魏麗坤 趙明飛 穆榮梅 薛鳳霞

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院( 300052)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)發(fā)病率為1/2216，在剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠女性中的發(fā)病率為1.15%[1]。CSP可引起難以控制的子宮出血、胎盤(pán)植入、子宮破裂，甚至有子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者危及生命。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈化療栓塞(UACE)聯(lián)合清宮術(shù)作為一種治療CSP安全有效的方法在臨床應(yīng)用廣泛，但是該方法對(duì)患者再妊娠結(jié)局的影響少見(jiàn)報(bào)道。筆者對(duì)本院婦產(chǎn)科收治的經(jīng)UACE及清宮術(shù)治療的96例CSP患者進(jìn)行隨訪(fǎng)和分析，以了解該治療方法對(duì)再妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

2010 年1月—2014年4月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科收治UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療的CSP患者。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史；②有停經(jīng)史，尿/血妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；③超聲學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)(宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處；妊娠囊與膀胱之間的肌層變薄或連續(xù)性中斷；彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào))[2]；④入院前無(wú)外院的前期臨床處理如藥物流產(chǎn)術(shù)和(或)人工流產(chǎn)術(shù)；⑤患者無(wú)凝血功能障礙；⑥臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1治療子宮動(dòng)脈栓塞方法：患者仰臥位，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置導(dǎo)管(HNB5.0-38-80-P-NS-C3，COOK, USA)入雙側(cè)子宮動(dòng)脈選擇性插管，注入碘海醇注射液100 ml 為對(duì)比劑，經(jīng)數(shù)字減影血管顯像技術(shù)( DSA技術(shù)) 行造影檢查，確定導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈后，經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈推注甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥)各25mg，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。24～72h在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。

1.2.2隨訪(fǎng)患者出院后均于婦科門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng)直至臨床治愈，以血hCG下降至正常水平和子宮前壁妊娠病灶完全吸收為臨床治愈。治愈后每半年隨訪(fǎng)1次，通過(guò)門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)和電話(huà)隨訪(fǎng)相結(jié)合的方式獲取隨訪(fǎng)結(jié)果。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括生育需求、避孕情況，若妊娠則詳細(xì)記錄妊娠情況和圍產(chǎn)期結(jié)局。考慮到UACE治療中放射線(xiàn)和甲氨蝶呤對(duì)妊娠的不良影響，建議患者治愈后嚴(yán)格避孕至少6個(gè)月方可考慮再次妊娠。所有患者隨訪(fǎng)時(shí)間至2016年4月30日，并對(duì)本研究知情同意。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的96例CSP患者進(jìn)入了該研究。其中有7例失訪(fǎng)；2例(27歲和33歲)分別于UACE聯(lián)合清宮術(shù)后21d及25d突發(fā)大出血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急癥分別行開(kāi)腹術(shù)及腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)、瘢痕修復(fù)術(shù)及絕育術(shù)；2例(41歲和42歲)UACE聯(lián)合清宮術(shù)后絕經(jīng)。最終85例對(duì)象納入隨訪(fǎng)分析。

2.2 臨床特征

85例年齡(34.1±5.9)歲(24～47歲)，既往孕次(3.4±1.5)次(1～9次)；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.3±0.4)次(1～3次)，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，末次剖宮產(chǎn)時(shí)間至CSP時(shí)間間隔為(76.9±48.1)月(9～240月)，均為自然受孕，孕周(7.7±1.5)周 (4.4～12.4周)。剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度(3.9±2.8)mm(1.0～16.0 mm)。UACE聯(lián)合清宮術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(30.9±4.7) d(21～60d)。

2.3 再妊娠結(jié)局

85例隨訪(fǎng)時(shí)間(43.8±12.6)月(25～74月)。15例(年齡33.9±3.8歲)術(shù)后發(fā)生月經(jīng)過(guò)少。25例CSP患者治愈后有再生育需求，其中20例在隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)自然妊娠24次。妊娠女性的年齡(30.7±3.8)歲(25～38歲)。

