)村如此龐大的慢性病患病人口和巨大醫(yī)療保健需求，慢性病管理尤其重要。然而，當(dāng)前農(nóng)村慢性病管理十分薄弱，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同時(shí)期城市社區(qū)水平。一方面，由于農(nóng)村老人文化水平層次普遍較低，存在慢性病知識(shí)的知曉度低、服藥依從性差、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病管理服務(wù)利用率低、慢性病自我管理意識(shí)和能力不足等問(wèn)題。另一方面，是農(nóng)村物資經(jīng)濟(jì)條件差，缺乏基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和配套服務(wù)設(shè)施，沒(méi)有形成良好的能夠激發(fā)老年人持續(xù)性、穩(wěn)定地進(jìn)行慢性病自我管理的大環(huán)境。

一、問(wèn)題分析

潮汕某小鎮(zhèn)由20個(gè)自然村組成，人口7萬(wàn)余人，村民以務(wù)農(nóng)為主，人均年純收入3095元。該鎮(zhèn)各個(gè)自然村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施極度缺乏，只有鎮(zhèn)政府所在的自然村有衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心，且該中心缺乏先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療人才，其他自然村沒(méi)有任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，只有“赤腳醫(yī)生”，即沒(méi)有行醫(yī)許可證。村民對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知不全，一是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)存在偏差，認(rèn)為患病是老天對(duì)個(gè)人善惡的懲罰，生病后首選不是上醫(yī)院看病而是“求神拜老爺”；二是醫(yī)療保健意識(shí)薄弱，不少村民直到疾病嚴(yán)重發(fā)作至無(wú)法有效治療的情況下才知道自己原來(lái)生了病。

二、需求界定

（一）康復(fù)鍛煉需求

老年慢性病患者的主要照顧者為伴侶，這意味著服務(wù)提供者本身康復(fù)知識(shí)匱乏，在提供康復(fù)服務(wù)方面存在困難。與此同時(shí)，缺乏康復(fù)師的指導(dǎo)以及康復(fù)器材，老人的康復(fù)狀況普遍較差。

（二）藥物管理的需求

慢性病患者需要終身服藥，多以中藥為主。農(nóng)村地區(qū)缺乏大藥店，購(gòu)藥物渠道為小藥店、小診所。服藥連貫性低，存在不聽(tīng)醫(yī)囑擅自停藥或增加藥量等情況。

（三）情緒管理的需求

多數(shù)人患慢性疾病之后，存在心境不佳、被動(dòng)依賴，情緒大變、易敏感易怒，自我效能感低、病恥感強(qiáng)等問(wèn)題；部分老人甚至存在自殺的念頭。

三、方案提出

鑒于小鎮(zhèn)村民缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知以及落后的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，本行動(dòng)方案擬從社會(huì)工作“人環(huán)互動(dòng)平衡”視角進(jìn)行介入，改善“人”——提高老人慢性病自我管理的意識(shí)和能力，改善“環(huán)境”——完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)，為老年慢性病患者提供友善的康復(fù)生活環(huán)境。因此，本研究將從微觀、中觀和宏觀三個(gè)層次開展干預(yù)。

（一）微觀干預(yù)：提高老年慢性病患者自我管理能力開展教育培訓(xùn)活動(dòng)

1.前期準(zhǔn)備：取得小鎮(zhèn)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持與同意，獲得人力、物力、財(cái)力和場(chǎng)地等方面的支持，并選取一個(gè)自然村作為本次教育培訓(xùn)活動(dòng)的試點(diǎn)區(qū)。確定并建立領(lǐng)導(dǎo)小組，試點(diǎn)村的村主任進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)小組中統(tǒng)領(lǐng)本村慢性病管理工作。并由村主任指定輔助性工作人員，利用村廣播、村電臺(tái)等傳播方式向廣大村民宣傳慢性病自我管理教育培訓(xùn)活動(dòng)，講明活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、目的及注意事項(xiàng)等，動(dòng)員老年人參與。

