尤軍

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外5科，遼寧 沈陽 110024）

巨肢（指、趾）癥是少見的先天性畸形。表現(xiàn)為肢體的所有結(jié)構(gòu)，包括皮膚、皮下組織、肌腱、血管、神經(jīng)和骨骼等均發(fā)生肥大，有些病例肥大的關(guān)節(jié)有骨贅形成，以致可引起關(guān)節(jié)發(fā)生畸形和活動受限。該先天畸形發(fā)生率男性多于女性[1]。

1 一般資料

本組收集我院2011年1月-2016年2月收治的10例巨肢（指、趾）癥患者，男9例，年齡7～13歲，女1例，年齡10歲，平均10.8歲。單側(cè)下肢4例，單個手指3例，單個足趾3例。其中先天性肥大進行性加重9例，1例為7歲，外傷后1年發(fā)現(xiàn)右示指肥大畸形。僅以一例患者為例作以介紹：患者，男，11歲，因右下肢先天性肥大，運動受限，逐漸加重入院。右大腿長度53 cm，中段周徑55 cm，左大腿長度45 cm，中段周徑45 cm；雙側(cè)小腿長度與周徑接近，右足高度10 cm，左足高度4 cm。右下肢較健側(cè)明顯肥大、畸形，感覺較健側(cè)略遲鈍，膝關(guān)節(jié)及足踝部各關(guān)節(jié)主動運動受限，行走時呈蹣跚步態(tài)。醫(yī)生對肥大肢體皮下、肌肉間隙、關(guān)節(jié)韌帶周圍廣泛增生的脂肪組織充分清理，保護真皮下血管網(wǎng)，適當(dāng)去除骨質(zhì)，修整切緣多余皮膚，對修整后下肢予VSD治療。術(shù)后切口愈合較好，功能活動恢復(fù)正常。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

術(shù)區(qū)皮膚準備：醫(yī)生確定手術(shù)方案后每日用40℃～45℃溫水浸泡患手患足2次，每次30 min，清除手指及足趾的污垢。對肢體手術(shù)部位每日溫水擦洗一次，術(shù)前一日洗澡。避免皮膚損傷。

心理準備：對于年齡偏大的患兒，常擔(dān)心術(shù)后的畸形改善程度，術(shù)后是否會疼痛難忍，下肢巨大的患者外表上畸形特別明顯，其他患者和家屬出于好奇和關(guān)心，無形中給患者及家長造成不必要的心理負擔(dān)，所以盡量給患者安排在人少的病室，對他們進行心理疏導(dǎo)，對待別人的議論要正確對待。護士及時了解患者心理波動，和家屬取得配合，講解手術(shù)方案，使其充分信任醫(yī)生的技術(shù)，消除恐懼心理，心情舒暢地配合手術(shù)。

