高蕊蕊，鄭慕華，張玉芳，何盈盈

（中國人民解放軍第464醫(yī)院 手術(shù)室，天津 300381）

止血帶在手部顯微外科手術(shù)中經(jīng)常使用，能夠減少出血量，清晰手術(shù)視野，有利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，但在長時間使用止血帶時，患者常有止血帶處及遠(yuǎn)端部位疼痛不適，煩躁體動，給麻醉管理及手術(shù)操作造成影響[1]。止血帶使用得當(dāng)有利于手術(shù)順利進(jìn)行，如若使用不當(dāng)則會造成嚴(yán)重并發(fā)癥。2013年10月-2015年12月，我院對384例手部顯微外科手術(shù)患者應(yīng)用電動氣壓止血帶，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本組384例，男261例，女123例；年齡14～67歲。手術(shù)種類：斷掌再植術(shù)6例，斷腕再植術(shù)2例，斷指再植術(shù)187例，游離皮瓣移植術(shù)78例，前臂血管神經(jīng)肌腱修復(fù)術(shù)43例，手部血管神經(jīng)肌腱修復(fù)術(shù)68例。以上病例心肺腎功能均無異常。根據(jù)患者對手術(shù)刺激的反應(yīng)，將麻醉效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：手術(shù)時完全無痛；良：手術(shù)時輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜藥；差：手術(shù)時劇烈疼痛，需追加臂叢神經(jīng)阻滯，局部麻醉或輔助大量鎮(zhèn)痛藥方能完成手術(shù)。其中麻醉效果優(yōu)良者即為阻滯成功[2]。本組所選病例均為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功病例。手術(shù)時間：1.5～13.5 h。

2 止血帶并發(fā)癥

是指由于止血帶的使用而引發(fā)的一系列癥狀，主要包括皮膚損傷、軟組織及神經(jīng)肌肉損傷、止血帶疼痛、止血帶麻痹、止血帶休克等。

⑴皮膚軟組織損傷：止血帶部位襯墊不平整，充氣后褶皺壓迫皮膚；止血帶尺寸不合適；未將止血帶周圍的碘酒脫干、滲入止血帶內(nèi)層；止血帶壓力過大、充氣時間超長等，均可引起皮膚軟組織損傷。

⑵肌肉損傷：骨骼肌是缺血耐受性最差的組織。應(yīng)用止血帶后，肢體因長時間缺血及再灌注有可能會發(fā)生單純?nèi)毖該p傷、缺血再灌注損傷、缺血再灌注后繼發(fā)性損傷。通過對缺血再灌注的整個過程觀察，可知缺血后微動脈的血管徑與初始狀態(tài)相比明顯狹窄，內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞腫脹，肌肉表面局限性的出血是缺血后的一個常見表現(xiàn)。

⑶神經(jīng)損傷：最常見于上肢手術(shù)，從簡單的感覺異常到永久性癱瘓，不同患者神經(jīng)損傷程度不同。缺血再灌注引起的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)血管周圍脫髓鞘和神經(jīng)水腫，特別是卵磷脂水腫。其原因是神經(jīng)外膜的微血管內(nèi)皮細(xì)胞和外膜腫脹，使血管腔直徑變小和神經(jīng)血流量難以恢復(fù)，從而造成血管周圍髓鞘選擇性損傷；另外，再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受損的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放LPO(脂質(zhì)過氧化物)，使含有大量不飽和脂肪酸的髓鞘成為氧自由基攻擊的目標(biāo)。受壓神經(jīng)隨壓力增加、時間延長，病理改變逐漸加重，而較低壓力持續(xù)時間延長造成的神經(jīng)損傷比高壓力短時間受壓的損傷要嚴(yán)重的多。