2.活動(dòng)對(duì)象：65歲及以上老年人。重點(diǎn)對(duì)象是老年慢性病患者，患者通過(guò)持醫(yī)院診斷書或住院?jiǎn)螆?bào)名參與活動(dòng)。對(duì)于有需求但是沒(méi)主動(dòng)報(bào)名的，由村委會(huì)工作人員上門動(dòng)員。

3.活動(dòng)開展地點(diǎn)：村委會(huì)大廳。

4.干預(yù)前評(píng)估：評(píng)估每個(gè)參與對(duì)象的基本情況，包括其對(duì)慢性病知識(shí)知曉度、用藥安全、健康行為、慢性病康復(fù)服務(wù)、飲食等方面知識(shí)的了解情況。并登記每個(gè)人對(duì)以上知識(shí)的掌握情況，以備干預(yù)后期對(duì)比。

5.健康教育培訓(xùn)課程：每周周一下午2:00-4:00和周四9:00-11:00開講。主要是圍繞疾病知識(shí)、合理膳食、健康養(yǎng)生、康復(fù)鍛煉等方面內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容板塊都有一個(gè)小冊(cè)，冊(cè)子以圖畫的形式講述該板塊內(nèi)容，方便文化水平低的老人查閱。課程培訓(xùn)為期六周時(shí)間；每逢周一由縣級(jí)醫(yī)護(hù)人員開講，周四由鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)護(hù)人員開講，設(shè)有互動(dòng)環(huán)節(jié)以及布置作業(yè)。

6.學(xué)員管理方法：每次上課前進(jìn)行簽到，出席率越高的學(xué)員，在活動(dòng)后期將獲得相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)以及頒發(fā)“積極分子獎(jiǎng)狀”。每次上課之前給每位學(xué)員免費(fèi)測(cè)血壓血糖，以鼓勵(lì)組員參加活動(dòng)。下課后提醒學(xué)員參與下次活動(dòng)。

7.干預(yù)后評(píng)估：對(duì)比前后測(cè)結(jié)果，看是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；訪談法，了解學(xué)員在接受干預(yù)后身體健康變化狀況，是否主動(dòng)關(guān)注疾病及開展健康運(yùn)動(dòng)等。

（二）中觀干預(yù)：社會(huì)工作介入老年慢性病患者及患者家屬、普通居民提供服務(wù)干預(yù)

1.針對(duì)老年慢性病患者開展個(gè)案、小組、社區(qū)活動(dòng)

社會(huì)工作者可以對(duì)個(gè)別有特殊需求的患者及照顧者開展個(gè)案跟蹤，進(jìn)行情緒疏導(dǎo)、鏈接資源和咨詢等服務(wù)；在每個(gè)自然村開展老年慢性病自我管理教育培訓(xùn)小組活動(dòng)，針對(duì)有共同需求的患者或照顧者開展小組活動(dòng)，如康復(fù)鍛煉小組、日常照顧小貼士小組；開展社區(qū)活動(dòng)，豐富患者日常生活；在有需要的患者家中安裝安全扶手等。

2.開展社區(qū)活動(dòng)向農(nóng)村居民普及疾病和疾病預(yù)防知識(shí)等

在慢性病日常照料中，很多問(wèn)題與對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)緊密相關(guān)。為了提高患者及照顧者生活質(zhì)量，提高康復(fù)率，亟需向普通民眾及病患者普及疾病知識(shí)。社會(huì)工作者可以運(yùn)用認(rèn)知行為理論，幫助居民找出不合理的認(rèn)知并糾正，讓其樹立正確態(tài)度，勇敢面對(duì)疾病問(wèn)題，向患者伸出友善、接納之手。

