谷利鳳 劉美華

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是患者在進(jìn)行呼吸機(jī)治療過程中，受到病原微生物的污染而誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染。呼吸衰竭并且肺部無感染的患者在接受機(jī)械通氣治療后的48h，或者肺部存在不同程度感染者應(yīng)用呼吸機(jī)48h后病情發(fā)展變化，保護(hù)拔管之后48h內(nèi)肺部發(fā)生感染[1]。在臨床中，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)率越大，根據(jù)相關(guān)研究得知：呼吸機(jī)誘發(fā)院內(nèi)感染的導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率約為37%左右，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生一定威脅，特別是小兒患者，機(jī)體各項(xiàng)器官未成熟，機(jī)體抵抗力也相對(duì)薄弱。因此，本文針對(duì)PICU氣管插管患者實(shí)施效的防護(hù)措施，達(dá)到降低醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016-6至2017-8月共94例患者，均為兒科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，根據(jù)不同護(hù)理方式將患者分為參照組和研究組，各組47例。參照組：男27例，女20例，新生兒16例，嬰幼兒31例，疾病：先天性心臟病8例，腦炎9例，哮喘10例，膽紅素腦病3例，呼吸衰竭7例，新生兒窒息10例。研究組：男28例，女19例，新生兒17例，嬰幼兒30例，疾?。合忍煨孕呐K病9例，腦炎11例，哮喘12例，膽紅素腦病4例，呼吸衰竭5例，新生兒窒息6例。參照組與對(duì)照組在資料方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷：①通過胸部X線影像檢查發(fā)現(xiàn)有較新的或者有進(jìn)展性的侵潤陰影；②滿足以下至少兩項(xiàng)情況：（1）體溫＞38°C或者＜36°C，（2）呼吸道有膿性分泌物，（3）外周血白細(xì)胞明顯升高或者下降，（4）氣管支氣管內(nèi)的膿性分泌物分離出病原體；

1.3 方法 （1）參照組：對(duì)患者實(shí)施常規(guī)治療與護(hù)理。（2）研究組：對(duì)患者開展針對(duì)性的防治與護(hù)理。先分析氣管插管相關(guān)肺炎的誘發(fā)因素再制定相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。1）引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎主要因素：①在實(shí)施治療過程中會(huì)應(yīng)用到激素，而激素會(huì)引發(fā)機(jī)體免疫能力受損，抵抗能力下降，兒科重癥監(jiān)護(hù)室多名患者在同一個(gè)環(huán)境中，引發(fā)院內(nèi)感染的機(jī)率高于其他病房，特別是呼吸道開放患者。②大多數(shù)患者在睡眠過程中，咽喉部出現(xiàn)的分泌物會(huì)進(jìn)入呼吸道，特別是躁動(dòng)較大應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑之后的患者，因?yàn)樗幬镆种茩C(jī)體活動(dòng)，從而使分泌物無法自行排出，讓大量G-菌的胃液返流到咽喉部，引發(fā)誤吸之后順著氣管插管出向下移動(dòng)誘發(fā)感染。氣道與管壁之間移行，機(jī)體表層皮膚的細(xì)菌會(huì)因?yàn)榭股睾妥≡簳r(shí)間發(fā)生病變，誘發(fā)感染。③對(duì)患者實(shí)施吸痰過程中，會(huì)對(duì)其氣管粘膜產(chǎn)生損傷，從而增加呼吸道感染機(jī)率；患者的體液不足或者氣道濕化不足會(huì)導(dǎo)致粘膜比較干燥，導(dǎo)致痰液不能及時(shí)吸出或者咳出；氣溶膠吸入，霧化器儲(chǔ)水罐會(huì)發(fā)生感染，管道沒有進(jìn)行徹底消毒，引發(fā)氣溶液帶有細(xì)菌，產(chǎn)生感染。④患者鼻咽部的菌群較少，沒有合理的應(yīng)用抗生素，會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株大量繁殖，從而吸入到呼吸道。⑤除了以上因素，患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、新陳代謝紊亂等因素均會(huì)誘發(fā)呼吸肌的抵抗能力下降，也是導(dǎo)致患者脫機(jī)困難的主要因素之一[2]。隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，誘發(fā)肺部感染的機(jī)率越高。2）針對(duì)性護(hù)理措施：應(yīng)用循環(huán)風(fēng)實(shí)施空氣消毒器消毒，2次/1h/天，定時(shí)通風(fēng)，護(hù)理人員通知病房濕度和溫度，應(yīng)用消毒液對(duì)病房和病床實(shí)施消毒，對(duì)監(jiān)護(hù)儀也進(jìn)行消毒。3）及時(shí)處理醫(yī)療廢物：對(duì)醫(yī)療廢物及時(shí)處理，對(duì)存在MRSA感染以及綠膿桿菌感染的患者進(jìn)行隔離，對(duì)受到污染的醫(yī)療物品應(yīng)用專用塑料帶進(jìn)行包裹并進(jìn)行標(biāo)識(shí)，將敷料放置在指定地點(diǎn)進(jìn)行消毒，當(dāng)患者轉(zhuǎn)出或者死亡后實(shí)施最終消毒。4）在兒科重癥監(jiān)護(hù)室，非工作人員不可進(jìn)入，實(shí)行無陪護(hù)理，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)流程進(jìn)行操作，如有特殊情況需家屬探望，一定要穿戴好隔離衣、帽子、口罩以及鞋子等，同時(shí)定期對(duì)監(jiān)護(hù)室的空氣培養(yǎng)菌落數(shù)。5）為避免誤吸的情況發(fā)生，實(shí)施口腔護(hù)理，促進(jìn)粘膜預(yù)防能力，應(yīng)用生理鹽水對(duì)口腔進(jìn)行清潔，對(duì)存在感染患者選擇合適的溶液。實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)一定要保證氣囊充氣良好，同時(shí)關(guān)注門齒刻度，預(yù)防管道出現(xiàn)移位的情況。因?yàn)殚L時(shí)間的氣管插管會(huì)導(dǎo)致食道括約肌能力下降，應(yīng)用持續(xù)性滴入法鼻飼可減少胃內(nèi)壓力和食管返流的情況發(fā)生，同時(shí)護(hù)理人員密切監(jiān)視患者是否出現(xiàn)嘔吐、胃管殘留以及氣管內(nèi)有痰液的情況。在鼻飼之前，做好吸痰工作，檢查胃部內(nèi)殘留量，鼻飼30min后，盡可能減低吸痰，不移動(dòng)患者。呼吸機(jī)濕化是讓呼吸道濕潤最理想的方法，而且濕化過程中，吸入過于體溫的水蒸氣，從而凈化氣道，降低感染機(jī)率。合理應(yīng)用抗生素，對(duì)氣管插管相關(guān)肺炎患者分泌物為陽性實(shí)施抗生素治療，對(duì)為陰性停用改為觀察，對(duì)其實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療。盡可能的縮短上機(jī)時(shí)間，由于PICU小兒年齡偏小，各項(xiàng)器官不完全，會(huì)增加脫機(jī)難度，而且機(jī)械通氣時(shí)間越長，相關(guān)肺炎的發(fā)生率越高。針對(duì)清醒的患者，在撤機(jī)之前實(shí)施誘導(dǎo)方法，進(jìn)行間斷性停機(jī)，停機(jī)之后密切觀察生命體征，通過氧飽和度指標(biāo)調(diào)整氧流量[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、在PICU停留時(shí)間，同時(shí)觀察兩組患者的WBC、PCT、NE%指標(biāo)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（ˉχ±s）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與PICU停留時(shí)間 研究組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、PICU停留時(shí)間短于參照組，兩組有一定差距，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。詳見表1

