許燕青，劉傳永* ，肖 芳 ，陳 雷

（1.上海建工醫(yī)院神經內科；2.上海長海醫(yī)院；3.上海建工醫(yī)院神經內科；4護理部；上海 200080）

腦卒中是指起病急，由于腦局部的血液循環(huán)障礙，所導致的神經功能缺損綜合征，癥狀至少持續(xù)24小時，主要臨床表現(xiàn)通常以肢體無力、感覺障礙、失語等，包括缺血性卒中和出血性卒中等一組相關性疾病[1,2]。便秘是由于糞便有干結、排便次數減少、排便有困難或不盡感等癥狀[3]。腦卒中這類疾病由于患者活動能力、飲食結構及其他原因，常造成排便功能的障礙，出現(xiàn)便秘。有研究顯示，腦卒中有30～60%的患者存在不同程度的便秘[4-6]。便秘給腦卒中患者帶來了極大痛苦，影響腦血管疾病的康復。患者用力排便時會使顱內壓增高和血壓突然升高，從而使再出血風險升高，嚴重危及生命的風險。因此，保持大便通暢對腦卒中患者的恢復十分重要。Wiesel等[7,8]則認為便秘可以降低患者的生活質量?，F(xiàn)將腦卒中患者便秘的相關因素及護理進展綜述如下：

1 腦卒中患者便秘的相關因素

1.1 飲食因素

腦卒中患者因為疾病因素，會出現(xiàn)食欲下降、食量及飲水量少，進食半流或全流質的食物以及過于精細食物(如奶粉、奶油、精面、精米等)，缺乏纖維素的攝入。禁食、嘔吐等導致患者不同程度的缺水，從而造成糞便干硬，排便有困難[9,10]。

1.2 疾病因素

腦卒中的發(fā)生，不僅會損害腦的排便中樞，還擾亂控制排便反射的交感及副交感神經所支配的功能，導致交感神經過度興奮或興奮性降低，腸蠕動功能減弱，尤其是升結腸蠕動功能的減弱。在患者臥位時，升結腸和橫結腸的糞便難以向降結腸運動，糞便在腸道內長時間停留，水分吸收過多，導致便秘[4,11]。

1.3 藥物因素

腦卒中患者以減輕腦水腫、降低顱內壓治療為主要原則之一。臨床常用脫水劑、利尿劑、神經阻滯劑等藥物，這些藥物可以抑制腸蠕動，導致排便能力下降，從而產生便秘][12-14]。

1.4 活動減少

腦卒中患者肢體活動障礙及長期臥床等原因，使胃腸功能蠕動減慢，腹肌及膈肌出現(xiàn)松弛無力以及排便時的腹內壓力不足，導致排便困難[12]。

1.5 排便習慣的改變

部分腦卒中患者因意識障礙或肢體無力而需要臥床。臥床患者只能床上排便，排便時的腹內壓不足以及床上排便的不習慣，導致排便的抑制，排便困難，這也是腦卒中患者便秘的高風險因素[4]。

1.6 年齡因素

臨床顯示，腦卒中患者以中老年人數居多，老年人的臟器功能已發(fā)生生理性衰退，腸道蠕動能力下降以及老年人活動量減少等，易導致排便困難。

1.7 心理因素

袁挺藝等在2013年4月至2013年12月期間，對600例腦卒中患者的臨床心理狀態(tài)進行問卷調查分析，采用針對性的護理措施，進行有效的護理。結果是腦卒中患者出現(xiàn)各種不良情緒比例較大。這600例腦卒中患者中，有62%的患者存在自卑或挫折感；46%有煩躁或焦慮感；54%有孤獨或被遺棄感；抑郁、多慮感為50%；依賴性增強為35%?；颊叨疾煌瑢佣鹊某霈F(xiàn)恐慌、失眠、急躁、不切實際的幻想等。這些不良情緒，導致不同程度的心理應激和精神壓力，引起大腦皮層-邊緣系統(tǒng)-藍斑核-迷走神經背核-自主神經系統(tǒng)-腸神經系統(tǒng)交感迷走神經功能失常，從而出現(xiàn)胃腸功能障礙，導致功能性便秘。

1.8 經濟狀況

戚勝等研究發(fā)現(xiàn)無退休金（x2=4.709,P〈0.05）、收入入不敷出（x2=6.715,P〈0.05）、經濟負擔大（x2=8.891,P〈0.01）家庭的患者發(fā)生便秘的危險性更大,通過多因素分析得出經濟狀況是腦卒中急性應激障礙患者發(fā)生便秘的主要因素。

2 便秘的護理措施

2.1 飲食護理

目前世界公認的便秘治療方法之一即為增加水和膳食纖維的攝入，以通過加快結腸、全胃腸通過的時間改善便秘。Gandell D等認為醫(yī)務人員應告知患者和家屬，飲食與排便以及疾病康復的關系。根據腦卒中患者病情、飲食習慣，制定合理的飲食計劃。國內大量的研究表明飲食干預與患者便秘起到密不可分關系。李秋等通過選取107例腦卒中患者進行研究，發(fā)現(xiàn)飲食干預組便秘概率均低于常規(guī)治療者 (P＜0．05)；古嫚等研究發(fā)現(xiàn)：對于食欲較差的患者，選用纖維成分高的食物如新鮮的蔬菜、水果以及粗糧等可以增加食物殘渣，刺激腸壁促進腸蠕動，促進糞便排泄；對于咀嚼能力比較差的老年性患者應鼓勵其多食一些產氣以及質軟的食物，從而刺激腸蠕動，縮短食物通過腸道的時間，促使排便；對于較少進食量的患者，鼓勵其多食玉米、番薯、蜂蜜等能夠潤腸通便的食物，促使糞便軟化利于排便。此外還可依據患者的飲食習慣、食欲情況、進食情況以及食物種類，設計針對性的飲食處方來幫助患者保持大便通暢。

