羅遙

在實(shí)際臨床中手足口病是一種較為常見(jiàn)的兒童傳染病,其主要臨床表現(xiàn)為咽炎、手足部位出疹以及短時(shí)間發(fā)熱后出現(xiàn)口腔潰瘍［1］。絕大部分患兒在臨床中的癥狀比較輕微, 一定程度上存在著自限性, 但部分患兒表現(xiàn)癥狀并不具有典型性, 病情情況非常危險(xiǎn), 可同時(shí)和腦、肺及心等臟器進(jìn)行合并,從而發(fā)生病變, 對(duì)患兒的生命構(gòu)成非常大的威脅［2］。本文主要選取2010～2015年本院收治的30例危重型手足口病肺出血患兒作為此次研究對(duì)象, 并對(duì)高PEEP機(jī)械通氣在危重型手足口病肺出血中的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2015年本院收治的30例危重型手足口病肺出血患兒作為研究對(duì)象, 年齡＜2歲24例, 2～5歲6例；病程1～7 d, 平均病程(2.49±1.68)d；其中12例輕中度發(fā)熱, 18例高熱；存在典型的手、足及口腔患兒12例, 存在皮疹稀少及不典型患兒18例。初入院時(shí)患兒的基本情況較差, 身體狀態(tài)主要表現(xiàn)為手足發(fā)涼, 而精神狀態(tài)則主要表現(xiàn)為萎靡不振。對(duì)患兒進(jìn)行聽(tīng)診的過(guò)程中, 發(fā)現(xiàn)患兒心率增長(zhǎng)比較快, 且心音低鈍, 其中肺部有水泡音患兒5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］①患兒有心動(dòng)過(guò)速情況, 個(gè)別患兒存在心動(dòng)過(guò)緩情況；②呼吸急促, 口唇發(fā)紺；③患兒咳嗽出現(xiàn)血性液體, 或者咳粉紅色泡沫痰；④患兒血壓呈持續(xù)性下降趨勢(shì), 甚至有一些患兒出現(xiàn)休克情況；⑤患兒出現(xiàn)多次抽搐,或者存在意識(shí)障礙較為嚴(yán)重情況；⑥患兒中樞性呼吸循環(huán)出現(xiàn)衰竭情況。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療方法 采取靜脈注射1次丙種球蛋白1 g/kg,且連用2 d；滴脈注射甲潑松龍10～15 mg/kg, 治療3～6 d；每隔4～8 h靜脈推注0.5～1.0 g/kg的20%甘露醇。在對(duì)患兒進(jìn)行如米力農(nóng)以及多巴胺等藥物治療過(guò)程中, 一定要按照患兒的肺循環(huán)和血壓實(shí)際情況采取相應(yīng)對(duì)癥治療；如果患兒有嚴(yán)重血糖偏高情況需要對(duì)采取適量的胰島素進(jìn)行注射；存在繼發(fā)感染患兒應(yīng)給予其采取抗生素方法實(shí)施治療。

1.3.2 機(jī)械通氣方法 在采取傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上, 患兒采取高PEEP機(jī)械通氣治療。均對(duì)患兒采用兒童專(zhuān)用呼吸機(jī)(西門(mén)子servo-i系列)。①機(jī)械通氣指征：中樞性呼吸節(jié)律發(fā)生改變(呼吸暫停等反復(fù)出現(xiàn))；與體溫?zé)o關(guān)的情況下, 患兒呼吸頻率在安靜時(shí)呈明顯增快的趨勢(shì), 短時(shí)間內(nèi)并伴隨肺紋理增強(qiáng)的情況, 或者呈現(xiàn)為片狀影；四肢末梢有發(fā)紺、濕冷, 或者發(fā)紺情況出現(xiàn), 血管充盈度(CRT)＞3 s；患兒肺部在短時(shí)間內(nèi)有濕啰音情況存在；眼球有震顫情況存在。②對(duì)呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)置的建議：吸氧濃度80%～100%, 吸氣峰壓(PIP)20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 呼吸比 1∶1.6～1∶2.0,PEEP 為 8～15 cm H2O, 頻率 20～40 次 /min, 潮氣量 6～8 ml/kg。按照X線胸片結(jié)果及血?dú)鈱?duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。③呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整及對(duì)拔管的撤機(jī)：按照分析患兒的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及患兒臨床表現(xiàn), 對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。確定患兒的生命體征情況逐漸恢復(fù)穩(wěn)定之后, 可以先試著進(jìn)行30～180 min的脫機(jī), 如果脫機(jī)后患兒的整體情況比較穩(wěn)定,再將患兒氣管插管全部拔出。待患兒的病情情況逐漸恢復(fù)后,再對(duì)患兒胸片情況進(jìn)行復(fù)查。按照患兒的情況對(duì)PEEP進(jìn)行調(diào)整(8～13 cm H2O), 與此同時(shí), 對(duì)患兒呼吸道的分泌物進(jìn)行及時(shí)清理。如果患兒的肺出血情況處在急性期, 呼吸機(jī)中有血性泡沫痰從患兒的口腔或者鼻腔中涌出來(lái), 借助高PEEP對(duì)患兒的肺出血及肺水腫進(jìn)行切實(shí)有效的壓制, 吸痰過(guò)程中盡可能避免呼吸機(jī)以及氣管導(dǎo)管相分離。根據(jù)氣道護(hù)理常規(guī)患兒進(jìn)行護(hù)理, 需要注意的是, 在實(shí)際操作過(guò)程中, 要嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作的要求進(jìn)行。固定好導(dǎo)管, 并對(duì)氣管導(dǎo)管插入的深度進(jìn)行隨時(shí)檢查, 然后對(duì)導(dǎo)管外露末端和鼻孔之間的長(zhǎng)度進(jìn)行定時(shí)測(cè)量, 做好準(zhǔn)確的記錄和交班接班的工作。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患兒的預(yù)后情況, 記錄患兒治療前后血常規(guī)(血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù))、肝功能(轉(zhuǎn)氨酶、血糖、肌酸激酶、同工酶)及血糖情況,并觀察患兒X線胸片示總病變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸情況 30例患兒中24例治療成功, 并在機(jī)械通氣4 d后符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。6例在機(jī)械通氣8 h后死亡, 總搶救成功率為80%。

