唐曉琳 歐小卉

重癥監(jiān)護(hù)室記錄單指的是在患者住院期間，護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑，針對(duì)病情嚴(yán)重的患者進(jìn)行客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，這是護(hù)理活動(dòng)中最為原始的文字記錄形式，同時(shí)也是處理醫(yī)療事故時(shí)的重要依據(jù)[1]。針對(duì)此研究目的，本文對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中的護(hù)理記錄單進(jìn)行了設(shè)計(jì)，現(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2014年1月～10月我院病案中70份重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單，分布科室：呼吸內(nèi)科20份；消化內(nèi)科4份；神經(jīng)內(nèi)科12份，神經(jīng)外科11份；普外科19份；死亡4份。所涉及重癥患者為：嚴(yán)重肺部疾病、消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重度顱腦損傷、重癥胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷或合并失血性休克、、婦科腫瘤、各種普外科腫瘤晚期合并多器官衰竭等。

1.2 方法

1.2.1 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)方法

1.2.1.1 護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)原則 ①內(nèi)容明確、具體且重點(diǎn)突出；另一方面，為了使護(hù)理記錄單可以有一定的法律效力，可以將重癥監(jiān)護(hù)室中護(hù)理記錄單已經(jīng)監(jiān)護(hù)記錄單進(jìn)行融合，規(guī)范記錄格式；②內(nèi)容真實(shí)且簡(jiǎn)單明了。

1.2.1.2 內(nèi)容設(shè)計(jì) ①在護(hù)理記錄單的眉欄上分別記錄患者的年齡、性別、姓名、床號(hào)以及醫(yī)學(xué)診斷等基本信息；②對(duì)患者輸入量以及輸出量的記錄；③對(duì)護(hù)理人員對(duì)實(shí)驗(yàn)室的檢查情況進(jìn)行記錄；④對(duì)患者的生命體征及各種監(jiān)護(hù)的客觀資料的記錄④基礎(chǔ)護(hù)理及病情變化進(jìn)行記錄。

1.2.2 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn) ①?gòu)?qiáng)化對(duì)護(hù)理人員法制以及法律意識(shí)的提升，繼而有效防止醫(yī)護(hù)工作人員在職業(yè)道德層面工作中出現(xiàn)失誤，避免醫(yī)療事故的發(fā)生；同時(shí)護(hù)理人員還要認(rèn)真學(xué)習(xí)和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律文件以及規(guī)章制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行，同時(shí)針對(duì)一些相關(guān)的法律文件，通過講座的形式進(jìn)行宣傳，提升重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理質(zhì)量；②對(duì)護(hù)理記錄單的書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，在書寫記錄單過程中，護(hù)理人員并不能像醫(yī)生一樣，規(guī)范書寫護(hù)理記錄單，因而針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員要進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，并對(duì)護(hù)理記錄單的書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，使得護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄單時(shí)可以做到有章可循，保證護(hù)理單記錄的準(zhǔn)確性和真實(shí)性；③對(duì)護(hù)理專業(yè)知識(shí)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。我國(guó)的護(hù)理教育在長(zhǎng)時(shí)間以來都是以中專教育為主，即使在后期的學(xué)習(xí)中可通過繼續(xù)教育提升護(hù)理人員的自身素質(zhì)，但是護(hù)理人員的工作素質(zhì)從整體上分析，仍然無法滿足患者對(duì)健康的需求。因而針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員要對(duì)其強(qiáng)化護(hù)理專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，提升護(hù)理人員自身的專業(yè)素質(zhì)以及專業(yè)技能，從而在根本上提升護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 隨機(jī)選取2014年1月-2014年10月的護(hù)理記錄單70份進(jìn)行分析，檢查記錄單中存在的問題。

2 結(jié)果

在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄表格進(jìn)行重新設(shè)計(jì)之后，護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量和之前相比，差異顯著（P＜0.05），具體統(tǒng)計(jì)情況如表1所示。

表1 重癥監(jiān)護(hù)室記錄單改進(jìn)前后存在的缺陷比較

3 討論

護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)生診療的有效依據(jù)。另外其在法律上也具有一定的法律效力。（在法律上是唯一的依據(jù)）我國(guó)在自2002年9月實(shí)施訴訟條例以來，護(hù)理質(zhì)量已成為目前處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。在美國(guó)，若是醫(yī)護(hù)人員沒有對(duì)護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，這種狀況一旦被發(fā)現(xiàn)，就會(huì)取消其護(hù)士職業(yè)資格證書[2]。（在中國(guó)沒有記錄，就等于沒有做。）就和傳統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單相比較，新設(shè)計(jì)的護(hù)理記錄單具有以下（幾種）優(yōu)勢(shì)：①簡(jiǎn)化護(hù)理文書詳細(xì)記錄危重患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)，記錄內(nèi)容詳細(xì)、充實(shí)，且重點(diǎn)明確，有效避免了在交接過程中出現(xiàn)的漏項(xiàng)事故；②在填寫表格時(shí)，只需要對(duì)很少的數(shù)據(jù)進(jìn)行打勾，使得護(hù)理記錄單在應(yīng)用的過程中省時(shí)省力且操作方法也十分簡(jiǎn)單；③對(duì)簽名制度進(jìn)行有效地規(guī)范，將具體的責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，并真正落實(shí)了“誰負(fù)責(zé)，誰記錄、誰簽名的記錄性原則，同時(shí)醫(yī)生也能對(duì)患者病情進(jìn)行隨時(shí)查閱，有效地提升了護(hù)理工作的質(zhì)量[3]。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程要求簡(jiǎn)化護(hù)理文書，還護(hù)士于病人）。在本次研究中，在對(duì)危重護(hù)理記錄表格進(jìn)行重新設(shè)計(jì)之后，護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量和之前相比，差異顯著（P＜0.05），由此可以看出，在對(duì)危重護(hù)理記錄單進(jìn)行改進(jìn)后，護(hù)理記錄單的質(zhì)量得到了明顯的提升。

4 結(jié)語

綜上所述，在重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用護(hù)理記錄單是醫(yī)學(xué)臨床發(fā)展形式的需要，并能客觀地反映出病危重患者的病情和信息，對(duì)提升重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理質(zhì)量具有非常重要的意義。

[1] 李新華，李宅軍.護(hù)理記錄在日本的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2011，19(6)：249-252.

[2] 胡俊靈，李艷.骨科護(hù)理記錄書寫缺陷分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，18(12)：930-931.