黃麗麗 楊夢佳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(310006)

高危人工流產(chǎn)手術(shù)主要是指手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大或可能加重婦女原有合并疾病的人工流產(chǎn)手術(shù)。常見于以下情況：年齡<20歲或≥50歲；半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次以上人工流產(chǎn)史或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)；足月分娩后3個(gè)月內(nèi)；哺乳期；長期服用甾體避孕藥史；生殖器畸形；生殖系統(tǒng)腫物；子宮位置高度傾屈；宮頸暴露困難；脊柱、下肢、骨盆病變致膀胱截石位困難；既往妊娠有胎盤粘連出血；既往子宮穿孔、宮頸陰道部裂傷伴陰道穹隆裂傷；宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等。

1 宮角妊娠

宮角妊娠指受精卵種植在宮角部輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育，其占異位妊娠的2%～4%。主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，或胎位異常、胎膜早破、難產(chǎn)，或胎兒娩出后胎盤滯留一側(cè)宮角內(nèi)。超聲下可見胚囊位于子宮角部，并與子宮腔內(nèi)膜連接，周圍可見完整肌層。

因?qū)m角妊娠可在早、中期發(fā)生子宮破裂，故早期診斷、及時(shí)處理是預(yù)防宮角妊娠破裂的關(guān)鍵。終止妊娠術(shù)中，因?qū)m角空間狹小，吸管、刮匙難以施展，易導(dǎo)致妊娠組織殘留；且宮角處肌層薄、血供豐富，易導(dǎo)致子宮穿孔及腹腔內(nèi)出血。

在終止妊娠過程中應(yīng)盡量減少對婦女生育力的影響。具體手術(shù)方式結(jié)合病情可選擇B超或腹腔鏡監(jiān)視下刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡下去除妊娠物；對于估計(jì)刮宮困難或穿孔、出血風(fēng)險(xiǎn)大者，可行腹腔鏡下切開宮角取胚術(shù)；已有子宮破裂或胎盤剝離后出血不止的患者，需行患側(cè)宮角及輸卵管切除術(shù)。也有報(bào)道采用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)，但僅限于住院、能嚴(yán)密隨訪的對象。有研究者認(rèn)為，如hCG< 3000U/L也可嘗試行甲氨蝶呤(MTX)藥物保守治療。

刮宮術(shù)前可應(yīng)用米非司酮、前列腺素制劑進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備；需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，操作時(shí)注意動作輕柔、切忌粗暴；可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，尤其對較大孕周者可分次手術(shù)，如先行刮宮術(shù)去除大部分妊娠物，待血hCG降低、子宮復(fù)舊、局部血流不豐富后，再行宮腔鏡下妊娠殘留物清除手術(shù)。

2 妊娠合并子宮畸形

最常見的子宮畸形為縱隔子宮，其他還包括雙角子宮、弓形子宮、雙子宮等。因畸形子宮的子宮腔有隔斷，易出現(xiàn)漏吸、子宮損傷、出血、流產(chǎn)不全等情況。而雙子宮因子宮肌壁發(fā)育不良、子宮軸偏斜，易發(fā)生組織殘留、子宮穿孔。雙子宮患者術(shù)后往往有較長時(shí)間的陰道流血，主要為非妊娠側(cè)宮腔內(nèi)膜剝脫所致。

人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其要注意有無反復(fù)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、人工流產(chǎn)失敗、漏吸、流產(chǎn)不全、子宮穿孔等病史，并進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查。對伴有外生殖器畸形、子宮一側(cè)有包塊者應(yīng)高度警惕子宮畸形，行三維超聲檢查有助于診斷。建議在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，或行宮腔鏡手術(shù)，以免多次刮宮造成感染甚至子宮穿孔。必要時(shí)先行縱隔或斜隔切開術(shù)再行刮宮。對雙子宮者于非妊娠側(cè)行清宮術(shù)，有利于縮短術(shù)后子宮出血時(shí)間。

3 子宮肌瘤合并妊娠

子宮肌瘤可改變宮腔形狀、影響子宮收縮，從而增加人工流產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性子宮肌瘤、肌壁間肌瘤、直徑>5cm的肌瘤患者，人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率增高。尤其是肌瘤位于肌壁間向?qū)m腔方向生長者，或胎囊位于肌瘤上方者，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

術(shù)前應(yīng)完善超聲檢查，明確肌瘤類型、孕囊著床位置及宮腔形態(tài)，并給予米非司酮、米索前列醇作充分宮頸準(zhǔn)備。選擇合適的吸管，如加長型吸管。術(shù)前需向患者和家屬充分交待病情。建議術(shù)中B超引導(dǎo)下操作；若術(shù)中出血多，可給予前列腺素衍生物或縮宮素；也可嘗試藥物流產(chǎn)，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

肌瘤紅色變性通常發(fā)生在術(shù)后3～5天，主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，需對癥處理、預(yù)防感染。

