林琳

摘要：2009年我國開始新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革，提出“逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標”。面對這一復雜的系統(tǒng)工程，公立醫(yī)院如何找準核心？如何做好頂層設計、盡快形成改革的基本路子？如何解決政府體質(zhì)、機制建設和醫(yī)院制度？這是當前和今后一段時期急需攻克的“堡壘”，也是醫(yī)改的“重頭戲”。本文從醫(yī)改新形勢下醫(yī)療體制改革的核心內(nèi)容為切入點，探討補償機制和改革支付的關(guān)系，分析其中難點、痛點，最后對如何推進醫(yī)保支付制度改革對公立醫(yī)院補償機制的建立提出路徑選擇。

關(guān)鍵詞：新形勢 支付制度 改革 公立醫(yī)院 補償機制

一、新形勢下支付制度改革與公立醫(yī)院補償機制的關(guān)系

支付方式的改革是醫(yī)院補償機制的核心內(nèi)容。我國多年推行的是以項目成本收費，在財政降低補償?shù)内厔菹?，項目加成可以看作是對醫(yī)院的政策傾斜，由于醫(yī)療機構(gòu)與患者之間處于信息不對稱，患者在求醫(yī)過程中，不知道醫(yī)療治療方案的選擇是否得當、是否存在過度的醫(yī)療，需要對現(xiàn)有提供服務和購買服務的雙方在第三方的監(jiān)管下進行保障，于是通過醫(yī)保支付制度改革支付方式，可以起到對醫(yī)療機構(gòu)的約束和激勵。

新形勢下，提出取消藥品加成，對公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。本質(zhì)是通過合理調(diào)整醫(yī)療服務價格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，來推動建立科學合理的補償機制。只有理順補償機制，緩解醫(yī)院運行壓力，才能釋放醫(yī)院發(fā)展活力。關(guān)鍵在于，誰來補償？補償多少？以何種方式補償？

誰來補償？要靠醫(yī)保！補償多少和如何補償？要靠醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判。如何釋放活力，又回到如何進行醫(yī)療服務支付制度改革的問題上。因此，醫(yī)保支付制度改革是建立公立醫(yī)院補償長效機制的關(guān)鍵。

二、公立醫(yī)院補償機制建立與醫(yī)保支付制度的困境

（一）公立醫(yī)院補償機制建立困境

1.政府投入不足

多年來，公立醫(yī)院的財政補償范圍僅限于人員經(jīng)費及少量的專項補助。高新技術(shù)的儀器設備價格已完全市場化，由醫(yī)院承擔。于是政府允許醫(yī)院藥品加成，成為醫(yī)院彌補成本的機制之一。取消藥品加成，對醫(yī)院的經(jīng)濟收入造成了一定的沖擊，而政府補償基本上沒達到10%的。面對突如其來的收入銳減，很多醫(yī)院顯得有些措手不及。

2.醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整動力不足

根據(jù)2015年《全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》的要求，“截至2015年12月底，縣級公立醫(yī)院已全部取消了藥品加成，并實施了與之相配套的新的醫(yī)療服務價格方案”。《城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出的“2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%”的要求。按照政策，取消藥品加成減少的收入，將由財政補償70%，價格調(diào)整補償30%。但價格補償皆在提升診查、護理、治療項目價格，控制甚至降低檢查、檢驗類項目價格，這樣財政補償若不到位，價格補償動力有限，醫(yī)院價格與成本之間將存在相當大的差距。

3.流通領(lǐng)域的藥品耗材價格尚未壓縮到位

不管是市場化經(jīng)濟，還是計劃經(jīng)濟，國家不能單一的從管理方面進行改革，需要從整個產(chǎn)業(yè)鏈上進行調(diào)整。作為一項重大的政策，藥品零加成卻不是按市場規(guī)律來實施，藥品價格下降，醫(yī)院其他醫(yī)療費用支出卻在上調(diào)。同時，醫(yī)院的粗放式管理又導致了嚴重的浪費現(xiàn)象。

（二）醫(yī)保支付制度改革的困境

1.醫(yī)保支付方式單一

目前我們國家的醫(yī)療費用的支付還是按照項目收費，在這種支付模式下，醫(yī)院更多注重運營和發(fā)展，特別是三甲公立醫(yī)院擴大規(guī)模，片面追求收入增長，過度醫(yī)療行為時有發(fā)生，患者預防治療意識加強，形成不良循環(huán)，床位不斷擴張，醫(yī)療費用的控制很難，造成醫(yī)療資源的浪費。

2.支付方式探索中各有優(yōu)劣

近幾年醫(yī)院也一直探索研究各種支付方式的改革，但均不能完全覆蓋所有層面的需求。

按服務付費，僅依據(jù)醫(yī)療服務的數(shù)量，公平性好，但機會公平?jīng)]解決，形成窮幫富，激勵增加，誘導性需求增加。同時，服務項目范圍不好確定，范圍大了，其他社會保險無發(fā)展空間；范圍小一些，新技術(shù)又沒有被納入，人民沒有享受改革成果。

按年付費，由于每年的預算支出與病人實際就診情況是脫節(jié)的，會造成提高預算的壓力。

按人頭付費，醫(yī)療機構(gòu)每年按覆蓋人數(shù)收費，必須滿足全體病人全方位需求。如果是全部按人頭付費，醫(yī)療機構(gòu)要承擔按人頭收取的費用與實際支出的差額。

