李 雪，林 靜，卜林紅，周 婷

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266000）

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)是兒童最常見的顱外實(shí)體性惡性腫瘤，其年發(fā)病率為3/100萬(wàn)～10/100萬(wàn)[1]，多發(fā)生于1～5歲兒童，其惡性程度高，治療效果差，且癥狀無(wú)特異性，易造成誤診，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移[1-2]。小兒肺炎是兒科常見疾病，具有病情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，其發(fā)病率和患病率居小兒科首位[3]。2017年10月我科收治1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后伴肺部感染的患兒，給予精心的治療與護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，患兒轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患兒，女，2歲，因咳嗽入院查體發(fā)現(xiàn)縱膈占位，遂來(lái)我院就診，門診以“縱膈占位”收入院?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)輔助檢查及檢驗(yàn)：胸部CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示左側(cè)胸腔上部占位，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 27.92ng/mL，考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤。于全麻下行左側(cè)胸腔占位切除術(shù)予左側(cè)排液胸腔閉式引流，手術(shù)順利，于麻醉恢復(fù)室拔除氣管后，呼吸急促，哭鬧時(shí)血氧濃度降至80%，行再次氣管插管。行胸部X線，見右側(cè)氣胸，予以行右側(cè)胸腔穿刺，抽出氣體大約100ml轉(zhuǎn)入ICU。經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，患兒好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征

患兒年齡較小，病情危重，給予心電血壓氧飽和度檢測(cè)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生[4]。術(shù)后第一天上午患兒首次出現(xiàn)血氧飽和度下降，下降至70%，立即通知醫(yī)師，胸部X片示右側(cè)氣胸，抽出30ml氣體后氧和仍然較低，給予再次拍片，示“左側(cè)氣胸”，抽出200ml氣體后可見胸腔閉式引流水柱波動(dòng)，血氧飽和度升至95%。術(shù)后第一天夜間患兒再次出現(xiàn)血氧飽和度下降，聽診雙肺廣泛干濕羅音及上胸壁的皮下氣腫，左側(cè)胸腔閉式引流水柱波動(dòng)可，右側(cè)胸腔放置胸腔引流管，引流出約15ml血漿樣液體后，患兒血氧飽和度好轉(zhuǎn)，上升至90%。

2.2 加強(qiáng)呼吸道管理.

2.2.1 患兒俯臥位通氣護(hù)理[5]

術(shù)后第二天患兒氧飽和度突然降至60%，立即通知醫(yī)師。給予拍背吸痰，痰液較多較粘稠，協(xié)助醫(yī)師行俯臥體位通氣4h，效果理想。具體做法實(shí)施：俯臥位通氣前15 min靜脈推注鹽酸咪達(dá)唑侖，而后以2—4“g／(kg·rain)持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜。呼吸機(jī)采用壓力控制模式(PC mode)，參數(shù)為氧濃度65%，頻率25次/分，PEEP 4cmH2O，PC 29cmH2O，實(shí)施俯臥位時(shí)，先將患兒移至床一側(cè)留出空間，理順管道，再施翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)后頭偏向一側(cè)，避免壓迫氣管插管和通氣管路，將備好的軟墊放置于患兒的額部或顳部、雙肩、骨盆、膝部，盡量避免胸部受壓，受壓部位均貼皮膚減壓貼保護(hù)，俯臥位后患兒血氧濃度增至97%。

2.2.2 纖維支氣管鏡的護(hù)理

術(shù)后第三天為明確患兒肺不張及氣管內(nèi)情況，配合小兒內(nèi)科醫(yī)師行床旁支氣管鏡檢查。術(shù)前10min遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖0.15mg/kg～0.20mg/kg 緩慢靜脈注射，使患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)?；純喝⊙雠P位，予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，，用床約束帶約束患兒四肢，，護(hù)士雙手固定患兒頭部，防止患兒頭部劇烈搖動(dòng)而影響操作。

2.2.3 呼吸機(jī)的護(hù)理

患者痰液黏稠，加強(qiáng)患兒氣道濕化。給予小兒專用加溫加濕呼吸機(jī)管路，予以每周更換。以滅菌注射用水為濕化液，每日更換．確保濕化罐加熱器正常工作，以保持氣道的濕化及減輕機(jī)械通氣對(duì)氣管黏膜的刺激。及時(shí)傾倒管道中的冷凝水，防止冷凝水倒流。遵醫(yī)囑給予普米克令舒+愛全樂(lè)+博利康尼進(jìn)行呼吸機(jī)霧化q8h，減輕炎性水腫。

建立床邊翻身拍背吸痰記錄，實(shí)施有效的吸痰程序：患兒每2h翻身、拍背1次，并隨時(shí)吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，每6h叩背、氣道內(nèi)吸痰1次，每次叩背時(shí)問(wèn)為10min（每側(cè)5min）。吸痰前后，行純氧1-2min。選擇合適的吸痰管，吸痰動(dòng)作輕柔迅速，嚴(yán)格無(wú)菌操作。應(yīng)先吸口鼻腔再氣管后再口鼻腔的順序，并每日以洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理q6h，預(yù)防口腔感染。患兒煩躁不安給予適當(dāng)約束四肢，我科兒童約束帶以無(wú)菌紗布一塊及寸帶一段做成約束帶，約束帶松緊適宜，以能伸進(jìn)1個(gè)手指為宜，每1小時(shí)放松約束帶1次，并檢查局部皮膚有無(wú)發(fā)紅破損及末梢循環(huán)情況。謹(jǐn)防患兒躁動(dòng)致氣管導(dǎo)管受壓、扭曲、滑脫或堵塞。

2.2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理

1.保持管道的密閉和無(wú)菌，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密

2.每日早上6點(diǎn)更換引流瓶?jī)?nèi)生理鹽水500ml，先用無(wú)菌止血鉗雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染，并用膠帶做刻度及日期標(biāo)記。

3.保持引流通暢保持水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞.

4.妥善固定引流管，使用3M膠帶進(jìn)行二次固定。

5.觀察患兒每日引流液為10-30ml，為血性液體，后顏色逐漸變淡，量逐漸減少。水柱波動(dòng)范圍4-5cm，并準(zhǔn)確記錄在特護(hù)單。

綜上所述，積極進(jìn)行個(gè)體化的整體護(hù)理有助于患兒盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及減少幼兒的死亡率，希望以此例為基礎(chǔ)為以后神經(jīng)母細(xì)胞瘤合并肺炎患兒的護(hù)理提供一定的借鑒。