4 宮頸因素

先天性宮頸狹窄、宮頸角度異常者及既往有宮頸手術(shù)史者，術(shù)中常有宮頸擴(kuò)張困難的問題。而剖宮產(chǎn)術(shù)后、宮底與盆底粘連者，則存在宮頸暴露困難的問題。近年來隨著宮頸癌篩查的普及，冷刀錐切術(shù)后、LEEP術(shù)后行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女?dāng)?shù)量也明顯增加。

針對這些患者，尤其應(yīng)重視病史，詳細(xì)了解其手術(shù)史，術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查了解宮頸結(jié)構(gòu)，并可應(yīng)用米非司酮、米索前列醇軟化宮頸。術(shù)中使用“長嘴”窺陰器、小號擴(kuò)張器，于B超引導(dǎo)下操作可減少子宮損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對宮頸暴露困難者，選擇合適的麻醉方式可增加手術(shù)的成功率。亦可嘗試藥物流產(chǎn)，但需嚴(yán)密隨訪。

5 子宮位置高度傾屈

子宮位置高度傾屈者人工流產(chǎn)時(shí)極易發(fā)生穿孔、殘留等并發(fā)癥。應(yīng)盡量矯正子宮位置后再手術(shù)，術(shù)中徒手、器械或充盈膀胱可矯正子宮位置，術(shù)前予米非司酮、米索前列醇及術(shù)中使用縮宮素也有助于子宮位置的糾正。建議B超引導(dǎo)下手術(shù)。術(shù)后也應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

6 有多次宮腔操作史

多次人工流產(chǎn)是臨床最常見的高危人工流產(chǎn)之一，目前我國重復(fù)性人工流產(chǎn)率已達(dá)5.6%。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問手術(shù)史及月經(jīng)史，特別注意有無宮腔粘連病史。建議在B超引導(dǎo)下手術(shù)，術(shù)中注意宮腔形態(tài)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都應(yīng)加強(qiáng)溝通。術(shù)后可予宮腔放置凝膠(如幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉)、雌激素(如補(bǔ)佳樂)預(yù)防宮腔粘連。術(shù)后密切隨訪，及時(shí)處理并發(fā)癥。

7 稽留流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出。其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要有以下幾點(diǎn)：①胎盤組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，易導(dǎo)致術(shù)后妊娠物殘留；②手術(shù)操作時(shí)間長，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，嚴(yán)重時(shí)可致宮腔粘連；③患者術(shù)前常有陰道流血時(shí)間久，易導(dǎo)致感染；④稽留時(shí)間過長或晚期流產(chǎn)，易導(dǎo)致凝血功能障礙，繼發(fā)彌散性血管內(nèi)出血(DIC)等。因此，必須重視圍手術(shù)期處理。圍手術(shù)期應(yīng)完善以下準(zhǔn)備：①術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能檢查，必要時(shí)需備血。②術(shù)前可使用雌激素增加子宮對縮宮素的敏感性。③術(shù)前應(yīng)用米非司酮，可對抗孕酮對蛻膜的支持作用，使妊娠物容易剝脫。④若合并凝血功能障礙，應(yīng)用肝素、纖維蛋白原及新鮮冰凍血漿等糾正凝血功能，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮術(shù)。⑤使用米非司酮、前列腺素制劑或親水性宮頸擴(kuò)張棒完善宮頸準(zhǔn)備。

若子宮小于孕12周大小可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌注縮宮素促進(jìn)子宮收縮，操作需格外謹(jǐn)慎，避免子宮穿孔。若1次不能刮凈，可于術(shù)后5～7天再次刮宮。若子宮大于孕12周大小，可行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)或靜注縮宮素，以促進(jìn)胚胎組織排出。以上操作均需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

為預(yù)防術(shù)后宮腔粘連，可于宮腔內(nèi)放置透明質(zhì)酸鈉或醫(yī)用幾丁糖，并行雌孕激素周期治療，必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后需密切隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)宮腔粘連并給予治療。

門診應(yīng)對人工流產(chǎn)婦女進(jìn)行高危因素篩查，并在病歷中記錄。術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)說明手術(shù)難度及后果，并簽署知情同意書。將該類手術(shù)作為重點(diǎn)手術(shù)，安排充足手術(shù)時(shí)間，并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。疑難高危手術(shù)應(yīng)在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行，必要時(shí)住院手術(shù)。特別高危者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)前討論，制定合適的處理方案及預(yù)防措施。術(shù)后及時(shí)落實(shí)避孕節(jié)育措施。

為保障婦女的生殖健康，做好高危人工流產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)，也應(yīng)盡量減少高危人工流產(chǎn)的發(fā)生。廣大醫(yī)務(wù)工作者需廣泛宣教，提高大眾的避孕意識，加強(qiáng)流產(chǎn)后避孕服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)對青少年的性教育，關(guān)注流動人口的避孕需求。