三、支付制度改革對公立醫(yī)院補償機制建立的路徑

在以中國經(jīng)濟供給側(cè)改革為方向標，對公立醫(yī)院補償機制改革從增量改革變?yōu)榇媪康霓D(zhuǎn)換過程中，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的價格改革原則由此而生，支付制度改革在“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的主題思路下推動對公立醫(yī)院補償機制建立。

（一）整合體制改革

目前，醫(yī)改中的“九龍治水”局面要發(fā)揮好醫(yī)保功能基礎性和“引擎”作用，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為和藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)、醫(yī)院及醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，鏟除利益鏈條，堵住醫(yī)療資源和藥品耗材大量浪費，遏制消除醫(yī)藥腐敗，助推醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，實現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。醫(yī)療保障管理部門主要承擔醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務價格談判調(diào)整、藥品耗材聯(lián)合采購配送與結(jié)算管理、醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設等職責，責任重大。

（二）合理控制費用

要清楚的認識到醫(yī)藥費用增長是剛性增長，對全局而言，控制醫(yī)療費用絕對不是不增長或負增長，而是把醫(yī)藥費控制在一個合理的范圍內(nèi)，并且改善目前這種不合理的費用結(jié)構(gòu)是控制費用的目的。只有將總費用控制住，醫(yī)保資金不穿底，才能保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，保障人民的基本健康。

（三）轉(zhuǎn)化機制

在新的支付制度設計中，要把支付制度改革與推動醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制結(jié)合起來。具體的做法是在病種付費或DGRs付費定價中，要在確保醫(yī)藥費用增長幅度有所控制的前提下，結(jié)合醫(yī)院留有一定空間，允許固定價格，轉(zhuǎn)嫁價格，盈虧自負。與此同時，醫(yī)院要將以降低的藥品成本空間來激勵醫(yī)生，通過績效考核確保醫(yī)療安全，在提高醫(yī)療質(zhì)量前提下，控制內(nèi)部運行成本，改善績效分配。endprint

（四）逐步推進價格調(diào)整

轉(zhuǎn)換機制騰出的空間，對醫(yī)療服務價格做逐步調(diào)整，價格調(diào)整要兼顧公平、成本、均衡、時機、主體等多個方面，未經(jīng)測算的盲目調(diào)整可能會讓患者和醫(yī)療機構(gòu)失去緩沖余地，因不公平造成不良影響。推進藥品聯(lián)合限價采購改革，建立藥械陽光采購平臺，按照“為用而采、按需而設、價格真實、去除灰色”的原則，采用通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝，實行藥械陽光采購，為“騰籠換鳥”奠定基礎，創(chuàng)造條件。

（五）創(chuàng)新支付方式

要為醫(yī)療服務找出更好的付費方式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)向病人提供優(yōu)質(zhì)服務，也就是說，以相對較低的成本達到更好的治療效果，向“基于價值付費”的轉(zhuǎn)型正在加速，捆綁支付模式由此應運而生。

捆綁支付模式，即醫(yī)療機構(gòu)按照為單個病人提供的整個救治過程付費，包括救護服務、看護、手術(shù)、檢驗、藥品以及治療所需器械，例如心臟復蘇、髖關(guān)節(jié)置換、糖尿病護理等。

由于捆綁支付會根據(jù)風險調(diào)整，醫(yī)療機構(gòu)治好疑難病例后會受到獎賞。捆綁支付是一次性付費用，如果醫(yī)療機構(gòu)過度治療或是在不必要的地方提供護理就會虧損。而且由于醫(yī)療機構(gòu)對整個護理周期內(nèi)的治療結(jié)果都要負責，只要能改善治療效果或是能降低整體護理成本，醫(yī)療機構(gòu)就有動力盡快推出新服務，提供更昂貴的干預治療，或是提升診斷檢驗水平。更重要的是，捆綁支付模式中的責任制，最終可以在醫(yī)療領(lǐng)域引入系統(tǒng)性按效果評估的體制，而且都是在最有革新必要的地方。其他很多領(lǐng)域的經(jīng)驗證明，評估系統(tǒng)和為結(jié)果負責都是推動創(chuàng)新和持續(xù)改進的重要動力。

捆綁支付就像催化劑，最終會刺激醫(yī)療機構(gòu)專家組通力合作，厘清治療過程中每個步驟的實際成本，學習如何優(yōu)化，怎樣從一開始就對癥下藥。通過推動治療某種疾病過程中的競爭，比拼質(zhì)量和價格，捆綁支付也能鼓勵醫(yī)療機構(gòu)的護理過程標準化，淘汰不能改善治療效果的服務和治療，充分發(fā)揮醫(yī)護人員的潛力，使用恰當?shù)尼t(yī)療設施。捆綁支付是從每個治療組做起，自下而上地推動醫(yī)療機構(gòu)降低成本，不僅能協(xié)助定價，還能真正實現(xiàn)降低成本。

綜上所述，改革中發(fā)生的問題應該用改革的方式和手段來解決。目前，新一輪醫(yī)改中醫(yī)保支付制度的改革為解決公立醫(yī)院補償機制的頑疾提供了新思路，醫(yī)院應以醫(yī)療服務支付制度改革為契機，創(chuàng)建適合我國國情的、享有一定政策環(huán)境的、能夠有現(xiàn)實操作依據(jù)的、能調(diào)動一切積極因素的醫(yī)療服務支付系統(tǒng)，以便推動公立醫(yī)院改革的總目標。endprint