表1 比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與PICU停留時(shí)間（ˉχ±s）

2.2 對(duì)比兩組患者的基本指標(biāo) 研究組患者的體溫、WBC、NE%與PCT指標(biāo)優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2

表2 對(duì)比兩組患者的基本指標(biāo)

3 討論

在臨床中，診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病例需符合以下幾點(diǎn)：人工氣道多于48小時(shí)、機(jī)械通氣多于48小時(shí)、臨床癥狀明顯、有較新的肺實(shí)質(zhì)感染、有病原性的證實(shí)。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者主要治療方法就是做好隔離消毒、降低插管次數(shù)、盡早拔管，選擇合理的呼吸機(jī)模式[4]。

由于小兒患者抵抗力薄弱，受到感染的機(jī)率較高，所以，PICU氣管插管患者發(fā)生相關(guān)性肺炎實(shí)施有效的防治和護(hù)理有著重要意義。定期對(duì)相關(guān)工作人員實(shí)施培訓(xùn)，熟練掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特征以及如何控制和預(yù)防等；提高勤洗手的意識(shí)，從而減少醫(yī)院感染的機(jī)率；對(duì)患者采用合理的通氣方法[5]；開展科學(xué)、合理的口腔護(hù)理，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)器械、設(shè)備定期消毒[5]。

綜上所述：誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎因素較多，而且此情況的發(fā)生率較高，不僅在增加護(hù)理難度，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，醫(yī)務(wù)人員一定要注重?zé)o菌操作，定期對(duì)管道實(shí)施消毒，監(jiān)測(cè)生命體征，開展合理的營養(yǎng)支持。

[1] 王智霞、崔運(yùn)紅.氣管插管病人應(yīng)用呼吸機(jī)并發(fā)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理[J].職業(yè)與健康，2006，22(15)：1230-1231.

[2] 李華茵，何禮賢，胡必杰，等．胃內(nèi)定植菌在機(jī)械通氣相關(guān)性肺病機(jī)制中的作用[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（2）：112-116.

[3] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007.227.

[4] 吳方苑，黃少華，張小玲.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理2005，4(4)：29．

[5] Tejerina E,Frutos-Vivar F,Restrepo MI,et al.Incidence,risk factors,and outcome of ventilator-associated pneumonia[J].J Crit Care,2006,21(1)：56-65.