， ，，， ，

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

近年來，隨著圍產(chǎn)和新生兒醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)的發(fā)生率以及早產(chǎn)兒的存活率逐年上升，2010年全球早產(chǎn)發(fā)生率已達(dá)到11.1%[1]。與正常足月兒相比，早產(chǎn)兒生后早期容易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)受限等諸多問題，且疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。因此，評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)情況，促使其追趕生長(zhǎng)，提高其健康狀況，已成為早產(chǎn)兒保健工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。但對(duì)于我國(guó)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)和追趕生長(zhǎng)縱向監(jiān)測(cè)的較大樣本研究較少。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)差離差法(即Z評(píng)分法)對(duì)矯正12月齡內(nèi)早產(chǎn)兒的體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分的分布和變化進(jìn)行分析，探討其體格生長(zhǎng)和追趕生長(zhǎng)情況，為早產(chǎn)兒保健指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

在我國(guó)東西南北中6個(gè)省市的9所三級(jí)或二級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)兒科，募集2012年5月至2014年4月出生，胎齡為28～36+6周的早產(chǎn)兒。選擇具有完整隨訪資料的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，排除患有先天性畸形、先天性遺傳代謝病及新生兒期行各種外科手術(shù)治療者，且父母身體健康，母親有系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查。所有早產(chǎn)兒經(jīng)其父母知情同意后進(jìn)入本研究。

1.2研究方法

1.2.1研究流程

收集加入本研究早產(chǎn)兒的基本信息，對(duì)其父母進(jìn)行養(yǎng)育指導(dǎo)，所有早產(chǎn)兒接受早期綜合干預(yù)。早產(chǎn)兒于矯正胎齡40周及矯正1、3、6、9、12月齡到負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健科進(jìn)行隨訪，每次隨訪由經(jīng)培訓(xùn)合格的兒童保健科醫(yī)生測(cè)量其身長(zhǎng)、體重和頭圍，體重精確至0.01kg，身長(zhǎng)和頭圍精確至0.1cm，并詢問喂養(yǎng)、患病等情況。

1.2.2研究指標(biāo)

①早產(chǎn)兒基本情況：性別、出生胎齡、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍及母親孕期健康情況等；②體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)2006年WHO兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用標(biāo)準(zhǔn)差離差法，計(jì)算早產(chǎn)兒年齡別體重(體重Z評(píng)分)、年齡別身長(zhǎng)(身長(zhǎng)Z評(píng)分)、年齡別頭圍Z評(píng)分(頭圍Z評(píng)分)和身長(zhǎng)別體重；計(jì)算公式為：Z評(píng)分=(測(cè)量數(shù)值-參考值中位數(shù))/參考值標(biāo)準(zhǔn)差；③營(yíng)養(yǎng)代謝失橫指標(biāo)：年齡別體重Z評(píng)分<-2為低體重，年齡別身長(zhǎng)Z評(píng)分<-2為生長(zhǎng)遲緩，身長(zhǎng)別體重Z評(píng)分<-2為消瘦，身長(zhǎng)別體重Z評(píng)分>2為超重[2]；④分組指標(biāo)：出生體重<同胎齡平均體重的第10百分位(P10)為小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)；P10～P90為適于胎齡兒(appropriate for gestational age，AGA)；>P90為大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epi Data 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)。采用SAS 9.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用WHO Anthro(Version 3.2.2, January 2011)宏程序計(jì)算各月齡體格生長(zhǎng)指標(biāo)Z評(píng)分。定性資料以例數(shù)(百分比)表示；正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間分布差異的比較使用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1早產(chǎn)兒各月齡Z評(píng)分分布情況

本研究共獲得374例早產(chǎn)兒的完整隨訪資料，其中出生胎齡中位數(shù)為35(34～36)周，出生體重、身長(zhǎng)和頭圍分別為2.33±0.53kg、46.1±3.6cm和31.4±2.5cm。所有早產(chǎn)兒各矯正月齡體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分均數(shù)大于0；在矯正1、3、6、9、12月齡時(shí)，體重Z評(píng)分均數(shù)大于身長(zhǎng)Z評(píng)分均數(shù)，見表1。矯正胎齡40周時(shí)，體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分<-2的比例分別為2.1%、1.9%和0.5%；至矯正12月齡時(shí)，身長(zhǎng)Z評(píng)分<-2的比例為0.3%，體重和頭圍Z評(píng)分均>-2，見表2。

表1早產(chǎn)兒各月齡體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分(χ±S)

Table 1 Z scores of weight, length and head circumference of premature infants at different age (χ±S)

矯正年齡體重Z值身長(zhǎng)Z值頭圍Z值胎齡40周0．38±1．160．46±1．230．56±1．021月齡0．53±1．070．25±1．190．22±1．003月齡0．58±1．010．50±1．080．16±0．976月齡0．62±0．950．51±1．060．22±0．939月齡0．57±0．920．43±1．080．27±0．9112月齡0．58±0．850．38±0．940．36±0．78

