李志勇+萬旭+黃薇

[摘要] 目的 調(diào)查上海市浦江社區(qū)2型糖尿病老年患者的血糖控制與其伴侶患病情況的相關(guān)性，為糖尿病的科學(xué)管理提供參考。 方法 選取2017年1～3月對社區(qū)老年患者進(jìn)行橫斷面流行病學(xué)調(diào)查。采用隨機(jī)方式抽取社區(qū)2型糖尿病患者215例，根據(jù)居住情況和伴侶罹患糖尿病與否將患者分為獨(dú)居組、伴侶陽性組和伴侶陰性組。收集患者個(gè)人背景、病史及用藥、自我管理行為、體格檢查和血液生化指標(biāo)等資料。糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率以<7%為目標(biāo)，最終采用單因素方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 三組之間血壓、血脂和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但伴侶陽性組患者的HbA1c控制得更好（P < 0.05）。相對于獨(dú)居組而言，伴侶陽性組患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握率更高（P < 0.05），運(yùn)動(dòng)更多（P < 0.05），睡眠質(zhì)量更好（P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病患者血糖控制受到其伴侶患病情況的影響，這可能與患者自我管理行為水平有關(guān)。為加強(qiáng)社區(qū)慢性病管理，需關(guān)注獨(dú)居患者的自我管理教育和患者及其伴侶的糖尿病認(rèn)識(shí)教育。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。痪幼∏闆r；自我管理行為；血糖控制；伴侶

[中圖分類號(hào)] R473.5；R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（c）-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between blood glucose control of elderly patients with type 2 diabetes mellitus and their partner sickness status in Shanghai Pujiang Community and to provide reference for the scientific management of diabetes. Methods A cross-sectional epidemiological investigation was conducted on elderly patients in the community from January to March 2017， 215 patients with type 2 diabetes were randomly selected， and the patients were divided into the solitary group， the partner positive group and the partner negative group according to their living conditions and whether their partners had diabetes or not. The data of personal background information， medical history and medication， self-management behavior， physical examination and blood biochemical indicators was collected. The target rate of glycosylated hemoglobin （HbA1c） was set as <7.0%. The single factor variance analysis， t-test and chi-square test were used for statistical analysis. Results There were no significant differences in blood pressure， blood lipids and body mass index among the three groups （P > 0.05）， while the patients in the partner positive group had better control of HbA1c （P < 0.05）. Compared with the solitary group， the patients in the partner positive group had more related knowledge of diabetes （P < 0.05）， more exercise （P < 0.05）， and better sleep quality （P < 0.05）. Conclusion Blood glucose control in diabetic patients is affected by their partners′ disease， which may be related to the level of self-management behavior. To strengthen the management of chronic diseases in the community， it is necessary to pay attention to the self-management education of solitary patients and diabetic knowledge education of the patients and their partners.

[Key words] Type 2 diabetes； Inhabiting information； Self-management behaviors； Blood glucose control； Partnersendprint

國際糖尿病聯(lián)合會(huì)（IDF）統(tǒng)計(jì)顯示：2015年全球20～79歲的人中有約4.15億人患糖尿病，有3.18億人糖耐量受損，具有高糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。目前，糖尿病病死率已經(jīng)大于艾滋病、結(jié)核病和瘧疾病死率的總和，大約每6秒就有1個(gè)糖尿病患者死亡，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。預(yù)計(jì)到2040年罹患糖尿病的人數(shù)將上升到6.42億。中國已成為全世界糖尿病患者最多的國家，高達(dá)1.096億人[1]。因此，糖尿病的高發(fā)生率和病死率已經(jīng)給患者、家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

作為一種慢性疾病，糖尿病患者大多需要堅(jiān)持終身用藥。研究發(fā)現(xiàn)，家庭干預(yù)對糖尿病患者的生活質(zhì)量、血糖控制和治療依從性都有積極的作用[3]。家庭支持越多，患者對疾病的認(rèn)知越高，對疾病治療的依從性和自我管理行為越好，對待疾病的態(tài)度也越積極，疾病的控制就越好[4-5]。但是近年來研究逐步證實(shí)糖尿病具有一定的“傳染性”，加拿大研究者回顧分析了7.5萬名夫婦，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)一方患有糖尿病，則配偶患上這種病的可能性會(huì)增加26%[6]。研究稱，這與夫妻相近的生活方式以及配偶較易從對方身上習(xí)得一些不良的生活習(xí)慣相關(guān)。所以，若糖尿病患者同住的伴侶也患有糖尿病，那么共同的環(huán)境因素和相互接觸會(huì)使得血糖控制更嚴(yán)格還是更困難？因此，本研究旨在調(diào)查2型糖尿病（T2DM）患者的居住和伴侶患病情況對患者自我管理行為的影響，分析其自我管理行為與其血糖控制的相關(guān)性，為糖尿病的科學(xué)管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群隨機(jī)抽樣的方法，選取2017年1～3月上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①該社區(qū)戶籍人口及在該社區(qū)居住時(shí)間超過1年的常住人口；②在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年就診1次及以上；③T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南》[7]。最終納入分析的215例T2DM患者平均年齡（65.42±7.70）歲，糖尿病病程（9.30±6.20）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期患者；②嚴(yán)重精神心理疾患、認(rèn)知障礙或無法完成問卷者；③與已參加調(diào)查對象存在婚姻關(guān)系。研究獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 分組情況