2.2 運動指導

眾多研究發(fā)現(xiàn)運動能夠加快胃腸功能蠕動，促使患者糞便排出。盧柳藝等對120例腦卒中恢復期的患者進行分組對比研究，發(fā)現(xiàn)運用適當運動療法的試驗組排便情況，優(yōu)于常規(guī)治療的對照組(P＜0.05)。目前國內外常見的訓練方法有：直腿抬高法、雙腿蹬車法、橋式運動法、伸臂縮肛法以及八段錦運動法等。從最簡單運動形式開始，逐漸增加運動時間和強度，通過運動對腹部施加壓力，促進腸蠕動，訓練盆底肌群，緩解便秘。

2.3 排便習慣的鍛煉

為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，鼓勵腦卒中患者有便意時立即排便，不要忍便，指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣。

2.4 中醫(yī)護理

中醫(yī)在治療腦卒中便秘方面也有突破性的進展：摩腹即推拿學中摩法在腹部的實際運用，有調節(jié)胃腸功能的作用，可加強腸蠕動，促進排便。溫針灸取穴在實踐中也證明了中醫(yī)緩下法加針刺治療腦卒中恢復期的便秘療效情況確定，可促進排便功能障礙的改善，增強治療效果。姜延菊研究發(fā)現(xiàn)推大腸經結合天樞穴藥物敷貼能夠有效預防急性腦梗死后便秘的發(fā)生, 并能促進患者神經功能的恢復。

2.5 灌腸法

目前解決便秘癥狀最常用的治療方法是灌腸法。葉欽清等通過對120例便秘患者的治療中提出一次性吸痰管注入開塞露的灌腸法，與對照組（開塞露直接肛注法）進行比較，一次性吸痰管注入開塞露灌腸法的排便效果顯著（P＜0.01）。此法減輕了腦卒中患者的痛苦，安全可靠。同時侯秀敏等在對60例便秘腦卒中患者的灌腸治療中發(fā)現(xiàn)，使用一支(110m1)甘油灌腸劑的效果優(yōu)于使用五支(100m1)開塞露 (P＜O.05)。很多學者在中藥保留灌腸方面多數學者做了相關性研究。趙清玲等發(fā)現(xiàn)經中藥保留灌腸1-2次后，患者均順利的排出大便，3天后便秘癥狀減輕或消失，無一例因排便困難而加重病情。張雪麗研究護理干預聯(lián)合中藥灌腸，在對腦卒中患者便秘的預防作用中發(fā)現(xiàn)有效率達87.7%，與對照組相比較，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這些研究均表明灌腸對腦卒中患者便秘有較好的防治作用。

2.6 藥物治療

根據病情合理利用緩瀉藥物，有助于患者減輕癥狀。國外相關文獻也報道，在國外緩瀉劑不需要醫(yī)生處方可以從藥店直接購買，因此美國每年用于購買緩瀉劑的金額大概有5～7.25 億美元。因此，合理的使用緩瀉劑不僅可以減輕便秘帶來的嚴重后果，還可以減輕社會負擔。目前我國在針對便秘的問題上，多數學者參與相關研究。張巧俏等[41]研究發(fā)現(xiàn)，口服乳果糖治療前期試驗組排便頻率，顯著多于常規(guī)對照組 (P＜0.01)；治療后試驗組便不凈感、肛門阻塞感和腹痛、腹脹比例顯著低于對照組 (P＜0.05)。李紹磊等等還研究發(fā)現(xiàn)乳果糖口服液聯(lián)合四磨湯口服液治療腦卒中后便秘的療效，優(yōu)于單純性口服乳果糖口服液(P＜0.01)。饒官華等研究發(fā)現(xiàn)口服復方聚乙二醇電解質散及復方阿嗪米特方法對老年便秘患者進行腸道清潔效果優(yōu)于單服復方聚乙二醇電解質散(P＜0.05).

2.7 心理護理

由于疾病影響，患者常擔心治療和預后的情況，易出現(xiàn)焦慮、自卑、緊張甚至睡眠障礙。護理人員應照顧好患者的日常生活，幫助其保持樂觀心態(tài)與戰(zhàn)勝疾病的信]。陳覺慧等在關于腦卒中患者心理研究上發(fā)現(xiàn)，配合做好心理護理的觀察組患者在SCL-90量表相關癥狀的結果，比對照組的情況得到明顯改善(P＜0.05)，說明做好護理心理干預對腦卒中患者的心理障礙有顯著的改善作用。

3 小結

綜上所述，飲食、疾病、藥物、活動減少、排便習慣的改變、年齡、心理等因素均可導致腦卒中患者出現(xiàn)便秘。醫(yī)護人員針對這類患者出現(xiàn)的便秘，應當及時采取切實有效的指導方法，如藥物治療、平衡膳食、運動指導、排便習慣的鍛煉、中醫(yī)護理、灌腸、心理護理等指導方法緩解腦卒中患者便秘痛苦，提高患者生活質量。