肖 嬪 胡仁輝 卓梅英 郭麗艷 謝鑑輝 朱麗輝

白血病患兒治療以全身化療為主，大多數(shù)化療藥對(duì)外周靜脈損傷大，易發(fā)生藥物外滲，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。PICC不僅解決了白血病患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，更避免了化療藥物對(duì)外周血管和局部組織的刺激。近年來，隨著留置針聯(lián)合改良塞丁格PICC置管技術(shù)在兒科的應(yīng)用開展打破了PICC置管在兒科領(lǐng)域的局限性，但PICC維護(hù)時(shí)也對(duì)兒童的配合度及依從性要求高，因此，如何減少PICC并發(fā)癥，增加導(dǎo)管留置日，提高按時(shí)維護(hù)率，增加病患及家屬的滿意度是白血病患兒PICC置管成功的重要保證。“以家庭為中心”（Family-centered Care，F(xiàn)CC）的護(hù)理模式是當(dāng)今兒科護(hù)理的一個(gè)新興趨勢(shì)，以家庭為中心的兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的實(shí)施得到家長(zhǎng)的普遍認(rèn)同。FCC的護(hù)理模式是以建立患者、家庭和醫(yī)護(hù)人員之間良好關(guān)系為基礎(chǔ)，傳遞健康信念，尊重患者和家庭的選擇權(quán)，強(qiáng)調(diào)三者間的協(xié)助，我院通過開展FCC教學(xué)培訓(xùn)提高了兒科護(hù)士FCC知識(shí)水平并轉(zhuǎn)變了護(hù)理理念。自2016年1月1日起對(duì)PICC置管的白血病患兒實(shí)施以FCC的護(hù)理模式，取得了較好的成效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月1日至2016年12月31日在我院血液內(nèi)科住院且行PICC置管的白血病患兒家庭為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：家長(zhǎng)具有小學(xué)及以上文化、有一定表達(dá)能力并能積極配合置管的患兒家庭。剔除標(biāo)準(zhǔn)：沒有文化基礎(chǔ)且不能配合置管的家庭。將2013年1月1日至2014年12月31日置管的85例白血病患兒設(shè)為對(duì)照組，男49例，女36例，年齡為2歲至14歲，采用常規(guī)護(hù)理措施及宣教；2015年1月1日至2016年12月31日置管的94例白血病患兒為研究組，男58例，女36例，年齡為2歲至14歲，采用以“家庭為中心”的護(hù)理模式進(jìn)行維護(hù)。兩組患兒，年齡，性別及病情等一般資料差異無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具有臨床可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)兩組患兒均建立檔案，正確評(píng)估患兒全身情況，簽署知情同意書。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。置管前由護(hù)士詳細(xì)解釋置管的必要性，做好置管前準(zhǔn)備，并對(duì)操作過程及配合事項(xiàng)加以說明，置管后向家長(zhǎng)詳細(xì)解釋維護(hù)的必要性，并在每次維護(hù)時(shí)向家長(zhǎng)傳授一些維護(hù)注意事項(xiàng)。

1.2.2 研究組 采用以“家庭為中心”的護(hù)理模式。

采用醫(yī)護(hù)共同查房。加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任度和依賴性。置管前后醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患兒全身情況，包括患者病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、心肺功能、凝血情況、局部組織及血管等方面。與家長(zhǎng)及患兒溝通PICC置管及維護(hù)相關(guān)問題的必要性及可行性，取得配合與支持。醫(yī)生、護(hù)士在治療計(jì)劃與實(shí)施過程中保持高度一致，提高患者及家屬信任度。

制定并根據(jù)PICC健康教育路徑單，交待注意事項(xiàng)及配合情況，針對(duì)整個(gè)家庭的狀況及疑問解決家庭的顧慮等心理問題。置管前一天評(píng)估患兒及家屬對(duì)健康教育的要求及接受能力、評(píng)估患兒的靜脈及局部皮膚情況，患兒及家屬的心理狀態(tài)、認(rèn)真，細(xì)致解答患兒及家屬想要了解的問題。置管當(dāng)天再次評(píng)估患兒及家屬對(duì)前一天健康教育內(nèi)容掌握情況。操作中詢問，傾聽患兒的主訴，有無不適：根據(jù)情況可允許家屬在旁陪伴，鼓勵(lì)患兒，與其交談，播放患兒喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注意力。置管成功后重點(diǎn)告訴患兒及家屬對(duì)穿刺點(diǎn)的出血情況的觀察：如穿刺點(diǎn)有無出血，周圍皮膚有無紅腫熱痛；繃帶加壓包扎松緊是否適宜；24h內(nèi)要減少該側(cè)肢體的活動(dòng)。隨時(shí)耐心解答患兒及家屬提出的問題，確?；純杭凹覍倌苷J(rèn)同及了解PICC置管。建立良好的醫(yī)患關(guān)系。置管后責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士每天根據(jù)健康教育臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)模式上的指示和患者的實(shí)際需求，對(duì)患者及家屬再次進(jìn)行評(píng)估、教育、評(píng)價(jià)，直到患者及家屬理解并采取有利的行為。責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)檢查、督導(dǎo)；確保健康教育到位。

