吳 婷，徐 柯，何玉紅*

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，新疆 烏魯木齊 830001）

天皰瘡是一種慢性、復發(fā)性、嚴重性表皮內皰性皮膚病，可能是一種自身免疫性疾病。臨床上可分四型：尋常型、增值型、落葉型、紅斑型。由于皮損累及面積大，滲出多，蛋白質大量丟失，加之糖皮質激素的應用很容易繼發(fā)皮膚及系統(tǒng)性感染等并發(fā)癥。病人可因感染、敗血癥及惡病質而死亡，死亡率一般可達22.5%[1]。于是控制皮損，加快糜爛面的愈合成為本病降低病死率、提高治愈率的關鍵。而在天皰瘡治療中加強皮膚?？谱o理、心理護理和健康教育也十分重要。本次研究中，分析對天皰瘡患者的護理經驗，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年8月-2017年4月收治的20例天皰瘡患者，其中男12例，女8例，年齡45-78歲，平均62歲，所有患者病變累及面積達90%以上，全身彌漫性紅斑、水皰，紅斑基礎上出現(xiàn)漿液性大皰，易破形成糜爛面，表面有漿液或膿液滲出，伴有惡臭，眼睛周圍、口腔周圍糜爛，有厚痂，伴有發(fā)熱，口腔內均有水皰，皰壁較薄，易破裂形成糜爛面，影響進食。

1.2 護理方法

1.2.1嚴密觀察病情變化，控制感染

天皰瘡合并感染臨床發(fā)病率較高,且易并發(fā)重癥感染.在臨床工作中,要重視皮膚護理及感染的預防,尤其對于重癥天皰瘡患者,一旦明確感染,應及時足量使用相關敏感抗菌藥物[2]。嚴密觀察患者的病情變化，控制感染：①密切監(jiān)測生及時報告醫(yī)生并配合救治。每6個小時用水銀體溫計監(jiān)測體溫，體溫恢復正常值改為每8個小時測量一次。②用藥期間密切監(jiān)測患者的血壓、血糖，觀察有無其他感染，有無黑便、腹痛，判斷有無消化道出血發(fā)生。嚴密監(jiān)測水電解質平衡情況，嚴格記錄出入量，保證出入量平衡。定期復查血常規(guī)、肝腎功能。③將患者置于單人間，病室保持一定的濕度和溫度，濕度以50%-60%為宜，溫度以20℃-22℃為宜，保證病室每天通風兩次，每次半小時。地面及物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，患者所用被服每日均行高溫消毒。④嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，限制陪護和探視。醫(yī)務人員及家屬進出需帶口罩，以防止繼發(fā)感染。

1.2.2皮損護理

在天皰瘡患者的護理中皮損護理最為關鍵。

1.2.2.1 軀干、四肢護理

針對患者全身的皮損情況我們給予：①患者坐于清潔消毒后的木制浴桶中，浴室溫度控制35～40℃，全身給予36～43℃清水淋浴。以去除皮膚表面的暫居菌，使藥物的吸收和光療達到更好的效果。在淋浴過程中，請患者家屬協(xié)助患者坐穩(wěn)，護士操作動作要輕柔迅速，并多與患者溝通，了解其感受，如遇患者寒戰(zhàn)不適應立即停止洗浴。②患者皮膚以干燥暴露為主，暴露創(chuàng)面，予以拱形床罩做支架，床罩上覆蓋棉被以保溫。更換體位時禁止推、拉以防皮膚受損。③未破的大水皰，局部皮膚消毒后用無菌注射器抽凈皰液，小水皰任其自行吸收。④已破損的大水皰局部涂磺胺嘧啶銀、硼酸軟膏，促使創(chuàng)面干燥、結痂和促進愈合。

1.2.2.2 口腔、眼部護理

患者口腔黏膜、口周糜爛，有厚痂，影響進食。眼部有少許分泌物。給予：①每日用生理鹽水進行口腔護理2次，操作時動作應輕柔，以減少對潰瘍面的刺激，減輕疼痛。每日用抗真菌感染的0.9%生理鹽水100ml+制霉素片0.5g漱口液和減輕疼痛的0.9%生理鹽水100ml+地塞米松10mg+利多卡因0.2g漱口液交替漱口數(shù)次，達到消炎抗菌止疼的作用。②生理鹽水棉球擦拭眼周，每日2次，后用氧氟沙星軟膏點眼。