臥床準備：對術(shù)后需絕對臥床10 d及下肢手術(shù)的患者，要有心理上和身體方面過渡的適應(yīng)過程。術(shù)前訓(xùn)練床上大小便。

2.2 術(shù)后護理

⑴病室環(huán)境：保持室溫20℃～25℃，濕度50%～60%，絕對禁煙。安靜，通風(fēng)，空氣清新，限制探視人次。⑵體位管理：患肢抬高30°，禁止向患側(cè)臥位，可以向健側(cè)側(cè)身，以免壓迫患肢。4例單側(cè)下肢患者絕對平臥位10 d，局部以60 W側(cè)燈保溫10 d，距離30～40㎝。⑶密切觀察全身狀況：監(jiān)測生命體征變化，記錄尿量，特別是下肢術(shù)后患者，因創(chuàng)傷較大，注意觀察體溫變化，本組1例患兒因手術(shù)面積較大，術(shù)后3 d內(nèi)因吸收熱，每日測溫四次，體溫最高達38.2℃，3 d后因著涼體溫高達39℃，給予物理降溫、酒精和溫水擦浴，大量飲水，使體溫維持在37.5℃以下。⑷嚴密觀察末梢血循環(huán)變化：每小時巡視一次，觀察末梢皮溫、色澤、彈性、飽滿度、毛細血管充盈情況。正常皮溫較健側(cè)略高或相同，色澤紅潤，飽滿度及彈性佳。毛細血管充盈現(xiàn)象觀察方法：觀察者用手指按壓隨即松開，皮膚在1～2 s由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤為正常現(xiàn)象。靜脈危象表現(xiàn)為皮溫初期正常或略高，后期轉(zhuǎn)變?yōu)榈陀谡?，色澤略暗、暗紅或暗紫，甚至紫黑，指腹腫脹，張力較大甚至出現(xiàn)水皰，毛細血管充盈初期迅速，后期轉(zhuǎn)為遲緩或消失。動脈危象表現(xiàn)為皮溫低、色澤蒼白、飽滿度及彈性欠佳、毛細血管充盈遲緩或消失。本組10例均未發(fā)生血管危象。⑸心理護理：患者都是未成年人，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、恐懼、抑郁和悲觀心理，擔(dān)心預(yù)后效果，能否復(fù)發(fā)。這些不良情緒使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，不利于創(chuàng)傷組織和吻合血管的修復(fù)[2]。所以護士要加強心理疏導(dǎo)，和患者及家屬談心溝通，介紹成功病例，讓患者理智地面對現(xiàn)實，消除負面情緒，樹立信心，積極配合醫(yī)療護理工作，盡快康復(fù)。年齡偏小的患兒因術(shù)后疼痛和患肢活動受限表現(xiàn)為哭鬧、恐懼和躲避換藥及輸液，不能安靜地在病床上休養(yǎng)，需要家長用輪椅推著在走廊不停地走動，護士應(yīng)囑咐家長患肢要安置在恰當(dāng)?shù)捏w位及注意保暖，避免下垂造成靜脈回流受阻導(dǎo)致腫脹。⑹疼痛護理：目前對疼痛的護理觀點認為，對性質(zhì)明顯、原因清楚的術(shù)后疼痛，無需難以忍受時再給藥，應(yīng)預(yù)防及定時給藥[3]。予12歲以上患兒口服波舒達片，每日3～4次，1片/次。對疼痛特別敏感的患者予帕瑞昔布鈉按公斤體重計算劑量，日二次肌注。對年齡小的術(shù)后前3 d給予冬眠合劑，按公斤體重計算劑量，日2次或日4次肌注。⑺傷口及引流管護理：觀察敷料包扎是否松緊適宜及有無脫落及滲出，局部滲出及引流液數(shù)量、顏色、性狀，有無異味。對應(yīng)用VSD治療的患者觀察VSD膜是否覆蓋緊密、膜內(nèi)敷料顏色、管型狀態(tài)、負壓吸引壓力及引流液數(shù)量。避免引流管脫落、不暢、扭曲、受壓、堵塞。⑻絕對臥床休息造成患者的背部肌肉不能放松，長時間處于緊張狀態(tài)引起腰背酸痛、制動肢體麻木。囑家屬對其腰背部進行按摩，適當(dāng)變換體位以緩解疲勞。術(shù)后患者不習(xí)慣臥床排便，增加了床上排便的心理壓力，為減少排便次數(shù)不敢多進食，易導(dǎo)致便秘發(fā)生。飲食方面指導(dǎo)進食高營養(yǎng)、高蛋白、易消化、富含纖維素的食物、蔬菜水果，促進傷口愈合和體力恢復(fù)，也能保證大便的順暢。⑼功能康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后10 d做鄰近關(guān)節(jié)的活動，循序漸進，主動被動相結(jié)合。14 d拆線后增加末梢部位活動量。

3 討論

手術(shù)是否成功與許多因素有關(guān)，術(shù)后對生命體征、傷口及引流管的認真觀察和護理，正確有效的用藥，各項護理操作和措施的規(guī)范執(zhí)行，飲食、體位的健康宣教缺一不可。特別是心理護理，焦慮可存在于治療的整個過程，主要是擔(dān)心手術(shù)成功與否，是否會有復(fù)發(fā)。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)情緒變化，及時進行心理護理，與家屬商量對策，解除患者顧慮，積極配合治療，才能保障患者順利康復(fù)。同時家屬的焦慮情緒也會不知不覺中表現(xiàn)出來，面部表情和言談舉止在患者面前都要注意。護士在術(shù)前和家屬要說明這些微妙的表現(xiàn)會對患者造成不良影響，一定要盡量避免。術(shù)前術(shù)后都要注意防止因著涼造成發(fā)熱，因發(fā)熱后應(yīng)用物理降溫或藥物降溫都會造成大量出汗，影響傷口愈合。對行VSD治療的患者，當(dāng)泡沫敷料遠端的管道堵塞時，可采用生理鹽水快速沖洗，使引流通暢，避免分泌物干燥結(jié)痂及血液凝固附著于管壁導(dǎo)致堵塞，還能及時清除壞死組織、分泌物及細菌，使創(chuàng)面達到零積聚，減少毒素吸收，加速創(chuàng)面愈合[4]。檢查時指壓敷料，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)用泡沫變軟、膨脹或浮起，不見管型，或有脹痛現(xiàn)象時，及早檢查原因，給予處理[5]。