再妊娠20例中發(fā)生再發(fā)CSP 6例，距初次CSP治愈的時(shí)間(23.7±13.6)個(gè)月(8～36個(gè)月)。其中，3例行腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)及瘢痕修復(fù)術(shù)，1例因急性陰道出血多再次行UACE聯(lián)合清宮術(shù)，1例行宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，1例行超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，均成功治愈。再CSP中，1例27歲CSP患者治愈9個(gè)月后自然妊娠并足月分娩，2年后再次宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，人工流產(chǎn)后半年再次妊娠發(fā)生CSP；1例33歲CSP患者治愈后妊娠2次，1次行人工流產(chǎn)術(shù)，其后1年后再次發(fā)生CSP；1例37歲CSP治愈后再妊娠2次，其中1次行人工流產(chǎn)術(shù)，其后8個(gè)月后再妊娠發(fā)生稽留流產(chǎn)，行清宮術(shù)治愈。

再妊娠20例中8例妊娠至孕足月，臨產(chǎn)前子宮下段厚度為(3.0±1.5) mm(1.0～6.0 mm)，因“瘢痕子宮史”于臨產(chǎn)前(37～40+1周)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量(400.3±182.1 )ml(200～800 ml)。圍產(chǎn)期均未發(fā)生病理性胎盤(pán)黏附(前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入)、子宮破裂及產(chǎn)后出血。新生兒體質(zhì)量為(3456.3±385.9)g(2900～3950g)，出生后Apgar評(píng)分9～10分，外觀(guān)未見(jiàn)畸形，出院前聽(tīng)力篩查、心臟超聲及新生兒查體均未見(jiàn)異常。8名足月分娩者從確定宮內(nèi)妊娠距初次CSP治愈時(shí)間為 (11.0±3.7)個(gè)月(4～15個(gè)月)。此外，有8例次正常宮內(nèi)妊娠因個(gè)人原因妊娠早期行人工流產(chǎn)術(shù)；1次宮內(nèi)妊娠稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)治愈；1例目前宮內(nèi)妊娠8周，陰道超聲排除了CSP。

3 討論

CSP作為一種嚴(yán)重危害育齡期婦女身體健康的妊娠相關(guān)性疾病，一經(jīng)診斷需要及早治療。子宮動(dòng)脈栓塞后行清宮術(shù)幾乎適用于所有的CSP患者[3]，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》中對(duì)該治療方法也進(jìn)行了推薦[4]。由于滋養(yǎng)層細(xì)胞可黏附、植入患者中的子宮肌層，甚至穿透肌層，因此通過(guò)雙側(cè)子宮動(dòng)脈導(dǎo)管注入甲氨蝶呤可有效清除瘢痕組織中殘余絨毛的活性。有研究表明安全劑量?jī)?nèi)甲氨蝶呤不影響患者的生殖預(yù)后狀態(tài)，也不增加胎兒先天畸形的發(fā)生率[5]。既往有研究指出UACE通過(guò)止血和殺胚雙重作用，同時(shí)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，可明顯減少術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間及降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者推薦將此方法作為治療CSP的初級(jí)治療和首選治療[6-8]。北京朝陽(yáng)醫(yī)院設(shè)計(jì)的3D—MESIA[(妊娠囊腔三維構(gòu)像分析(3D)-甲氨蝶呤(MTX)-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)-超聲導(dǎo)航一定點(diǎn)吸胚-序貫治療]技術(shù)推薦此方法終止內(nèi)生型CSP安全有效，易于實(shí)施與推廣，并可作為外生型CSP的初始治療[9]。