為觀察糖尿病患者的血糖控制是否與居住情況相關(guān)，將患者分為獨(dú)居組58例（獨(dú)自一人居住、不包括與子女同住者）和同居組（與伴侶同?。?57例；進(jìn)而考慮患者的血糖控制是否與伴侶的患病情況有關(guān)，將同居組細(xì)分為伴侶陽性組（與伴侶同住且伴侶有糖尿病，76例）和伴侶陰性組（與伴侶同住但伴侶無糖尿病，81例）兩個(gè)亞組后，進(jìn)行分析。

1.3 研究方法

所有患者，由培訓(xùn)合格的醫(yī)師和藥師詢問并填寫統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、居住情況、伴侶罹患糖尿病與否、自我管理行為的實(shí)施情況（是否接受過糖尿病教育、是否進(jìn)行飲食控制、是否達(dá)到指南要求的運(yùn)動(dòng)頻率、是否在服用藥物治療、是否吸煙或飲酒等）、T2DM病史、合并癥、服藥情況和低血糖事件，并采用Morisky問卷評價(jià)其用藥依從性[8-9]；護(hù)士測量其身高、體重、血壓，并采集其空腹8～10 h后的靜脈血標(biāo)本測定糖化血紅蛋白（HbA1c，高壓液相法）[10]、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 質(zhì)量控制

預(yù)先對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)定調(diào)查程序和步驟，每天由專人進(jìn)行調(diào)查表的審核，發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)者，當(dāng)天電話詢問調(diào)查對象或第2天進(jìn)行補(bǔ)查；所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.0軟件雙份輸入，并進(jìn)行核對、校正以保證準(zhǔn)確性。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照指南中T2DM綜合控制目標(biāo)，各項(xiàng)達(dá)標(biāo)率標(biāo)準(zhǔn)如下：HbA1c<7.0%，血壓<140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），TG<1.7 mmol/L，TC<4.5 mmol/L，LDL-C<2.6 mmol/L（未合并冠心?。┗?.8 mmol/L（合并冠心?。?。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

三組調(diào)查對象的年齡、病程、腰臀比、醫(yī)保類型和合并疾病情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組HbA1c、血壓、血脂等相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)的比較

相關(guān)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示：三組之間TC、TG、LDL-C、BMI、血壓各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），僅HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居組和伴侶陽性組之間的HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。獨(dú)居組、伴侶陽性組、伴侶陰性組的HbA1c達(dá)標(biāo)人數(shù)分別為28、50、41例，達(dá)標(biāo)率分別為48.28%、65.79%和50.62%，χ2檢驗(yàn)結(jié)果仍證實(shí)獨(dú)居組和伴侶陽性組之間HbA1c達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.15，P = 0.042<0.05）。

2.3 三組自我管理行為水平比較

社區(qū)老年糖尿病患者的自我管理行為總體水平不高，受過糖尿病相關(guān)知識(shí)教育僅占患者總數(shù)的51.16%（110/215）。三組患者之間的糖尿病知識(shí)知曉率和運(yùn)動(dòng)治療率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步對比分析發(fā)現(xiàn)，與獨(dú)居組比較，伴侶陽性組患者的知識(shí)掌握率更好（P < 0.05），運(yùn)動(dòng)更多（P < 0.05），睡眠滿意度更高（P < 0.05）。見表3。

3 討論

T2DM已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題。在中國，2013年的全國性調(diào)查顯示成年人糖尿病的患病率已達(dá)11.6%，其中>60歲的老年糖尿病患者患病率超過22.5%，占糖尿病患者總數(shù)的39.9%[11]。按照我國老齡化趨勢，未來老年糖尿病患者數(shù)還將大幅增加。老年患者并發(fā)疾病較多，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究結(jié)果顯示，在本次調(diào)查中，67.4%合并有高血壓病，39.1%合并有高脂血癥，14.4%合并有冠心病，合并有三種疾病的超過30%，而無上述各項(xiàng)者不到10%。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）等的多個(gè)研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化T2DM患者血糖控制可以降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，這對合并多種疾病的老年患者尤為重要。endprint