⑷內(nèi)臟損傷：肺臟是肢體缺血再灌注損傷的主要靶器官，肢體缺血再灌注可導(dǎo)致肺損傷，肺組織脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)，可立即發(fā)生致命的肺栓塞。肺臟缺血再灌注后，病理變化表現(xiàn)為急性肺充血、水腫、瘀血，大量炎性細(xì)胞浸潤，微循環(huán)栓塞和肺不張。

⑸止血帶疼痛、止血帶麻痹、止血帶休克[3]：止血帶疼痛是指由于止血帶的使用而引發(fā)的疼痛體驗(yàn)，其發(fā)生機(jī)制尚沒有統(tǒng)一權(quán)威的解釋，可能是由于止血帶對神經(jīng)及局部軟組織的直接壓迫而造成的損傷引發(fā)的疼痛，也可能是止血帶阻斷靜脈回流，造成遠(yuǎn)端靜脈瘀血、組織缺氧水腫，導(dǎo)致大量的代謝產(chǎn)物堆積在大腿肌肉內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致止血帶捆綁部位疼痛、腫脹，也可能是止血帶釋放瞬間，大量血液迅速充盈驅(qū)血后的組織器官，反應(yīng)性過度血液灌注導(dǎo)致肢體腫脹，軟組織張力增加，進(jìn)一步加重了疼痛。而止血帶充氣壓力不足，導(dǎo)致被動性瘀血，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)的出血性浸潤則會引發(fā)止血帶麻痹，另一方面，壓力過大或使用時間過長，也有可能導(dǎo)致止血帶麻痹。止血帶休克是指患者術(shù)前已大量失血或達(dá)休克臨界狀態(tài)或雙下肢使用止血帶后，血液可以維持在正常水平，而一旦放松止血帶，大量血液迅速充盈驅(qū)血后的肢體，血液再分配，血容量嚴(yán)重不足，機(jī)體有效循環(huán)血量突然減少，加之手術(shù)切口出血、滲血，從而引發(fā)休克；此外，松止血帶瞬間會驅(qū)動肢體血管突然擴(kuò)張及無氧代謝產(chǎn)物經(jīng)靜脈回流循環(huán)，抑制心肌收縮，亦可引發(fā)止血帶休克。

3 止血帶不良反應(yīng)的原因分析

⑴止血效果不佳的原因：術(shù)前未能正確檢查止血帶是否漏氣；選用止血帶的型號不當(dāng)；上止血帶時捆扎松緊不當(dāng)；上止血帶的部位不當(dāng)；止血帶充氣壓力不足；止血帶充氣前驅(qū)血操作不當(dāng)。

⑵患者自覺疼痛、酸脹不適的原因：止血帶充氣時間過長；止血帶充氣壓力過大；患者耐受力差。

⑶止血帶捆扎部位皮膚瘀斑、水皰的原因：上止血帶部位未用襯墊保護(hù)皮膚，或應(yīng)用太薄的襯墊保護(hù)；抬高肢體進(jìn)行消毒，碘酒倒流至止血帶內(nèi)層，此時，該處皮膚無法脫碘加上氣壓止血帶的壓力，容易造成皮膚灼傷[4]；止血帶充氣壓力過大擠壓局部皮膚軟組織，或因襯墊皺褶導(dǎo)致局部皮膚受力不均。

⑷止血帶休克的原因：止血帶放松過快，術(shù)中補(bǔ)液不足，有效循環(huán)血量減少。

4 止血帶不良反應(yīng)的預(yù)防措施

4.1 正確評估患者和心理疏導(dǎo)

術(shù)前訪視內(nèi)容中加入：使用止血帶的目的、優(yōu)點(diǎn)和重要性，從而使患者真正了解到手術(shù)中使用氣壓止血帶的作用，取得患者手術(shù)配合，幫助其減輕心理壓力。認(rèn)真查看各項(xiàng)檢查報告結(jié)果和既往史、現(xiàn)病史，并查看患者需要使用電動氣壓止血帶的局部皮膚有無破損，嚴(yán)格掌握電動氣壓止血帶使用的適應(yīng)證和禁忌證。對于不能驅(qū)血的肢體，替代驅(qū)血的方法是將患肢抬高90°持續(xù)10 min可達(dá)同樣的效果[5]。