表2 早產(chǎn)兒各月齡體重、身長(zhǎng)和頭圍Z值分布情況[n=374，n(%)]

2.2小于胎齡和適于胎齡早產(chǎn)兒Z評(píng)分變化情況

本研究中，AGA、SGA和LGA早產(chǎn)兒分別為302、60和12例。由于LGA早產(chǎn)兒數(shù)量較少，故后續(xù)組間比較只在AGA和SGA早產(chǎn)兒中進(jìn)行。SGA早產(chǎn)兒各矯正月齡體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分均值小于相應(yīng)月齡AGA早產(chǎn)兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。SGA早產(chǎn)兒體重Z評(píng)分均數(shù)隨月齡的增加而增大，而AGA早產(chǎn)兒體重Z評(píng)分均數(shù)隨月齡的增加變化較為平穩(wěn)，見圖1a；就身長(zhǎng)(圖1b)和體重(圖1c)而言，SGA和AGA早產(chǎn)兒的變化趨勢(shì)較為相似。至矯正12月齡，SGA和AGA早產(chǎn)兒體重和頭圍Z評(píng)分均值>0，而SGA早產(chǎn)兒身長(zhǎng)Z評(píng)分均值<0，兩組早產(chǎn)兒各月齡體重Z評(píng)分均值均高于同組、同月齡早產(chǎn)兒身長(zhǎng)Z評(píng)分均值，見表3。

2.3早產(chǎn)兒各月齡營(yíng)養(yǎng)失橫情況

隨著月齡的增加，早產(chǎn)兒低體重和消瘦發(fā)生率逐漸降低，矯正胎齡40周時(shí)，低體重和消瘦發(fā)生率最高，分別為2.1%和4.3%；至矯正12月齡時(shí)最低，分別為0和0.3%；矯正1月齡時(shí)，生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率最高(3.2%)，至矯正12月齡時(shí)下降至最低(0.3%)；超重發(fā)生率在矯正胎齡40周時(shí)最低(2.4%)，至矯正9月齡時(shí)最高(8.6%)，見表4。

矯正年齡 體重Z值 SGAAGAtP 身長(zhǎng)Z值 SGAAGAtP 頭圍Z值 SGAAGAtP胎齡40周-0．75±1．030．55±1．048．849<0．001-0．71±1．040．63±1．108．640<0．001-0．17±0．950．67±0．966．205<0．0011月齡-0．43±1．060．66±0．958．019<0．001-0．77±1．010．39±1．087．683<0．001-0．49±1．050．33±0．915．590<0．0013月齡-0．11±0．970．68±0．965．823<0．001-0．24±0．950．61±1．035．880<0．001-0．41±0．950．26±0．925．130<0．0016月齡0．09±1．020．70±0．904．662<0．001-0．14±0．920．60±1．035．194<0．001-0．24±0．990．31±0．874．386<0．0019月齡0．18±0．970．63±0．893．549<0．001-0．14±0．960．51±1．064．369<0．001-0．11±1．030．35±0．853．2030．00212月齡0．22±0．880．63±0．833．452 0．001-0．05±0．810．44±0．933．609<0．0010．00±0．910．43±0．733．3710．001

表4早產(chǎn)兒各月齡營(yíng)養(yǎng)失調(diào)情況[n=374，n(%)]

Table 4 Malnutrition status of premature infants at different age[n=374，n(%)]

矯正年齡低體重率生長(zhǎng)遲緩率消瘦率超重率胎齡40周8(2．1)7(1．9)16(4．3)9(2．4)1月齡6(1．6)12(3．2)5(1．3)27(7．2)3月齡1(0．3)6(1．6)5(1．3)17(4．6)6月齡1(0．3)3(0．8)1(0．3)23(6．2)9月齡05(1．3)1(0．3)32(8．6)12月齡01(0．3)1(0．3)19(5．1)

3討論

3.1早產(chǎn)兒各月齡體格生長(zhǎng)情況分析

早產(chǎn)兒作為不同于健康足月兒的特殊群體，對(duì)其體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)需要結(jié)合出生體重、胎齡等，并選擇合適的參考標(biāo)準(zhǔn)。由于目前尚無針對(duì)早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，故本研究選擇國(guó)際認(rèn)可且廣泛應(yīng)用的2006年WHO兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)差離差法進(jìn)行早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)。該方法是在均值離差法(或標(biāo)準(zhǔn)差法)的基礎(chǔ)上計(jì)算偏離標(biāo)準(zhǔn)差的程度來反映其生長(zhǎng)情況，即將各個(gè)測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)化，使結(jié)果更為精確，既可分析個(gè)體觀察指標(biāo)，又適用于不同群體(包括早產(chǎn)兒等特殊群體)生長(zhǎng)狀況的評(píng)價(jià)與比較[2]。Z評(píng)分小于、等于或大于0分別表示測(cè)量值低于、等于或高于同年齡、同性別參考人群的中位數(shù)；通常認(rèn)為早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)指標(biāo)大于同年齡、同性別兒童標(biāo)準(zhǔn)的-2SD，即Z評(píng)分>-2可表示出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)。