3.建立病患者之間信息交流網(wǎng)絡(luò)，增加信息、資源的整合

社會(huì)工作者開展服務(wù)區(qū)慢性病患者人數(shù)摸查，建立患者數(shù)據(jù)庫(kù)，認(rèn)真記載患病各個(gè)時(shí)間段患者病情、治療情況、康復(fù)情況等。根據(jù)地區(qū)具體情況，建立患者線上、線下交流群，在群上發(fā)送各種治療信息、活動(dòng)信息等。對(duì)于不會(huì)使用電子聊天工具的，社會(huì)工作者可以開設(shè)QQ或微信聊天培訓(xùn)小組，鼓勵(lì)患者在線上表達(dá)自己，鼓勵(lì)信息共享，促進(jìn)資源整合。

（三）宏觀干預(yù)：倡導(dǎo)政府有關(guān)部門及村委會(huì)重視對(duì)農(nóng)村老年慢性病患群體的關(guān)注與支持

1.政策倡導(dǎo)建立農(nóng)村慢性病照料中心

社會(huì)工作者可以通過(guò)政策倡導(dǎo)，向鎮(zhèn)政府或上級(jí)政府有關(guān)部門提議在每個(gè)自然村設(shè)立“慢性病照料中心”，向有需要的患者開放。照料時(shí)間可分為日常照顧和小時(shí)照顧兩種。“日常照顧”可針對(duì)缺乏照顧者或照顧者不能很好照料患者的病人開放；“小時(shí)照顧”則為照顧者提高“喘息機(jī)會(huì)”。從而保障了患者的日常生活質(zhì)量，避免無(wú)人照顧而出現(xiàn)緊急意外事故。照料中心同時(shí)可以發(fā)展成慢性病宣傳、教育的場(chǎng)所，由社工或醫(yī)護(hù)人員每周定期給居民特別是老年人上課，教授醫(yī)療保健知識(shí)、健康運(yùn)動(dòng)、合理膳食、安全用藥等。把該照料中心做成該村慢性病防控和治療等方面知識(shí)獲得的來(lái)源中心地，并向其他自然村、其他村民輻射。

2.倡導(dǎo)建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)

倡導(dǎo)在農(nóng)村設(shè)立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，中心配置1-3個(gè)有從醫(yī)資格證的醫(yī)生。在有條件的農(nóng)村地區(qū)爭(zhēng)取一村一中心，對(duì)于鄉(xiāng)村規(guī)模較小或資源嚴(yán)重缺乏的地區(qū)，則至少兩村一中心。醫(yī)療中心定期派人上門為患者檢查身體、傳達(dá)醫(yī)療保健等信息。建立農(nóng)村慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)，將20個(gè)自然村慢性病數(shù)據(jù)庫(kù)連接起來(lái)，并將患病信息同縣級(jí)、市級(jí)聯(lián)網(wǎng)打通起來(lái)，對(duì)病情相對(duì)特殊的患者重點(diǎn)關(guān)注，一出現(xiàn)緊急或意外情況或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心無(wú)法處理的，及時(shí)轉(zhuǎn)介到上級(jí)醫(yī)療服務(wù)中心去。

四、方案評(píng)價(jià)

微觀層面開展的“健康教育培訓(xùn)活動(dòng)”，見(jiàn)效快，可以提高慢性病知識(shí)普及率；中觀和宏觀層面涉及面廣，需要資源更多，尤其是在政策倡導(dǎo)建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，到真正落實(shí)仍有較大時(shí)間差。設(shè)置照料中心和醫(yī)療服務(wù)中心，須得有一套完成的配套設(shè)施，包括場(chǎng)地選址的位置、中心建立起來(lái)如何管理運(yùn)營(yíng)、人才如何引進(jìn)和保持、資金來(lái)源于政府還是向社會(huì)募捐。但是不可否認(rèn)，計(jì)劃所提及的每一點(diǎn)都是農(nóng)村居民亟需的，是提高農(nóng)村居民健康福祉的有效方式。