4.2 止血效果不佳的預(yù)防措施

⑴術(shù)前檢查止血帶是否漏氣，預(yù)先充氣所需壓力的1/2檢查袖帶、接口是否漏氣。⑵術(shù)前選擇合適型號的止血帶，成人上肢一般選擇中號（800mm×68mm），根據(jù)患者高矮胖瘦更換其他型號。止血帶氣囊長度應(yīng)能纏繞肢體兩周以上，在保證手術(shù)效果的同時盡量選擇寬的袖帶[6]，因?yàn)閷挼闹寡獛Ш推つw接觸面積增大，能以較小的壓力降低神經(jīng)和軟組織的損傷[7]，止血帶接口朝上，避免污染無菌區(qū)，綁扎前驅(qū)盡止血帶袖帶中的空氣。⑶針對每個患者設(shè)定合適的充氣壓力：止血帶的設(shè)定壓力要根據(jù)患者年齡、局部皮膚軟組織薄厚、肢體周徑大小及肢體動脈收縮壓而定，上肢壓力可根據(jù)患者的血壓，用Y﹦1.432 SP－14 mmHg(SP指患者血壓的收縮壓)的公式進(jìn)行計算。⑷上止血帶的正確部位，上肢是上臂近心端上1/3處，氣囊中間一定要壓在肢體內(nèi)側(cè)，即肱動脈經(jīng)過的部位同時避開中下段橈神經(jīng)行走部位。⑸正確的驅(qū)血方法，驅(qū)血帶必須從肢體末端向肢體近端纏繞，即從手指向上臂方向螺旋形向上纏繞，直至上止血帶部位為止。⑹消毒鋪無菌巾單時，注意勿刺穿袖帶、充氣管，亦不要將充氣管夾閉，導(dǎo)致止血帶失效。

4.3 肢體皮膚形成瘀斑、水皰的預(yù)防措施

⑴首先上止血帶部位選擇合適型號的專用襯墊或綁上兩層紗布，使其平整再上止血帶，最后用綁帶固定，不宜滑脫。⑵患肢消毒時碘酒不能沾得過濕，以免倒流灼傷皮膚，上止血帶襯墊之前要把碘酒脫干凈。⑶保持肢體水平或略下垂體位。⑷術(shù)中改變體位或放松止血帶再次充氣前，需確認(rèn)止血帶是否滑脫，及時糾正。

4.4 患者自覺疼痛、酸脹不適的預(yù)防措施

⑴選用合適型號的止血帶，止血帶的長度和寬度應(yīng)個體化，在滿足手術(shù)需要的前提下，盡量使用寬止血帶，以緩解或減輕止血帶疼痛。⑵準(zhǔn)確記錄充氣，嚴(yán)格控制壓力和使用時間，上肢應(yīng)用止血帶的時限為60 min，若傷情較重，手術(shù)復(fù)雜，需要時間較長，可在達(dá)到止血帶時限后，臨時給予傷口包扎止血，放松止血帶暫時讓肢體恢復(fù)血流10～15 min后，再充氣至原有的壓力高度，開始第二次止血帶時限。若手術(shù)時間較長，可連續(xù)應(yīng)用此法，但應(yīng)盡量縮短連續(xù)使用止血帶的時間，以免產(chǎn)生不良后果。⑶若已達(dá)到上肢止血帶時限60 min，因手術(shù)需要暫時不能放氣，第一次使用止血帶時可適當(dāng)延長10～20 min，做好患者解釋工作，取得配合，建議麻醉師升高麻醉平面，或靜脈給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使患者入睡。⑷一次臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的藥效時間6～8 h，若手術(shù)時間超過時限，手術(shù)仍未結(jié)束或仍需很長時間，根據(jù)止血帶不良反應(yīng)情況，必要時協(xié)助麻醉醫(yī)生再次追加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