2.2 治療前后血液檢驗(yàn)情況 患兒治療前后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、肌酸激酶、同工酶與治療前比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 治療前后X線胸片情況 治療后, 患兒X線胸片示總病變率為20.0%, 明顯低于治療前的90.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05)。見(jiàn)表 2 。

表1 30例患兒治療前后血液檢驗(yàn)情況比較( ±s)

表1 30例患兒治療前后血液檢驗(yàn)情況比較( ±s)

注：與治療前比較, aP＜0.05, bP＞0.05

檢查項(xiàng)目 治療前 治療后 t P血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 16.3±3.3 11.0±1.9a 7.623 ＜0.05血小板計(jì)數(shù)(×109/L) 283.2±58.7 274.9±51.9b 0.580 ＞0.05血紅蛋白(g/L) 94.7±10.4 95.9±11.5b 0.424 ＞0.05 C反應(yīng)蛋白(mg/L) 22.9±3.7 14.7±1.0a 11.718 ＜0.05血生化 轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 54.8±8.4 41.3±1.7a 8.628 ＜0.05同工酶(U/L) 77.7±9.4 60.9±4.7a 8.756 ＜0.05肌酸激酶(U/L) 224.9±12.7 207.6±6.9a 6.556 ＜0.05血糖(mmoI/L) 10.5±1.3 8.3±0.5a 8.651 ＜0.05

表2 30例患兒治療前后X線胸片情況比較［n(%), %］

3 討論

手足口病是一種較為常見(jiàn)的兒童傳染性疾病, 絕大部分患兒的癥狀比較輕微, 并有著良好的預(yù)后效果［4］。但是重癥手足口病在現(xiàn)階段仍然在我國(guó)一些地區(qū)存在, 除了發(fā)熱、黏膜發(fā)生病變及皮疹之外, 還會(huì)有合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)及嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥情況［5］, 重癥手足口病無(wú)較好的預(yù)后效果, 且患兒較易死于諸如呼吸系統(tǒng)等方面的并發(fā)癥。而經(jīng)過(guò)有關(guān)的研究結(jié)果得出, 造成危重型手足口病肺出血患兒病死率較高的主要因素和腸道病毒71型(EV71)之間有著非常密切的聯(lián)系［6］。因此現(xiàn)階段國(guó)外有關(guān)研究人員正在針對(duì)EV71病毒的疫苗進(jìn)行開(kāi)發(fā), 但是我國(guó)現(xiàn)階段并沒(méi)有進(jìn)行有關(guān)的推廣和應(yīng)用。

手足口病主要分為兩種病例, 而其中的普通病例具體表現(xiàn)為發(fā)熱, 預(yù)后情況比較良好等；而重癥病例的病情發(fā)展比較快, 且危重型者無(wú)較好的預(yù)后效果, 會(huì)對(duì)患兒的生命構(gòu)成極大的威脅。即使對(duì)患兒采用機(jī)械通氣治療后, 也有可能會(huì)有諸如后遺癥的情況存在。有相關(guān)的資料顯示［7-10］, 針對(duì)危重型手足口病肺出血患兒, 可以盡早的采用機(jī)械通氣方法實(shí)施治療, 能夠讓患兒的機(jī)體缺氧狀況得到明顯的改善, 同時(shí)還能夠降低呼吸機(jī)的工作量, 進(jìn)而改善患兒的生命體征。危重型手足口病肺出血疾病患兒采用機(jī)械通氣輔助治療方式,通過(guò)對(duì)患兒心肺進(jìn)行有效的呼吸支持, 可以讓患兒心肺負(fù)擔(dān)得到明顯減輕, 并緩解呼吸困難所導(dǎo)致的不良后果, 對(duì)患兒的預(yù)后改善情況非常有幫助。

本研究中, 30例患兒中24例治療成功, 并在機(jī)械通氣4 d后符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。6例在機(jī)械通氣8 h后死亡, 總搶救成功率為80%?；純褐委熐昂笱“逵?jì)數(shù)、血紅蛋白比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、肌酸激酶、同工酶與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后, 患兒X線胸片示總病變率為20.0%, 明顯低于治療前的90.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 高PEEP機(jī)械通氣在危重型手足口病肺出血中應(yīng)用, 能夠顯著提高搶救成功率, 且患兒肺部出血現(xiàn)象得到明顯控制, 值得臨床推廣和應(yīng)用。

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