隨著我國(guó)二孩政策的開(kāi)放，部分CSP患者治愈后有再次生育的需求。因此，UAE對(duì)再妊娠結(jié)局的影響，一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，UAE治療導(dǎo)致術(shù)后自然受孕率下降，增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此UAE不宜應(yīng)用于育齡期女性[10-11]。Kim等[12]的研究結(jié)果提示UAE對(duì)卵巢功能確有一定的損傷作用，UAE治療后的婦女其血清抗苗勒氏管激素和基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)較術(shù)前相比均顯著降低，但原卵巢儲(chǔ)備功能良好的年輕婦女在UAE術(shù)后表現(xiàn)有強(qiáng)大的卵巢儲(chǔ)備恢復(fù)能力，因而，UAE并不影響40歲以下育齡期婦女的卵巢儲(chǔ)備功能，患有婦科疾病的年輕婦女可以考慮UAE治療而不用擔(dān)憂(yōu)其對(duì)生育的不良影響[13]。本研究顯示，UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療后有生育需求的育齡期女性(<40歲)絕大多數(shù)(18/22)可自然受孕，有生育愿望的女性可以在治療結(jié)束半年后開(kāi)始備孕。值得注意的是，本研究中有2例>40歲的婦女發(fā)生絕經(jīng)，因此，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能已經(jīng)降低或高齡(>35歲)且有生育計(jì)劃的CSP患者，子宮動(dòng)脈栓塞治療前需要充分告知利弊并謹(jǐn)慎選擇。

復(fù)發(fā)性CSP是指CSP患者成功治療后再次發(fā)生CSP的一種罕見(jiàn)情況。Qian等[14]研究認(rèn)為，重復(fù)發(fā)生CSP 的高危因素包括基層醫(yī)院進(jìn)行的剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段厚度≤5mm、初次CSP為外生型、初次CSP時(shí)有不規(guī)則陰道流血或下腹痛以及初次CSP終止時(shí)間≤孕8周，而治療方式(UAE+清宮術(shù) 和清宮術(shù))并不是CSP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。此外，CSP的發(fā)生與距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)后再次生育間隔延長(zhǎng)并不能減少CSP的發(fā)生[15]。剖宮產(chǎn)瘢痕部位的解剖學(xué)缺陷是CSP發(fā)生的主要原因。既往有CSP 史的患者再次妊娠時(shí)發(fā)生CSP的幾率明顯升高，為4.7%～33.3%[16]。 Wang等[17]對(duì)32例有CSP史女性再妊娠情況進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，5例再次發(fā)生CSP(4例繼發(fā)于UAE聯(lián)合清宮術(shù)后，1例繼發(fā)于腹腔鏡下楔形切除術(shù)后)。UACE聯(lián)合清宮術(shù)雖然可以治療部分CSP，但無(wú)法修復(fù)切口處的瘢痕缺損，為再次發(fā)生CSP帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。然而，無(wú)論是經(jīng)陰道、開(kāi)腹或腹腔鏡行瘢痕修復(fù)術(shù)，仍然不能保證子宮瘢痕的完全修復(fù)，妊娠后仍有再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)即使CSP治愈后再次妊娠獲得足月分娩的妊娠結(jié)局，但其后妊娠仍有CSP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于有再妊娠需求的CSP患者應(yīng)向其交代CSP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，再妊娠后需要及早進(jìn)行超聲學(xué)診斷以除外CSP復(fù)發(fā)，以便早期開(kāi)展治療。

本研究中6例CSP復(fù)發(fā)的女性經(jīng)不同手術(shù)方式治療成功。部分女性妊娠后改變生育計(jì)劃選擇了人工流產(chǎn)術(shù)終止早期妊娠。1例發(fā)生稽留流產(chǎn)的女性行清宮術(shù)治愈。8例女性均通過(guò)擇期剖宮產(chǎn)分娩獲得了足月活胎，圍產(chǎn)期結(jié)局良好。新生兒身體健康，隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。

總之，CSP經(jīng)UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療后有生育愿望的育齡期女性擁有再次妊娠的機(jī)會(huì)。再妊娠結(jié)局包括宮內(nèi)妊娠、稽留流產(chǎn)和CSP復(fù)發(fā)。再妊娠后仍有CSP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上仍可選擇合適的治療方式再次成功治愈。妊娠至晚期的女性圍產(chǎn)期結(jié)局良好，未見(jiàn)胎盤(pán)植入、子宮破裂及產(chǎn)后出血等不良事件的發(fā)生。對(duì)于無(wú)生育需求的女性，應(yīng)重視CSP治療后的避孕措施，避免意外妊娠仍然是預(yù)防CSP復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本研究的樣本量有限，尚需更大的樣本量及更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間，以獲取更為客觀(guān)的研究結(jié)果而服務(wù)于臨床。