4.5 止血帶疼痛、麻痹、休克的預(yù)防措施

術(shù)中在科學(xué)有效管理止血帶的基礎(chǔ)上，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好監(jiān)測生命體征、補(bǔ)液、心理護(hù)理等工作。止血帶時限到后，放氣前，對有潛在影響血壓的因素，如貧血或失血量過多者，需預(yù)防性應(yīng)用小劑量麻黃素10～15 mg，以預(yù)防止血帶休克的發(fā)生，同時要適當(dāng)加快補(bǔ)液速度以補(bǔ)充和維持有效循環(huán)血量；必須緩慢放氣，相對于常規(guī)的快速放松止血帶的方法，持續(xù)緩慢放松止血帶可減輕缺血組織的再灌注損傷[8]，放氣時應(yīng)適當(dāng)抬高患肢；若雙側(cè)肢體同時手術(shù)，雙側(cè)止血帶不可同時放氣，一般間隔10～15 min，以免過快放氣造成止血帶休克。2015年英國開展的一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果指出，手顯微外科手術(shù)中，供氧能夠顯著減輕止血帶疼痛，尤其是在局部麻醉無效的情況下[9]。

5 結(jié)果

本組384例手部顯微外科手術(shù)患者中，止血不佳3例，肢體皮膚瘀斑、水皰5例，患者不良反應(yīng)發(fā)生率為3.64%，優(yōu)良率為96.36%，效果良好。分析原因，止血帶不良反應(yīng)的病例多發(fā)生在手術(shù)時間較長、需多次反復(fù)使用止血帶的患者。

6 討論

電動氣壓止血帶的應(yīng)用有效地控制了術(shù)中出血量，確保切口無滲血，達(dá)到了術(shù)野清晰，方便術(shù)者操作，縮短手術(shù)時間等目的，并且在應(yīng)用中安全可靠，操作靈活簡便，是保證無血手術(shù)理想的必備器材。但是長時間應(yīng)用止血帶引起肢體疼痛不適，這種疼痛被描述為燒灼痛[10]、痙攣痛、麻木感，使患者煩躁，頻繁體動 ，難以堅持至手術(shù)完成。手顯微外科技術(shù)作為一門成熟的外科技術(shù)，在斷指再植、斷肢再植、創(chuàng)面缺損皮瓣修復(fù)等方面應(yīng)用廣泛，成功地挽救了肢體功能，減輕受傷致殘等級；但是手顯微外科手術(shù)往往手術(shù)時間較長，操作精細(xì)，對于無血術(shù)野、患者配合度要求較高，這就對神經(jīng)阻滯麻醉的成功率及止血帶的有效使用提出了較其他四肢手術(shù)更高的要求，因?yàn)榧词股晕⒌捏w動都會極大影響手術(shù)醫(yī)生在顯微鏡下的顯微吻合操作，影響手術(shù)進(jìn)程。術(shù)中使用氣壓止血帶雖然只是手術(shù)中諸多保障措施中的一個環(huán)節(jié)，但其使用正確與否直接關(guān)系到手術(shù)的質(zhì)量和患者安全[11]。

通過本組病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、查閱文獻(xiàn)并分析，我們認(rèn)為止血帶不良反應(yīng)的主要原因：止血帶的綁扎部位、綁扎操作、充氣壓力、充放氣時間以及因體位改變所致止血帶滑脫等因素。因此，手術(shù)室護(hù)士必須熟悉電動氣壓止血帶的性能，熟練掌握使用技巧，并規(guī)范操作，針對每個患者制訂個體化的止血帶壓力及針對性的護(hù)理措施，科學(xué)護(hù)理，使止血帶在手術(shù)中發(fā)揮有效的作用，減輕甚至杜絕止血帶不良反應(yīng)，全程順利保障手顯微外科手術(shù)的順利進(jìn)行。

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