亢春麗

復(fù)治涂陽肺結(jié)核是指初次治療失敗，或規(guī)則用藥滿療程后痰菌抗酸染色又復(fù)陽[1]。由于很多結(jié)核病患者及家屬對這一疾病認(rèn)識不充分，對其治療、康復(fù)等存在誤區(qū)，對抗結(jié)核治療方案的依從性差，導(dǎo)致結(jié)核病患者不能遵從醫(yī)囑、堅持規(guī)律、全程用藥，從而造成初治失敗，復(fù)治肺結(jié)核的發(fā)病率升高。2015年廣西患者報告發(fā)病率達(dá)到了17.26/10萬[2]。復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者是耐藥結(jié)核病的高發(fā)人群，也是結(jié)核病傳播過程中重要的傳染源，是目前結(jié)核病控制中的重點人群。因此，對復(fù)治涂陽肺結(jié)核病進(jìn)行防治尤其重要。

異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺是目前臨床治療肺結(jié)核的一線藥物[3]。在復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療的過程中，常采用左氧氟沙星、莫西沙星、卷曲霉素、利福布丁等與抗結(jié)核藥聯(lián)合治療。本文針對復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療研究進(jìn)行敘述。

1　化療用藥

1.1　左氧氟沙星聯(lián)合用藥

左氧氟沙星屬于第二代氟喹諾酮類藥物，具有較高的抗菌活性，吸收性好，安全性高，臨床上一般采用口服給藥方式[4]。近幾年，已有大量的文獻(xiàn)報道了左氧氟沙星聯(lián)合用藥治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核，取得了確切的臨床。張學(xué)忠等深入探究了左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核化療對復(fù)治涂陽肺結(jié)核的治療效果，結(jié)果顯示有效率可達(dá)88.57%，同時在最大程度上防止了不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。研究表明，左氧氟沙星可以替代乙胺丁醇，用于治療不能耐受標(biāo)準(zhǔn)化治療方案中乙胺丁醇的患者[6]；此外，左氧氟沙星與復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸鉀片聯(lián)用，利于痰菌陰轉(zhuǎn)和病變吸收好轉(zhuǎn)，藥品不良反應(yīng)低，具有一定推廣價值[7]。

1.2　莫西沙星聯(lián)合用藥

莫西沙星是一種新型的第四代氟喹諾酮類抗生素，具有廣譜抗菌活性[8]。李志偉發(fā)現(xiàn)莫西沙星及利福布丁聯(lián)合抗結(jié)核化療能夠促進(jìn)初次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)，且無不良反應(yīng)出現(xiàn)[3]。此后，劉桂華等人也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合莫西沙星及利福布丁方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核的效果與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案效果相當(dāng)，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，不增加不良反應(yīng)，具有較好的臨床參考價值[9]。

1.3　卷曲霉素或鏈霉素聯(lián)合用藥

卷曲霉素與鏈霉素屬于單向交叉耐藥[10]。其中，卷曲霉素對耐藥型結(jié)核桿菌感染引起的肺結(jié)核療效顯著，毒副作用較其他二線藥物小，是目前較理想的抗結(jié)核菌藥物之一[11]。鏈霉素作為一類氨基苷堿性化合物，能夠與抗結(jié)核菌菌體核糖核酸蛋白體結(jié)合，干擾結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)合成，從而抑制結(jié)核桿菌生長的作用[12]。

在近幾年報道中，卷曲霉素常與左氧氟沙星、利福噴丁等聯(lián)合抗結(jié)核化療治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核。杜新衛(wèi)發(fā)現(xiàn)卷曲霉索和左氧氟沙星聯(lián)合應(yīng)用在治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核時不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者存在良好耐受性，對于痰菌陰轉(zhuǎn)及增加病灶吸收具有促進(jìn)作用[10]。利福噴汀作為利福平的環(huán)戊基衍生物，它的體外抑菌作用比利福平強2～4倍，口服吸收率好，蛋白結(jié)合率高，組織停留時間長，抗菌活性強，不良反應(yīng)發(fā)生率低，比利福平更安全有效[13]。王俊杰采用卷曲霉素聯(lián)合左氧氟沙星、利福噴丁進(jìn)行治療，結(jié)果顯示陰轉(zhuǎn)率92%[14]。鄧長國等比較了2SHRZE/6HRE、2OPRZE/6OPR、2LPaRZE/6LPR及MPRZE等四種化療方案對復(fù)治涂陽肺結(jié)核的治療效果，結(jié)果顯示各組療程結(jié)束治愈率66.67%、55.56%、80.00%、88.89%，表明鏈霉素聯(lián)合抗結(jié)核化療效果優(yōu)于氧氟沙星，但差于左氧氟沙星和莫西沙星[15]。

1.4　利福布丁聯(lián)合用藥

利福布丁作為利福霉素家族中的新藥，具有良好的抗結(jié)核活性和長效的強殺菌作用 （如結(jié)核性腦膜炎、淋巴結(jié)核等）[16]。利福布丁對結(jié)核桿菌的抑制作用比利福平強約4倍，且耐受性較好[3]。問亞峰比較2BSHEZ/6HBE和2SHREZ/6HRE兩種方案對初次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的治療效果，結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)2BSHEZ/6HBE治療后總有效率90.62%，高于對照組71.88%[17]。此外，利福布丁聯(lián)合左氧氟沙星對復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行治療，6個月的轉(zhuǎn)陰率為86.0%，9個月的轉(zhuǎn)陰率可達(dá)96%[18]。因此，利福布汀可提高治愈率，促進(jìn)患者痰菌轉(zhuǎn)陰，縮短治療時間，減少耐藥肺結(jié)核發(fā)生的可能性，不良反應(yīng)輕微。

1.5　其它聯(lián)合用藥

在復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療研究中，微卡[19]、卡介菌多糖[20]、百生肼[13]、阿米卡星[21]等也常被用于治療過程中，且取得一定得臨床治療效果。

2　展望

復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的情況比較復(fù)雜，往往病情、體質(zhì)較差。目前采用世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療療程存在爭議，而應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定合適的化療方案。為了提高復(fù)治涂陽肺結(jié)核的治愈率，減少復(fù)發(fā)率，最好綜合考慮患者過去用藥史、副反應(yīng)情況、耐受性情況，同時可以結(jié)合結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏情況結(jié)果應(yīng)用，避免醫(yī)源性不規(guī)律用藥，再結(jié)合臨床實踐，如左氧氟沙星、莫西沙星、卷曲酶素、利福布丁、微卡等與抗結(jié)核藥聯(lián)合治療的臨床療效，優(yōu)化治療方案。此外，在治療管理過程中，除采用有效的藥物化療方案以外，還應(yīng)重視對患者的健康教育和護(hù)理干預(yù)，從而控制患者病情，提高復(fù)治涂陽肺結(jié)核的治愈率。

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