已有研究顯示，患者與教育者保持聯(lián)系的時(shí)間是改善血糖控制唯一有效的預(yù)測因子。然而HbA1c每降低1%，患者與教育者保持聯(lián)系的時(shí)間需長達(dá)23.6 h[12]。根據(jù)我國1億患者每月就診量計(jì)算，僅靠醫(yī)生去幫助和管理是非常困難的，還需要患者具有良好的自我管理行為。同住人，尤其是配偶，是患者在日常生活中接觸最多的人。雖然配偶在遺傳上不相關(guān)，但往往都具有相似的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食模式和生活方式。一項(xiàng)基于年齡≥40歲的34 805對中國夫妻開展的研究結(jié)果表明：當(dāng)一方屬于肥胖者時(shí)，另一方的飲食在某種程度上也更傾向于重口味、食量大、愛吃加工食品或高能量高脂食品；相應(yīng)地運(yùn)動(dòng)也更少，喜歡長期久坐[13]。

一項(xiàng)針對我國1032例糖尿病患者隨訪3年的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，對糖尿病患者進(jìn)行知識(shí)教育后，其血糖控制明顯好于一般患者，且強(qiáng)化教育組微血管并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低，說明患者對于糖尿病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度直接影響到血糖達(dá)標(biāo)情況[14]。隨后更多針對T2DM患者的血糖控制影響因素的研究也證實(shí)了糖尿病知識(shí)的獲得可以促進(jìn)患者主動(dòng)參與糖尿病管理，提高自我控制能力，從而使血糖得到有效控制[15-17]。在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，相對于獨(dú)居組而言，伴侶陽性組患者血糖控制效果更為理想，HbA1c達(dá)標(biāo)率超過65%，推測與該組患者較高的糖尿病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度直接相關(guān)?？梢?，對于老年糖尿病患者進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)的宣教仍是社區(qū)慢性病防治的首要任務(wù)，通過提高患者對糖尿病知識(shí)的認(rèn)知程度，才能幫助他們更好地嚴(yán)格控制血糖和減少低血糖事件的發(fā)生。

一項(xiàng)納入35篇研究、針對中國T2DM患者的Meta分析結(jié)果揭露了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對T2DM患者降低空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、BMI效果顯著[18]。除此之外，多項(xiàng)研究也證實(shí)了T2DM患者普遍存在睡眠障礙，且其與高血糖存在著交互影響。在具有充足與高質(zhì)量睡眠狀態(tài)下，患者的血糖控制良好[19-21]。本研究中針對患者各項(xiàng)自我管理水平結(jié)果顯示，與獨(dú)居組相比，伴侶陽性組的患者運(yùn)動(dòng)更多，睡眠滿意度更高，這可能也是該組血糖控制效果更好的一個(gè)重要因素?？上У氖牵捎跇颖玖枯^小，收集信息有限，未能將患者受教育程度、具體藥物等因素進(jìn)行納入分析，需要在未來大規(guī)模的流行病學(xué)研究中進(jìn)一步驗(yàn)證我們的研究結(jié)果。

家庭是人類一個(gè)內(nèi)在的基本特征，也是最持久的人類群體生活的社會(huì)模式。獨(dú)居組的糖尿病患者由于智力和體能的下降，加上認(rèn)知障礙、癡呆、健忘等因素，缺乏有效的監(jiān)督和提醒，自我管理能力較差；而伴侶陽性組中，家庭中的兩名患者能夠互相交流糖尿病自我管理知識(shí)，共同調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加運(yùn)動(dòng)頻率，同時(shí)雙方也能互相督促定時(shí)定量服藥和注射胰島素，達(dá)到飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療等多重管理，這可能也是血糖控制效果良好的重要原因。這提示我們在社區(qū)的慢性病管理中，不僅對于獨(dú)居患者應(yīng)當(dāng)給予更多的關(guān)心和教育，幫助他們培養(yǎng)良好的自我管理習(xí)慣，對于普通患者也可以加強(qiáng)對其伴侶的糖尿病教育，支持和監(jiān)督雙方采取更健康的生活方式，既能夠幫助配偶更好地進(jìn)行糖尿病管理，也有益于減少自己的患病風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2017-08-08 本文編輯：張瑜杰）endprint