1.2.2.3 會陰、肛周護理

保持會陰、肛周的皮膚清潔干燥，預防繼發(fā)感染。每次如廁后用清水進行清潔并擦干。

1.2.3 輸液護理

患者皮損累積面積達90%以上，而在治療過程中每天使用大量激素、免疫抑制劑、抗感染、抗過敏、補充蛋白電解質，增加了靜脈穿刺及血管保護的難度。因此，我們在靜療組老師的協(xié)助下給予3位患者PICC置管，17位患者則采用靜脈留置針。由于患者皮損的特殊性在PICC的維護上也至關重要。①患者輸注高滲液體前，應確保置管無外滲后再連接輸注，輸注的滴速控制在20～40滴/min，輸注完畢后先用生理鹽水進行沖管再封管。②患者PICC置管部位易潮濕，貼膜易松動，每巡視病房時，注意觀察PICC的注射部位的皮膚情況如有無滲血、有無紅腫等。若敷貼有松動或潮濕應及時更換。③每次進行換藥時正確測量臂圍，觀察置入長度是否為初始長度，并注意觀察注射部位。④必須掌握正確的沖管方法以減少導管堵塞的發(fā)生，減輕病人的痛苦。具體方法：輸液前應生理鹽水20mL行脈沖式沖管，輸液結束后應采用肝素鈉鹽水3mL正壓封管，連續(xù)輸液12h后應用生理鹽水20mL正壓脈沖式封管[3]。

1.2.4飲食護理

患者因大面積皮膚糜爛漿液丟失，需增加蛋白質的攝入。在營養(yǎng)師的參與下，給予患者制定了個體化的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、低鹽飲食，使每日攝入的蛋白質達60g～80g[4]，保證充足熱量供應。因患者使用大量激素容易導致血糖升高，需監(jiān)測血糖變化，避免食用血糖指數(shù)高的食物：如糖果、糕點、白米粥、蜜餞、汽水等。忌辛辣刺激食物，避免粗糙生硬的食物，鼓勵病人進食，少量多餐。每日一個雞蛋，一份牛奶。同時還采取靜脈輸注10%人血白蛋白的方法，提高機體血清蛋白含量，以提高患者的整體狀態(tài)。

1.2.5心理護理

由于患者病情反復且病情較重，治療時間較長，每日需使用多種藥物，由此引起諸多的不良反應和經濟負擔，使得患者存在悲觀、消極、沮喪等消極心理。醫(yī)務人員應有熱情的態(tài)度、高度的責任心護理患者。加強與患者及其家屬溝通交流，鼓勵患者積極配合治療，鼓勵患者的家屬多關心體貼患者。向患者及其家屬介紹治療成功的病例，對患者反復安慰、鼓勵，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。讓患者保持樂觀積極的精神狀態(tài)接受治療和護理。

1.2.6 健康教育

告知患者及其家屬疾病基本知識和正規(guī)治療的必要性和重要性。遵醫(yī)囑用藥，尤其是糖皮質激素類藥物，耐心解釋使用激素的必要性、堅持用藥的重要性、使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應，避免隨意增量或者減量。就是病情好轉后，也一定要在醫(yī)生指導下逐漸減量，否則將會前功盡棄，使病情加重[5]。告知建立隨訪的重要性，并建立隨訪病歷。囑患者出院兩月后來院復查，根據(jù)情況適當?shù)恼{整藥物劑量。出院后注意休息，合理飲食，適量運動，預防感冒。

2 結果

經過精心的護理，所有患者均痊愈出院。治療總有效率為100%。所有患者均為出現(xiàn)不良反應和并發(fā)癥。

3 體會

天皰瘡是以表皮內棘細胞松解為特點的重癥大皰型皮膚病?；颊咂p累積面積較大在輸液和皮損護理上十分關鍵。通過對患者的護理我們認為洗浴后合理的換藥對天皰瘡的治療非常關鍵，在減少病人的痛苦，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生的同時，還可以縮短療程，節(jié)省治療費用。

本文編輯：雷巧云