配合家庭提供一些可以減輕患兒焦慮或緊張的個(gè)性化措施，以促進(jìn)按時(shí)維護(hù)。如允許家長(zhǎng)陪同、看喜歡的動(dòng)畫片、攜帶鐘愛的小玩具、開展按時(shí)維護(hù)集印章兌換獎(jiǎng)品活動(dòng)等方法。評(píng)估家庭的結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為患兒家庭選擇適宜的出院維護(hù)途徑，解除出院維護(hù)問題，做好相應(yīng)的心理護(hù)理。指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)需按時(shí)就近維護(hù)。交待帶管回家的日?；顒?dòng)及生活中注意事項(xiàng)，每次維護(hù)時(shí)均需攜帶PICC維護(hù)登記本，維護(hù)時(shí)提醒并督促維護(hù)人員及時(shí)登記。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 比較兩組患兒按時(shí)維護(hù)率、家長(zhǎng)滿意度、平均導(dǎo)管留置日及PICC導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥，按時(shí)維護(hù)：病人在院期間能按時(shí)維護(hù)，出院后能按時(shí)來我院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行維護(hù)認(rèn)為是按時(shí)維護(hù)，否則為不按時(shí)維護(hù)。家長(zhǎng)滿意度（%）：參照文獻(xiàn)設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括專業(yè)素養(yǎng)、服務(wù)意識(shí)、解決問題能力、操作能力、溝通能力、健康教育能力6個(gè)方面。由患兒家長(zhǎng)打分，采用5級(jí)評(píng)分法，總分為30分，分值越高表明滿意度越高。該調(diào)查表由5名護(hù)理管理專家進(jìn)行效度評(píng)價(jià)，經(jīng)過兩輪專家評(píng)議，內(nèi)容效度為0.932，調(diào)查表的Cronbach＇sα系數(shù)為0.894。得分＞90分的調(diào)查表統(tǒng)計(jì)為該家長(zhǎng)滿意。100%發(fā)放問卷調(diào)查表，回收率100%。家長(zhǎng)滿意度=家長(zhǎng)滿意項(xiàng)目得分/總分?jǐn)?shù)×100%。平均導(dǎo)管留置日（天）：所有導(dǎo)管留置日/置管例數(shù)。

PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的判斷，(1)靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：沒有癥狀;1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;2級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫;3級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié);4級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫，可觸及靜脈條索狀物，長(zhǎng)度大于2.5cm，有膿液流出。(2)導(dǎo)管堵塞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：部分堵塞，能夠輸入液體，但不能抽出回血;完全堵塞，既不能輸入液體，也不能抽出回血。(3)感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何1項(xiàng)者即可診斷：①導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物;②導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性;③中度發(fā)熱，無其他原因，導(dǎo)管拔除后癥狀消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較兩組患兒按時(shí)維護(hù)率、家長(zhǎng)滿意度、及PICC導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥，配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組平均導(dǎo)管留置日。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒按時(shí)維護(hù)率、家長(zhǎng)滿意度、平均導(dǎo)管留置日比較（表1），實(shí)驗(yàn)組患兒按時(shí)維護(hù)率、平均導(dǎo)管留置日及家長(zhǎng)滿意度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 ：患兒按時(shí)維護(hù)率、家長(zhǎng)滿意度、平均導(dǎo)管留置日比較