本研究對(duì)374例矯正12月齡內(nèi)早產(chǎn)兒的隨訪發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒各矯正月齡體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分均數(shù)均大于0，隨著月齡的增加，體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分<-2的人數(shù)呈逐漸下降趨勢(shì)，至矯正12月齡，絕大多數(shù)早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分均>-2，說明隨著月齡的增加，越來越多的早產(chǎn)兒出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)。與本研究結(jié)果相一致，匡曉妮等[4]對(duì)長(zhǎng)沙市85例早產(chǎn)兒的隨訪研究也指出，早產(chǎn)兒1歲內(nèi)體格指標(biāo)呈追趕生長(zhǎng)，滿周歲時(shí)體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分<-2的比例明顯降低。

3.2適于胎齡和小于胎齡早產(chǎn)兒各月齡體格生長(zhǎng)情況比較分析

本研究結(jié)果顯示，雖然SGA和AGA早產(chǎn)兒在矯正12月齡內(nèi)均呈追趕生長(zhǎng)，且隨著月齡的增加，SGA早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分均值呈上升趨勢(shì)，但SGA早產(chǎn)兒各矯正月齡體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分均值均顯著低于AGA早產(chǎn)兒。該現(xiàn)象與既往研究結(jié)果一致：金嵐等[5]的研究指出，SGA和AGA早產(chǎn)兒在出生后第1年會(huì)出現(xiàn)明顯的追趕生長(zhǎng)，但SGA早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)和頭圍Z評(píng)分低于同月齡AGA早產(chǎn)兒；呂峻峰等[6]的研究報(bào)道，SGA早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)整體水平落后于AGA早產(chǎn)兒，但能保持在正常范圍內(nèi)，且隨著時(shí)間推移能夠達(dá)到AGA早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)水平。

本研究發(fā)現(xiàn)至矯正12月齡，SGA早產(chǎn)兒體重和頭圍Z評(píng)分均值大于0，而身長(zhǎng)Z評(píng)分均值仍小于0，說明SGA早產(chǎn)兒體重和頭圍先于身長(zhǎng)超過參照人群一般水平；兩組早產(chǎn)兒各月齡體重Z評(píng)分均值均高于同組、同年齡身長(zhǎng)Z評(píng)分均值，提示兩組早產(chǎn)兒體重生長(zhǎng)水平優(yōu)于身長(zhǎng)?；诤戏适?36例早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)特征研究的報(bào)道也提出體重、身長(zhǎng)和頭圍生長(zhǎng)速度不一致，體重的追趕速度優(yōu)于身長(zhǎng)[5]，進(jìn)一步支持了本研究的結(jié)果，這可能由于體重是反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，而身長(zhǎng)則與長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，故早產(chǎn)兒身長(zhǎng)追趕生長(zhǎng)所需時(shí)間更長(zhǎng)[3]。

3.3通過早期綜合干預(yù)促進(jìn)追趕生長(zhǎng)

本研究中所有研究對(duì)象均進(jìn)行了早期綜合干預(yù)，即在早產(chǎn)兒入組時(shí)，由兒童保健科醫(yī)師向其家長(zhǎng)介紹并發(fā)放《早產(chǎn)兒保健手冊(cè)》，內(nèi)容涉及早產(chǎn)兒護(hù)理、喂養(yǎng)、常見疾病預(yù)防等知識(shí)，并要求早產(chǎn)兒定期到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略。多項(xiàng)研究表明進(jìn)行早期綜合干預(yù)的早產(chǎn)兒體格發(fā)育水平和認(rèn)知能力優(yōu)于未干預(yù)者，提示早期綜合干預(yù)能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)[7]。近年來有學(xué)者指出，盡管一直以來將追趕生長(zhǎng)看作一種有利于生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理現(xiàn)象，但現(xiàn)在認(rèn)為體重增長(zhǎng)過快為不適當(dāng)?shù)淖汾s生長(zhǎng)，可導(dǎo)致早產(chǎn)兒身體脂肪過度增加，與某些成年期疾病(如成年期肥胖、胰島素抵抗和心血管疾病等)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[3]。因此，兒童保健工作人員應(yīng)通過科學(xué)的干預(yù)手段，使早產(chǎn)兒適度地追趕生長(zhǎng)，而不是一味地追求快速生長(zhǎng)，最好通過生長(zhǎng)速度和趨勢(shì)評(píng)價(jià)追趕生長(zhǎng)，但目前尚無足夠的循證依據(jù)確定理想的追趕生長(zhǎng)速度[8]。

綜上所述，本研究早產(chǎn)兒在矯正12月齡內(nèi)呈追趕生長(zhǎng)，體重生長(zhǎng)水平優(yōu)于身長(zhǎng)，AGA早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)明顯優(yōu)于SGA早產(chǎn)兒。早期綜合干預(yù)能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過健康教育等有效手段使早產(chǎn)兒家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到早期綜合干預(yù)的重要性。

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