2.2 兩組患兒PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較（表2），實(shí)驗(yàn)組患兒PICC置管期間的靜脈炎、感染、堵管及PICC相關(guān)總并發(fā)癥均明顯低于于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 ：兩組患兒PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 PICC置管的白血病兒童家長(zhǎng)普遍認(rèn)同以家庭為中心的護(hù)理模式家庭是孩子主要力量的源泉和支持，因此FCC在孩子們恢復(fù)健康上起著尤為關(guān)鍵的作用。FCC的基本原則是家屬全程參與孩子在整個(gè)疾病過程中的護(hù)理，醫(yī)務(wù)人員為家屬提供相對(duì)的教育支持。在兒科的護(hù)理目標(biāo)是促使患兒及家屬在生理、心理、社會(huì)、精神上處于滿足與舒適的狀態(tài)；我院李天紅等報(bào)道FCC兒童腸造口護(hù)理模式可提升腸造口患兒的生活質(zhì)量與家庭幸福感，符合家庭對(duì)促進(jìn)兒童健康的需求和當(dāng)前醫(yī)療體制改革的要求。FCC模式因其不僅重視患兒的醫(yī)療問題，而且還充分考慮到家庭對(duì)患兒健康的影響。要讓家屬認(rèn)識(shí)到FCC是更有利于病人的服務(wù)模式，使家屬積極自愿地參與其中；還有要提供充足的資源、合理安排人力資源、優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。FCC重視與家庭成員的溝通、指導(dǎo)和合作，它將患兒在住院期間的護(hù)理服務(wù)延續(xù)到患兒家庭，強(qiáng)調(diào)出院后家庭成員的護(hù)理對(duì)患兒的康復(fù)和生命質(zhì)量的重要作用，為患兒出院后的持續(xù)照顧創(chuàng)造了條件。我們使用FCC的護(hù)理模式使患兒及家長(zhǎng)隨時(shí)了解整個(gè)PICC維護(hù)過程，鼓勵(lì)家庭參與，有助于消除患兒及家長(zhǎng)的焦慮、恐懼感，患兒及家長(zhǎng)在住院期間就能積極配合護(hù)理人員做好維護(hù)工作，出院后在家能很好的完成置管后的居家護(hù)理，本研究通過實(shí)施FCC的護(hù)理模式后PICC按時(shí)維護(hù)率由80.0%提高至95.7%，同時(shí)家長(zhǎng)的滿意度由90.6%上升至97.9%，平均導(dǎo)管留置日由176天提高至212天，與常規(guī)護(hù)理組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。即FCC認(rèn)可家長(zhǎng)對(duì)患兒PICC護(hù)理作用的同時(shí)也得到了家長(zhǎng)的認(rèn)可，也提高了PICC的按時(shí)維護(hù)率和平均導(dǎo)管留置日。

3.2 以家庭為中心的護(hù)理模式可降低白血病兒童PICC置管的并發(fā)癥醫(yī)護(hù)、患兒及家庭的共同參加，及時(shí)有效的溝通，管床護(hù)士具體實(shí)施，提高了醫(yī)患的滿意度，保證了PICC置管的推廣。通過制定統(tǒng)一規(guī)范的宣教內(nèi)容，對(duì)患兒及整個(gè)家庭做全面的健康宣教，發(fā)放健康教育資料，使得患兒家庭能夠全面了解PICC并發(fā)癥的有關(guān)情況，熟悉PICC異常情況預(yù)警。責(zé)任護(hù)士及當(dāng)班護(hù)士，不論年資高低，都能根據(jù)PICC健康教育路徑做好同質(zhì)化健康教育，并能針對(duì)不同家庭掌握情況進(jìn)行評(píng)估，給予不同的護(hù)理干預(yù)。袁玲等報(bào)道規(guī)范化的PICC維護(hù)是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、堵管等并發(fā)癥發(fā)生的重要策略。我們實(shí)施FCC的護(hù)理模式后提高患兒及家屬維護(hù)PICC置管的意識(shí)和知識(shí)，提高患兒及其家庭的依從性，減輕患兒在維護(hù)時(shí)的不配合，減少導(dǎo)管的脫出、堵管及PICC相關(guān)感染等并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率從34.2%下降至8.4%，與常規(guī)護(hù)理組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，從而增加了導(dǎo)管留置日。張京慧等報(bào)道系統(tǒng)規(guī)范化FCC培訓(xùn)與管理能提高護(hù)士的PICC置管效果，減少PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，本研究也獲得了類似的結(jié)果。

FCC是當(dāng)今兒科護(hù)理醫(yī)療環(huán)境中不可分割的一部分，將很快成為整個(gè)兒科護(hù)理醫(yī)療保健行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)赑ICC置管的白血病患兒中成功實(shí)踐FCC模式，并取得了滿意的效果，值得推廣應(yīng)用。

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